能全力序贯营养支持在脑卒中合并吞咽困难患者中的应用

崔 赢，明宝红

能全力序贯营养支持在脑卒中合并吞咽困难患者中的应用

崔 赢，明宝红

目的观察能全力序贯营养支持疗法对脑卒中合并吞咽困难患者的临床效果。方法选取2016年5月至2017年5月就诊于我院神经内二科的脑卒中合并吞咽困难患者29例，根据患者意愿分为2组。试验组11例，采用能全力序贯营养支持；对照组18例，采用普通流食进行营养支持。治疗12 d后，观察并比较两组患者营养状况、并发症的发生及早期神经功能的变化。结果治疗后，试验组患者营养指标(血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白)下降情况较轻，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。试验组肺部感染发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。试验组患者NHISS评分下降趋势较对照组明显，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论脑卒中伴吞咽困难患者应用能全力序贯营养支持与普通流食的患者比较，营养指标的下降程度减轻，肺部感染的发生率低，利于患者早期神经功能恢复。

脑卒中；吞咽困难；能全力；序贯营养支持

0 引言

脑卒中是临床上病死率及致残率较高的疾病之一，随着人口老龄化的加剧，脑卒中的发病率逐年增高。脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中两大类，吞咽困难在脑卒中患者中发生率很高，卒中后吞咽困难可引起多种并发症，如营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息等，这些并发症均影响卒中患者的神经功能恢复，给患者的治疗带来困难，且营养障碍与脑卒中的不良结局、病死率呈显著相关性[1-2]。有研究表明，规范持续的肠内营养支持对脑卒中患者的预后有较好的作用[3]。为此,我们对29例脑卒中伴吞咽困难患者采用能全力(肠内营养混悬液，TPF)肠内序贯营养支持和鼻饲普通流食2种方式进行对比研究，探讨能全力肠内序贯营养支持对脑卒中伴吞咽困难患者营养状况、并发症及神经功能恢复的作用。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月至2017年5月就诊于我院神经内二科的符合标准的脑卒中伴吞咽困难患者29例，包括脑梗死、脑出血患者，根据患者意愿分为2组。试验组11例，男7例，女4例，年龄52～90岁，平均年龄70岁，采用能全力序贯营养支持。对照组18例,男12例，女6例，年龄56～88岁，平均年龄83岁，采用普通流食进行营养支持。两组患者性别、年龄、NHISS评分、血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

入选标准：①患者意识清楚，配合查体，能够用语言或文字完成调查问卷；②入组脑卒中患者诊断均符合《中国脑血管病防治指南》[4]，经头CT或MRI诊断证实；③所有患者伴有吞咽困难，洼田饮水实验≥3级。发病在2 d内，患者或家属知情同意并签署知情同意书，住院时间不少于12 d。

排除标准：脑卒中吞咽困难患者，合并严重的心脏、肝脏、肾脏疾病；脑卒中合并精神障碍者；神志不清患者；入院前存在感染者；研究期间应用白蛋白者；由于外伤引起脑血管意外的患者；患者在院不到24 h即死亡或自动离院者。

1.2 方法 两组患者入院48 h内留置鼻饲管，试验组患者进行能全力序贯营养支持，按标准体重计算每例患者所需的总热量，小剂量起步、逐步增量，第1天营养液用量为500 mL，若患者耐受性较好，第2天增量至1 000 mL，依次逐步增量直至全量。对照组采用鼻饲普通流食的方法获得营养支持，如牛奶、豆浆、蔬菜汤、鸡蛋羹等。两组喂养方式、输入速度、液体温度基本一致。

1.3 护理措施 基础护理：创造舒适鼻饲环境，鼻饲时尽量采用床头抬高，以防止胃内容物反流和误吸。鼻饲护理：开始时少量，鼻饲时尽量采用头高位,以防止胃内容物反流和误吸；加强管道管理，防止输注管堵塞；早晚给予口腔护理，同时备吸痰、吸氧装置，预防误吸[5]。心理护理：神志清的患者因疾病易出现情绪低落、易怒、烦躁等反应，应根据不同性格特点给予心理疏导，解除思想顾虑，增强康复信心，积极配合护理。

1.4 观察及评价指标 ①营养指标：血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白；②肺部感染；③NHISS评分。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。住院12 d后，两组患者各项营养指标水平均有下降，但与普通流食组患者比较，能全力肠内序贯营养治疗组血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白下降程度较轻，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。

表1 两组患者一般资料比较(例)

表2 治疗后两组患者各项营养指标比较

2.2 两组患者肺部感染发生率比较 试验组患者肺部感染发生率为64.7%，对照组患者肺部感染发生率为94.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组肺部感染发生情况比较(例，%)

注：*与对照组比较，P<0.05

2.3 两组患者NHISS评分比较 入院治疗12 d，两组患者的NHISS评分均得到改善，两组比较差异有统计学意义，P<0.05，见表4。

表4 两组NHISS评分改变比较

注：*与对照组比较，P<0.05

3 讨论

在我国，脑卒中每年发病率约为150/10 000，病死率约为120/10 000，是造成城乡居民死亡的首要原因[6]。脑卒中后脑损伤的恢复需建立在人体内环境稳定的基础上，其中机体营养状态直接影响卒中患者的转归[7]。研究表明，急性脑卒中患者的吞咽困难发生率为22%～76%[8]，而吞咽困难导致患者进食少，是卒中患者营养不良的重要原因[9]，营养不良是影响脑卒中预后的独立危险因素[10]。合理的营养支持能促进细胞代谢，参与组织恢复与生理功能调控，改善机体自身免疫力，预防免疫功能下降[11]，从而改善卒中患者的预后。

