子宫瘢痕处妊娠两种治疗方案的疗效对比

李正伟，许益娟，何 培，黄 豆，柴蓓蓓，史纪芳，洪彬芳，张若鹏*

（1．大理大学临床医学院，云南大理 671000；2．大理大学第一附属医院，云南大理 671000）

子宫瘢痕处妊娠两种治疗方案的疗效对比

李正伟1，许益娟1，何 培1，黄 豆1，柴蓓蓓1，史纪芳2，洪彬芳2，张若鹏2*

（1．大理大学临床医学院，云南大理 671000；2．大理大学第一附属医院，云南大理 671000）

目的：分析子宫动脉栓塞术+清宫术与米非司酮+甲氨蝶呤（MTX）+中药调理两种治疗方案对子宫瘢痕处妊娠的疗效差异。方法：收集大理大学第一附属医院及云南省第三人民医院近3年的子宫瘢痕处妊娠病例，对比两种治疗方案的治疗情况，分析哪种治疗方案更安全有效。结果：采用子宫动脉栓塞术+清宫术治疗方案的病例治疗后恢复情况比采用米非司酮+MTX+中药调理治疗方案的病例好，采用子宫动脉栓塞术+清宫术治疗方案的病例阴道出血情况比采用米非司酮+MTX+中药调理治疗方案的病例少，且差异均有统计学意义。结论：子宫动脉栓塞术+清宫术治疗方案比米非司酮+MTX+中药调理治疗方案更安全有效，子宫动脉栓塞术能有效降低子宫瘢痕处妊娠发生阴道大量出血的风险。

剖宫产；子宫瘢痕处妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；治疗

子宫瘢痕处妊娠，临床上又称剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一〔1〕。近年来，随着我国剖宫产率的增加，尤其是二胎政策的开放，许多夫妇都期望再生育一个孩子，而许多产妇第一次生育的时候，分娩方式为剖宫产，导致子宫瘢痕处妊娠发生的概率较过去显著增加。但实际上子宫瘢痕处妊娠较CSP范围更广，其还包括子宫肌瘤剔除术或部分宫腔内操作后形成的瘢痕处妊娠情况，但临床上以CSP更常见，此次主要阐述CSP，并对近3年大理大学第一附属医院及云南省第三人民医院的CSP病例进行了回顾性分析，旨在分析子宫动脉栓塞术+清宫术与米非司酮+甲氨蝶呤（MTX）+中药调理两种治疗方案对子宫瘢痕处妊娠的疗效差异。

1 对象与方法

1．1对象以2012年12月至2015年12月在大理大学第一附属医院妇产科及云南省第三人民医院妇科就诊治疗的CSP患者为研究对象，共52例。其中采用子宫动脉栓塞术+清宫术治疗方案的患者为治疗组（28例），采用米非司酮+MTX+中药调理治疗方案的患者为对照组（24例）。患者年龄介于18～43岁之间，孕周分布在4～16周之间。

1．2方法

1．2．1 子宫动脉栓塞术+清宫术治疗方案 入院后积极完善相关检查，尤其是妇科超声，待结果回报无禁忌症后在放射科介入室行双侧子宫动脉栓塞术，栓塞术后第3天行B超监测下清宫术，术后给予止血、抗感染及营养等对症支持治疗，严密观察阴道流血及腹痛情况，监测患者生命体征情况，清宫术后第3天复查血人体绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），第7天行超声检查，并每3 d检测一次血HCG，每7 d复查一次超声，若患者治疗期间出现剧烈并逐渐加重腹痛，给予急诊复查超声，若超声提示子宫下段有破损及盆腔积液声像，则需急诊备血并手术治疗，若超声提示无异常，则严密观察患者生命体征及阴道流血情况，继前治疗，随访半年。

1．2．2 米非司酮+MTX+中药调理治疗方案 入院后积极完善相关检查，待结果汇报无明显禁忌症后，给予qn口服米非司酮100 mg每晚连服3 d，第4天给予肌注MTX杀胚治疗，用量为每平方米体表面积50 mg，并配合活血化瘀的中药，严密观察阴道流血及腹痛情况，监测患者生命体征情况，用药后第3天复查血HCG，第7天行超声检查，并每3 d检测一次血HCG，每7 d复查一次超声，若患者治疗期间出现剧烈并逐渐加重腹痛，给予急诊复查超声，若HCG下降不理想或超声提示病灶未吸收改变，再次行药物保守治疗。随访半年。

1．2．3 判定标准 规定阴道出血量≥500 mL为大出血〔1〕；以随访半年为观察期限，超声提示宫腔内无异常声像为病灶完全吸收，若超声提示宫腔内仍有异常声像（多为不均质回声块声像），则为不完全吸收。

