家庭医生助力基层首诊

■文／郑少斐

家庭医生助力基层首诊

■文／郑少斐

开展签约家庭医生服务，为社区家庭提供主动、连续、稳定、适宜的医疗卫生服务和契约化的健康综合管理，做社区居民健康的“守门人”，成为我国现阶段提升基层医疗卫生服务水平、保障城乡居民健康的重要举措。自国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》后，广州市政府办公厅也出台了《广州市加快推进分级诊疗制度建设实施方案》，提出到2017年底实现“家庭医生签约服务覆盖率30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上”，到2020年实现“家庭医生签约服务全覆盖，形成长期稳定的契约服务关系”的制度实施目标，并提出了具体措施和考核标准，同时对广州市发改委、市卫计委、市编办、市人社局等多个部门和各区政府的职责进行了具体划分，使各单位全面联动，共同推进符合广州实际的分级诊疗制度建设。

完善体系 打好基础

明确各级各类医疗机构功能定位。理顺职责定位：三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，以及承担人才培养、 医学科研和公共卫生、突发事件紧急医疗救援等任务，充分利用中医药（含民族医药， 下同） 技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的门诊诊疗服务。区级及二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及急危重症稳定期患者，提供区域内居民常见病、多发病诊疗，以及急危重症抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期癌症患者等提供治疗、康复、护理和临终关怀服务，并承担常见病、多发病诊疗、妇幼保健、健康管理等基本卫生服务的作用。

加快标准化建设，提高基层服务能力。市、区联动，加大财政资金投入，完善各区中医医院及基层医疗卫生机构标准化建设，加强中医药综合服务区建设，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用；落实基层业务用房建设，加快基层医疗卫生标准化项目建设。

降低大医院门诊比例，畅通双向转诊通道。鼓励大医院逐步取消普通门诊，实施“非急诊全面预约”，大力推进日间手术；完善基本药物制度，加强各级医疗机构用药衔接，确保基层医疗卫生机构药品配备，推广中医药综合服务模式；延长基层医疗机构服务时间；同时重点发挥三级综合医院在医学科学研究等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病诊疗和诊断明确、病情稳定的慢性病普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，促进双向转诊机制畅通运作，提高运行效率。

加快医联体建设，推进区域资源共享。鼓励大型医院与区级医院、基层医疗卫生机构结成紧密型医联体，向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构和家庭医生团队开放二级以上医院现有的医学检验、医学影像、病理诊断、血液净化机构、消毒供应中心等资源，推进同级医院医学检验、医学影像、病理诊断结果互认。

通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，落实三级公立医院医务人员职称晋升在基层工作一年以上的制度，提高基层医疗卫生机构服务水平；鼓励医师、护士多点执业，加强社区护士、老年护理人员队伍建设；推进紧密型镇村一体化建设，加强乡村医生培养。

加大全科医生队伍建设力度，明确全科医生培养目标。加快推进全科医生规范化培训，继续实施全科医生规范化培训骨干项目和学员项目，多渠道培养全科医生。建立完善全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。目标是达到每万名城市居民至少拥有 2 名以上全科医生，每个镇卫生院至少拥有 1 名以上全科医生。提高人员编制标准，规范全科医生岗位设置，明确全科医生岗位的执业条件、薪酬待遇、服务方式、职称晋升、职责任务等要素，在奖励性绩效工资中设立全科医生专项补贴项目。

医保引导 健全机制

推动专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或开办医生工作室，鼓励医师多点执业；加快完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，建立健全签约医生以基本医疗工作量、慢病管理成效、签约服务满意度等为主要依据的绩效考核制度；探索建立签约医生服务团队中全科医生、专科医生、公卫医生之间的协作分配制度。

逐步建立完善和应用分级诊疗信息系统，按职责建立和完善医院、科室、医师、门诊号池、医院床位池、检查池等基础数据库，实现区域内预约诊疗服务、双向转诊等分级诊疗信息管理功能。充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用，大力发展“互联网＋医疗”。积极推进网络医院和智能化护理医院发展。

以签约服务为基础，以提高基层医疗卫生机构首诊率为抓手，通过多种途径引导和支持患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务；二级以上医院要为基层转诊预留一定比例的门诊号源和住院床位；各级医疗机构设置或指定专门管理部门、人员负责转诊服务，建立转诊绿色通道。对向上转诊患者要简化相关手续，及时优先安排专家门诊、检查检验和住院等；对向下转诊患者，上级医院要明确接续治疗、康复治疗和护理方案并定期随诊指导。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

进一步开展医保支付制度改革。推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，全面开展基本医疗保险付费总额控制，实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型付费方式；同时探索试行医联体总额控制，试点开展针对特定人群的政策性长期护理保险等。

研究出台推进家庭医生式服务的实施意见，按照广东省有关规定并结合广州市实际明确签约服务收费方式，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人三方分担，根据资金规模合理确定分担比例，通过医保基金负担部分家庭医生费用的方式促进签约服务全覆盖。

家庭医生签约服务优先覆盖老年人和高血压、糖尿病等慢性病患者以及残疾人等重点人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。目标是2017年家庭医生签约服务覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上；到2020年实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

建议与展望

调查显示，2015年在广州有96.5%的居民表示支持家庭医生式服务政策，66.0%的居民愿意签约一名家庭医生，这反映了签约家庭医生服务有着非常高的市场需求。建立家庭医生制度是提升基层医疗卫生服务水平、保障城乡居民健康、促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。要妥善推进签约家庭医生服务工作，完善分级诊疗制度建设，不但需要依靠卫生行政制度的引领和保障，也离不开医疗保险政策的引导。如何全面推进医保支付方式改革，建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，体现医保待遇对居民就医习惯的杠杆引导作用，是留给广州医保的重要命题。在笔者看来，主要应在以下几个方面着力：

一是守住底线。在遵守法律法规、确保基金安全的前提下，继续发展以总额控制、按病种付费为主，单项目、服务项目结算为辅的复合型付费方式，探索建立医联体总额付费、按诊断相关组（DRGS）付费，可实行病种分值，将公立医院绩效与医保支付挂钩，同时试行长期护理保险制度，并探索制定合理的家庭医生签约服务费医保分担方案，健全专业化、信息化的医保管理手段。

二是抓住重点，发挥医保的杠杆性作用和引导性作用。合理调整医保报销待遇比例，拉开参保人在大医院与基层医疗卫生服务机构就医的报销比例差距，特别是对签约家庭医生服务的居民实行差异化的医保待遇政策，体现签约服务优势；运用转院政策和差异化结算方法，在制度上引导参保人形成首诊在社区的就医习惯；

三是协助理顺转诊标准和转诊流程，确保上下转诊有依据可操作，并赋予家庭医生团队一定比例的大医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，以方便签约居民优先就诊和住院；上级医院应该开通绿色通道，优先接纳家庭医生申请的转诊患者，为畅通的上下转诊机制和日后的长期护理打下基础，进一步体现签约家庭医生服务优势，引导城乡居民优先利用家庭医生诊疗服务。■

作者单位：广州市医保局