试析医疗保险资金管理对策

张 玲/淮南市东方医院集团袁庄医院

试析医疗保险资金管理对策

张 玲/淮南市东方医院集团袁庄医院

随着我国现代医疗保险制度全面推行以来，人民群众的医疗需求也基本得到了满足。但对医疗费用支出逐年膨胀问题以及医疗资金的管理问题还未得到根本解决。如何提高医疗保险基金的使用效率，已成为我国现代医疗保险制度发展过程中的重要课题。

医疗保险；资金管理；对策

一、加快医疗保险立法，出台可操作性强的配套政策

医疗保险基金管理是一项长期与艰巨的工作，不仅需要医、患、保三方共同努力，同时需要我们不断完善医疗保险的各项政策，形成医疗费用自我制约的机制。我国医疗保险应出台对具体处理问题的可操作性强的配套政策法规。最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。明确医疗保险管理部门、单位、个人在医疗保险体系中的权利、义务，明确医疗保险的原则、覆盖范围、待遇项目和享受条件。规范医疗保险立体参保和管理行为，以及同步实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外部环境，医疗保险资金的合理管理体制需要一系列严格的管理办法来引导，同时需要可操作性强的政策法规来指导其实际的管理医疗保险合理检查、合理用药、合理收费。

二、整合社会医保资源，合理的使用医疗保险基金

医疗保险基金运作受大数定律支配，即保险基金规模越大，基金运作越稳健。因此，整合社会各类医疗保险资源，成立统一的全民医保基金是我国建立全民医保体系的必由之路。建议在有条件的省份进行试点，将城镇医疗保险基金，商业医疗保险以及农村合作医疗保险基金进行整合，建立统一的全民医保基金，做大医保基金规模。我们要合理使用整合的医保基金，可以从两方面进行调查，一方面是在医保资金结算的时间进行调查，以往的医保结算时间不合理。另一方面就是从医院管理方面入手，加强医院医保资金使用的管理，以控制医疗保险基金不合理的支出。最后可以在医保资金的支付方式上进行调整。

三、加强对医院和参保人员的管理，合理控制医疗保险费用增长

1.严格定点医疗机构准入，加强对定点医院的医疗费用监管。

严格定点医疗机构准入是把好医疗保险基金使用第一关，医疗保险部门依据国务院相关的文件精神，根据各地情况制定实施细则，本着方便参保人员就医原则，结合区域卫生规划，兼顾大、中、小及社区卫生机构，确定医保定点医疗机构。与定点医疗机构签订合同时，明确双方职责、权利和义务，并不定期的加强对定点医院的医疗费用监督，统一医保诊疗项目收费的电脑化管理，规范医疗服务的收费，建立长效监控机制。对乙类药品、大型医疗设备检查与治疗应设定一定的自付比例，然后才能进入统筹支付范围，以适应不同层次参保病人的需求，运用经济杠杆引导病人的就医形式。住院统筹支付的起付标准要随着社会经济的发展，全省平均工资水平的提高而适当提高，以杜绝部分达不到住院条件的病人被收入院。

2.加大医学知识宣传，引导参保患者理性消费。

大力普及医学知识，合理引导就医行为，扩大基层医疗机构的利用。通过各种方式宣传医保政策，加深参保人员对医疗保障制度的认识和理解，使参保人员明白基本医疗保险是指“基本医疗”，而不是特需医疗。树立因病施治，合理医疗的保障意识，增强费用意识。联合利用多种手段，加大违规就医行为的处理。通过建立数据挖掘等智能工具，按照客户特征来识别持卡用卡异常现象，对重点对象实行追踪调查，凡属恶意骗取医保基金的违规行为，除追回违规支付的医保基金外，视情节轻重，给予处罚，重者暂停医疗保险待遇。还可通过匿名信件、网上举报、电话举报等渠道建立威慑，警示参保人员规范就医。大力加强医学知识宣传，引导参保患者理性消费，同时定点医疗机构医疗保险组织要定期公开医疗信息，如公布各类检查、治疗项目收费标准，各种药品价格以及各种疾病治疗过程、常识等，引导参保患者理性消费。

3.建立医患双方的自我约束机制，控制医疗费用的不合理增长。

医保患者医疗费用的增加是直接导致医疗保险资金支出增加的直接因素，所以为了保证医疗保险基金的安全稳健的运行，重点是控制医疗费用的不合理增长，而控制医疗费用增加的关键措施是建立医患双方的自我约束机制。基本医疗保险提供的是基本医疗服务，保基本广覆盖，体现公平性和可及性，对患者超越基本医疗服务的需求，可通过商业医疗保险途径解决。而如何有效的利用医保资金需要医方和患方根据病情实际情况去运用，至于那些违反医保资金使用规定的相关医院和患者应该视情节给予不同的处理。从而保证医保工作的顺利开展。

4.配备高素质的医疗保险经办队伍。

医疗保险资金的使用需要一批人员去管理，每个医保管理人员都是医保基金的卫士。除了保证医保管理经办人员要有高度的事业心和责任感外，还要培养复合型的医疗保险管理人才，按照医疗专业人才、医保管理人才、计算机应用人才等医保工作的需求，按一定的比例标准建设配备一支高素质的医疗保险经办队伍，可有计划地轮流培训，加强医保管理队伍建设，这样才能在医疗保险资金的管理方面由被动管理转为主动管理，方能遏制住医保基金流失保证了各项医疗保险工作有序高效的开展。

5.加强医疗保险资金使用的监督，引入对医疗保险基金支出监督的市场机制。

我国由医疗保险基金管理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医保基金支付进行联合监督。然而，由于政府难以掌握医方与患方医疗关系的完全信息，再加上政府行为的种种“软约束”弊端，我国医保基金流失问题比较严重。针对这一问题，新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费，按病种付费，总额预付等”，并实行“医药收支分开管理”和“国家定点生产，集中采购和统一配送基本药物”的应对方案。然而，这些改革举措的贯彻实施还需要有效的制度保障。为此，建议政府在向全体公民收取强制性全民基本医疗保险费的同时，退出对医保基金的直接管理，而采取竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异医保服务。在这一机制下，商业保险公司为了能从运营医保基金业务中盈利，必然加强对医患关系的专业化监督（或借助医保第三方支付中介机构的力量），这样就能很好地克服政府监管的种种低效和“软约束”弊端。有利于最大限度地杜绝医保基金流失。

对医疗保险资金管理需要建立健全医疗保险监督体系，运用有效的监督手段，尽量减少各种违规行为，确保医疗保险的正常运转。由于医疗保险基金的安全屡遭质疑，所以，健全管理制度，进行有效监督，削弱管理人员的自由裁量权，真正做到收支两条线，基金独立建账，并轨运行，定期审计，保证医疗保险基金的安全、正常运行。对参保人员结构动态变化的监督，对医疗保险基金的收支结余情况的监督，费用支出项目的监督，对医疗保险相关政策的贯彻落实情况的监督，对基本医疗保障程度的监督，对疾病发生及相关费用情况的监督，对药品价格的监督，对各种违规行为的监督，对无照行医的监察等，医疗保险的监督体系有待加强。