1．2．4 统计学方法 本研究采用SPSS 17．0软件进行χ2检验，规定P＜0．05差异有统计学意义。

2 结果

2．1子宫动脉栓塞术+清宫术治疗方案本次研究中采用子宫动脉栓塞术+清宫术治疗方案病例28例，其中3例出现大出血（其中1例为大理大学第一附属医院患者，2例为云南省第三人民医院患者），需急诊备血并手术治疗，25例病灶完全吸收（以随访半年为观察期限）。

2．2米非司酮+MTX+中药调理治疗方案本次研究中采用米非司酮+MTX+中药调理治疗方案病例24例，其中8例出现大出血（其中5例为大理大学第一附属医院患者，3例为云南省第三人民医院患者），急诊备血并行子宫切除术治疗，13例病灶完全吸收。

2．3两种治疗方案中是否发生大出血情况的比较两组数据经统计学分析计算，P为0．049（P＜0．05），差异有统计学意义。子宫动脉栓塞+清宫术治疗方案能够有效减少治疗中及治疗后阴道大出血的发生，见表1。

表1 两种治疗方案中是否发生大出血情况的比较

2．4两种治疗方案中病灶吸收情况的比较两组数据经统计学分析计算，P为0．005（P＜0．05），差异有统计学意义。子宫动脉栓塞+清宫术治疗方案对病灶的吸收更有效，见表2。

表2 两种治疗方案中病灶吸收情况的比较

3 讨论

随着现代生活质量的提高，越来越多的夫妇希望再次生育，与此同时，2015年我国二胎政策全面开放，导致CSP患者明显增多。CSP系一种特殊类型的异位妊娠，临床上较为罕见，但其对患者的远期危害较大，如果不能及早发现并处理，严重者可引起子宫破裂及无法控制的阴道大出血，甚至危及患者生命，故需广大医护人员引起重视，这也是本次研究的目的之一。目前关于CSP的病因研究，多数人认为与行剖宫产术或较大子宫肌瘤剔除时损伤子宫内膜，子宫内膜间质蜕膜缺失，局部形成瘢痕组织，此处受精卵着床后常发生底蜕膜缺损，妊娠滋养细胞直接侵入子宫肌层深部有关〔2〕。同时与清宫术等宫腔内操作损伤子宫内膜或肌层有关。

目前研究显示，CSP可发生于任何有剖宫产或宫腔内操作手术史的育龄期妇女，大量文献报道该病的发病年龄分布在20～45岁之间，就诊时孕周往往介于5～16周之间〔3〕。而本次研究中，因云南地区生育年龄较早，故患者年龄介于18～43岁之间，就诊孕周分布在4～16周之间。在临床工作中，由于超声能够对妊娠部位及妊娠孕周提供一定诊断依据，故超声对CSP的诊断以及治疗效果预测均具有临床意义，Michal Pomorski等〔4〕的研究显示，通过超声测量剖宫产术后非孕期子宫下段切口肌层的厚度、宽度及深度，对下次妊娠是否发生子宫破裂具有预测价值。且Yan Ouyang等〔5〕研究也表明阴道超声是一种有效且无创的辅助检查，在CSP的早期诊断中，超声检查有助于判定患者是否能够保留子宫以及继续宫内妊娠。因此，有剖宫产或宫腔内操作手术史的妇女在妊娠早期定期进行超声检查是很有必要的。而在我们的研究中，两组患者的年龄与孕周分布、监测与评估方法均无明显差异，故认为两组间观察因素以外的各影响因素之间均无明显差异。

目前CSP治疗方法尚不统一，主要有以下几种：子宫动脉栓塞术+清宫术、超声引导下清宫术、米非司酮+MTX+中药调理、MTX+清宫术、腹腔镜下或腹式子宫局部切开取胎术、超声引导下局部穿刺灭胎术、子宫次全切术及子宫全切术等〔6〕。而单纯的清宫术是很危险的，因为CSP患者的孕囊及妊娠滋养细胞侵入子宫肌层较深，刮匙往往不能直接接触孕囊，而孕囊种植部位为瘢痕组织，肌层菲薄且血运丰富；即便HCG值不是很高，单纯的清宫术治疗亦很容易导致清宫时或清宫后大出血，甚至导致子宫穿孔或子宫破裂〔7〕。Yan Huang等〔8〕的研究表明，在行CSP治疗前行子宫动脉栓塞术，可有效减少严重并发症的发生，甚至在极大程度上减少切除子宫的必要性，是治疗CSP的一种安全、有效的方法。子宫动脉栓塞术因为不影响生育功能，术中出血量少，且能有效减少子宫血供从而减少清宫术时及术后大出血的风险，同时，因子宫血供不足，可使孕囊生长受限，甚至死亡，在临床上越来越被广泛应用。米非司酮系一种类固醇类的抗孕激素药物，具有抗孕激素及抗糖皮质激素作用，与孕激素竞争受体，使孕囊失去孕激素支持，使其与子宫内膜种植关系松弛，甚至发生分离，从而起到药物杀胚作用，是目前较常用的一种流产药物，同时具有软化宫颈的作用，利于宫腔内妊娠物排出。MTX为一种抗叶酸类化疗药物，主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍肿瘤细胞的合成，从而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。在临床上，妇产科将MTX应用于异位妊娠的保守治疗中，常与米非司酮联用。在Kalampokas等〔9〕的研究显示米非司酮与MTX联合应用对CSP的治疗有显著临床意义。而Pirjani R等〔10〕的研究表明全身用药与局部用药相结合的疗效更为显著。临床上，因其使用方法较简单，可避免宫腔内操作，从而减少操作中及操作后感染的风险，减轻宫腔内操作给患者带来的痛苦，在CSP治疗中应用亦很广泛。