目前，营养支持方式包括肠内营养和肠外营养。肠外营养需通过外周静脉或中心静脉供给营养，不易操作，且有诱发心脏疾病的风险，不利于卒中患者的预后。而肠内营养更符合人体的生理结构和物质消化吸收的特点，更适用于急性脑卒中患者。及早合理的肠内营养支持对改善患者的营养状况和胃肠功能有积极作用[12]，且早期肠内营养与延迟肠内营养比较，能明显降低患者的死亡率和感染率[13]，改善预后、促进神经功能恢复[14]。鼻饲是目前肠内营养的主要方式，研究证明，鼻饲管饮食可降低急性脑卒中伴吞咽困难患者的6个月病死率及其他不良转归的风险[15]。临床上，部分卒中患者选择鼻饲普通流食方式进行肠内营养支持，饮食包括：牛奶、豆浆、果汁、蔬菜汁等，由于饮食单一、营养不全面、制作中营养素丢失等，导致患者营养不良及其他并发症的发生。而肠内营养制剂营养成分全面，不需进行加工处理，避免营养素丢失，同时减少对制剂的污染，临床应用效果优于普通流食。

本研究选取29例脑卒中伴吞咽困难患者，留置鼻饲管，其中11例患者应用肠内营养制剂能全力(TPF)行序贯营养支持，18例患者鼻饲普通流食给予营养支持。结果显示，两组患者营养指标均有下降，但与鼻饲普通流食组患者比较，能全力序贯营养治疗组患者的血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白下降程度较轻，差异具有统计学意义；肺部感染发生方面，能全力序贯治疗组明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义；NHISS评分改善方面，应用能全力序贯治疗组较对照组明显改善，差异有统计学意义，证明了能全力在肠内营养治疗方面应用的临床优势。

综上所述，肠内序贯营养支持可降低脑卒中伴吞咽困难患者血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白的下降程度，降低患者感染发生率，有利于神经功能缺损的恢复，同时能全力营养素全面，容易消化，吸收完全，在临床应用上具有明显优势。

[1] Davis JP，Wong AA，Schulter PJ,et al.Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients[J].Stoke,2004，35(8):1930-1934.

[2] 陈向燕，范玉华.急性脑卒中患者的营养状况及营养支持[J].中国卒中，2006，1(11):764-767.

[3] 张新艳，张建平.早期肠内营养支持对急性脑卒中患者康复的影响[J].中国医药导报，2006，3(33):33-35.

[4] 中国人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社，2007:47-48.

[5] 翁迎弟，周桂媛，潘珍.能全力用于急性脑梗死患者营养支持的疗效观察及护理[J].中国药业，2013，22(5)：105-106.

[6] Adnan I,Qureshi,Fareed K,et al.The relative impact of inadequate primary and secondary prevention on cardiovascular mortality in United States[J].Stoke,2004,35:2346-2350.

[7] 中国卒中患者营养管理专家共识组.中国卒中患者营养管理专家共识[J].中华内科杂志，2007,46(5)：428-429.

[8] Crary MA,Carnaby-Mann GD,Miller L,et al.Dysphagia and nutrition,and hydration in ischemic stoke patients at admission and discharge from acute care[J].Dysphagia,2013,28(1):69-76.

[9] Stella D,Bouziana,Konstantinos T.Malnutrition in patients with acute stroke[J].J Nutr Metab,2011.Published online 2011 December 27.

[10]Martino R,Foley N,Bhogal S,et al.Dysphagia after stroke:incidence,diagnosis,and pulmonary complications[J].Stroke,2005,36:2756.

[11]潘利平，孙艳，徐继来.肠内肠外混合营养支持在危重病中的应用 [J].中国医师杂志，2012，14(13)：158-159.

[12]朱碧贞，杨观德.肠内营养支持对重症脑血管病患者康复的影响[J].实用医技杂志，2005,12(3B)：767-768.

[13]中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见(2006)[J].中国实用外科杂志，2005，26(10)：721-731.

[14]薛蓉，张艳秋.早期肠内营养支持在危重性神经疾病患者中的应用[J].天津医药,2008,36(7)：515-517.

[15]Dennis MS,Lewis SC,Warlow C.FOOD Trial Collaboration .Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients(FOOD):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet，2005,365:764-772.

Studyontheapplicationofnengquanlisequentialenteralnutritionsupporttreatmentforstrokepatientswithdysphagia

CUI Ying，MING Bao-hong

(the Second Department of Neurology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110022,China)

ObjectiveTo observe the effect of nengquanli sequential enteral nutrition support treatment for stroke patients with dysphagia.MethodsTwenty-nine stroke patients with dysphagia in our department treated from May 2016 to May 2017 were divided into two groups by their will.Study group (n=11) was given sequential enteral nutrition support of nengquanli,and control group (n=18) was given ordinary liquid diets.After 12 d of treatment，the nutritional status，the incidence of side effects and the early neurological function changes between the two groups were observed and compared.ResultsAfter treatment，the nutritional index(total protein,albumin and hemoglobin) of study group were higher than those of control group(P<0.05).The incidence of pneumonia of study group was lower than that of control group(P<0.05).The NHISS score of study group decreased obviously than that of control group(P<0.05).ConclusionCompared with the group given ordinary liquid diets,the use of nengquanli sequential enteral nutrition support for the stroke patients with dysphagia can decrease the descending level of the nutritional status and reduce the incidence of pneumonia,which has beneficial effect on neurological function recovery.

Stroke;Dysphagia;Nengquanli;Sequential enteral nutrition

2017-05-31

中国医科大学附属盛京医院第二神经内科，沈阳 110022

10.14053/j.cnki.ppcr.201711011