从本次研究得出数据可知，子宫动脉栓塞+清宫术治疗方案较米非司酮+MTX+中药调理治疗方案能够有效减少治疗中及治疗后阴道大出血的发生，且病灶的吸收情况更为理想。付文岚等〔11〕通过回顾性分析12例CSP患者的治疗情况，证实了无论在手术治疗中或者药物保守治疗中，子宫动脉栓塞术的治疗效果都是显著的。而王雪等〔2〕的研究也证实，子宫动脉栓塞+清宫术治疗方案更有效、更安全。

综上所述，严格控制剖宫产率，是减少CSP患者的根本措施，而及早发现CSP患者并合理治疗，是预防CSP严重并发症的有效措施。子宫动脉栓塞术+清宫术治疗方案比米非司酮+MTX+中药调理治疗方案更安全有效，子宫动脉栓塞术能有效降低子宫瘢痕处妊娠发生阴道大量出血的风险。

〔1〕谢幸，苟文丽．妇产科学〔M〕．8版．北京：人民卫生出版社，2013：58-211．

〔2〕王雪，贺国丽，王圣坦，等．剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠29例临床诊治分析〔J〕．中国妇幼保健，2013，28（6）：1044-1045．

〔3〕王慧，傅士龙，袁琳，等．86例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠临床诊疗分析〔J〕．南京医科大学学报（自然科学版），2015，35（10）：1447-1450．

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〔7〕石军荣，秦金金，王伟明，等．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠57例临床研究〔J〕．中华妇产科杂志，2014，49（1）：18-21．

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〔9〕KALAMPOKAS E，BOUTAS I，PANOULIS K，et al．Novel Medical Therapy of Cesarean Scar Pregnancy With a Viable Embryo Combining Multidose Methotrexate and Mifepristone：A Case Report〔J〕．Medicine（Baltimore），2015，94（41）：e1697．

〔10〕PIRJANI R，BAYANI L，SHIRAZI M，et al．Successful local and systemic medical treatment of cesarean scar pregnancy and a subsequent term pregnancy after treatment：a case series〔J〕．International Journal of Reproductive Biomedicine，2015，13（7）：445-450．

〔11〕付文岚，范静．子宫动脉栓塞治疗子宫切口瘢痕处妊娠的临床应用〔J〕．华南国防医学杂志，2012，26（4）：386-387．

（责任编辑 董 杰）

A Contrast of the Curative Effects of Two Kinds of Treatment for Cesarean Scar Pregnancy

Li Zhengwei1,Xu Yijuan1,He Pei1,Huang Dou1,Chai Beibei1,Shi Jifang2,Hong Binfang2,Zhang Ruopeng2*
（1．Clinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China;2．The First Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To analyze the curative effects of two approaches in the treatment of cesarean scar pregnancy∶the uterine artery embolization+curettage and methotrexate（MTX）with mifepristone+Chinese traditional medicine recuperates．Methods:The data of cesarean scar pregnancy cases in The First Affiliated Hospital of Dali University and The Third People’s Hospital of Yunnan Province during the period of three years were collected．Then the curative effects of two kinds of treatment were analyzed in order to find out which one was safer and more effective．Results:The effect of using uterine artery embolization+curettage cases was better than that of using mifepristone+methotrexate+Chinese traditional medicine;fewer cases of vaginal bleeding happened when using uterine artery embolization+curettage than when using mifepristone+methotrexate+Chinese medicine．There were statistically significant differences．Conclusion:The treatment of uterine artery embolization+curettage is safer and more effective than that of mifepristone+methotrexate+Chinese traditional medicine;the uterine artery embolization can effectively reduce the risk of vaginal bleeding which happens at the cesarean scar pregnancy．

cesarean delivery;cesarean scar pregnancy;mifepristone;methotrexate;treatment

R651．1

B

2096-2266（2017）10-0054-04

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．014

大理大学博士科研启动费项目（KYBS201612）；大理大学第一附属医院重点学（专）科建设项目（2017DZ02）

2016-06-17

2017-05-21

李正伟，医师，主要从事妇产科学生殖医学研究．*通信作者：张若鹏，副主任医师．