微创手术治疗老年中上胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折

许林涛 苏日宝 蔡俊辉

微创手术治疗老年中上胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折

许林涛1苏日宝2蔡俊辉3

老年人；胸椎；骨质疏松；压缩性骨折；经皮椎体成形术

由于老年人群中，骨质疏松广泛存在，由此导致的骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）成了老年生命健康的重要危险因素之一。经皮椎体成形术（percutaneous vertebreplasty，PVP）是近年来出现的针对OVCF有效治疗手段[1]，目前在下胸椎及腰椎骨质疏松性压缩骨折的治疗上已广泛应用。其与经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）相比较对于缓解腰背部疼痛的程度并无明显差异[2]。2010年3月—2014年8月收治老年中上胸椎OVCF患者46例，共58椎。全部患者的所有伤椎均采用经椎弓根外侧途径，单穿刺PVP，疗效较满意，现报道如下。

1 临床资料

本组共46例，58椎，其中男16例，女30例。年龄 62～89 岁，平均（68.5±13.5）岁。伤椎部位：T3：4例，T4：4 例，T5:8 例，T6：18 例，T7：16 例，T8：8 例。双节段骨折4例，三节段骨折1例。有明确外伤史19例，另4例仅诉活动或提重物后出现症状。自胸背疼痛到就诊时间为3小时～15天，平均7.3天。全部病

2 治疗方法

手术均在C形臂X光机定位、监测下进行，术中多参数监护下完成，采用俯卧位，髂骨、胸骨下垫软垫，使背部略凸起，便于操作。定位伤椎后，皮肤做标记，局部浸润麻醉至伤椎肋-横突关节。做一0.4cm纵形小切口，穿刺针经后外侧进入，经椎弓根外侧途径进入椎弓根，透视下侧位穿刺针接近椎体后缘时，正位穿刺针应不突破椎弓根内缘，避免穿刺针进入椎管。逐步置入工作套管至透视下侧位达椎体前三分之一，正位达到椎体中线或越过中线，将牙膏状态下的骨水泥经工作套筒注入，注意透视监测弥散情况，逐渐退出套管使骨水泥填充至椎体后缘4mm处，停止注入。如果术中发现骨水泥渗漏，应立即停止注入，密切观察患者反应，2～3分钟骨水泥进一步固化后，后退套管再酌情注入。骨水泥完全固化后，旋转、拔出套管。术后卧床休息，抗骨质疏松药物治疗，次日可在支具保护下离床活动。

观察指标：骨水泥注入量，并发症及发生率，术前、术后2天、3个月的视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS），功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[3]，伤椎椎体前缘高度，受累阶段后凸角（Cobb’s角）。

统计学方法：应用SPSS17.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用u检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

所有46例58椎手术均顺利完成，术后生命体征平稳，无血气胸及肺栓塞等并发症，双下肢感觉、运动功能未见异常。所有病例均随访3个月以上，无伤椎再骨折发生，无相邻椎体骨折。手术时间为25～58min，平均42min。术中出血量为3～12mL，单个椎体骨水泥注射量为1.3～4.8mL，平均2.6mL，其中渗漏至前缘2例，上缘1例，无明显不适。术后疼痛均显著缓解或消失。术后第2天即离床活动。如表1所示，与术前相比，术后2天、3个月VAS评分、ODI数据差异有统计学意义（P＜0.05），术后2天、3个月椎体前缘高度、Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2天与3个月比较，VAS评分、ODI、椎体前缘高度、Cobb’s角无统计学差异（P＞0.05）。

表1 46例老年中上胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折患者手术前后VAS、ODI、伤椎前缘高度，受累节段椎体矢状面Cobb’s角比较（±s）

表1 46例老年中上胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折患者手术前后VAS、ODI、伤椎前缘高度，受累节段椎体矢状面Cobb’s角比较（±s）

注：与术前比较，△P＜0.05；VAS：视觉疼痛模拟评分；ODI：功能障碍指数；Cobb’s角：受累阶段后凸角

VAS（分）ODI（%）伤椎前缘高度（cm）Cobb’s角（度）手术前8.15±1.14 78.33±5.82 1.25±0.41 17.95±3.35术后2日2.64±1.02△28.58±17.33△1.28±0.42 17.36±3.62术后3月2.75±1.06△29.23±17.16△1.27±0.41 17.28±3.76

4 讨论

临床上，中上胸椎骨质疏松性压缩骨折相对发生率低，且中上胸椎的椎体较小，椎弓根横径狭窄，手术操作存在一定困难。通过本组病例的治疗和观察，笔者认为术中良好的体位、正确的入路、C型臂X光机的透视监测是手术成功的关键。首先，术中体位的摆放：患者俯卧手术床上，双上肢上举置于头部，胸骨下放置一窄而厚的海绵垫，以长20～30cm，宽15～20cm，高20cm为宜。同时，双侧髂骨亦放置软垫，调整手术床，使头、脚低位，背部突出，这种体位可以在透视下较好的显示病变的椎体，患者身体保持平衡，勿向两侧倾斜，透视时以棘突投影位于椎体中间为准。第二，由于中上胸椎的解剖特点，椎弓根细小，椎弓根纵轴与人体矢状轴较为平行，经椎弓根途径穿刺针很难达到椎体中线。因此，单侧手术操作骨水泥注入不充分，难以起到稳定的效果，双侧操作又增加手术时间，不利于卧位的老年患者。因此，我们采用椎弓根外侧途径，这种途径向内倾斜角度可达20°以上，穿刺针可以从更倾斜的角度安全地刺入胸椎椎体，到达椎体中部[4]。这样经工作套筒注入骨水泥可以使椎体两侧更均衡，也有利于向两侧弥散。第三，C型臂X光机的术前伤椎定位、术中操作透视监测。术前患者摆放好体位后，在透视定位下确定伤椎，正位像棘突投影应位于椎体中间，侧位像上下椎板力争平齐，在皮肤上标记椎弓根投影及肋横突关节投影，并于距棘突中线旁3～4cm确立穿刺点。穿刺针每进入0.5cm应透视一次，确保安全的进入椎体前三分之一。注入骨水泥时应连续监测，不求注入量过多，以能起到稳固为目的，尽最大限度的降低渗漏的发生。

胸椎PVP术的早期并发症有骨水泥渗漏、脊髓或神经根损伤、血气胸等，晚期有二次骨折的可能[5]，需再手术治疗。目前由于穿刺技术的成熟，神经损伤及血气胸已很少见，主要为骨水泥渗漏，渗漏的发生部位是椎体前缘、侧缘、椎间隙、后缘进入椎管。其中，少量的渗漏不会引起临床症状，如果是发生在椎体后缘的渗漏而进入到椎管，且量较多时会产生严重的脊髓或神经根压迫症状[6]。其中，渗漏至前缘2例，上缘1例，术中及术后患者均无明显不适，无其他并发症发生。因此，术前需认真观看患者影像学资料，了解是否有病椎的后缘骨折，如有，应延迟骨水泥注入时间，确保安全。

尽管PVP治疗老年中上胸椎OVCF在椎体高度恢复上不够满意，但是具有微创、迅速缓解疼痛及有效改善椎体强度等优势[7]。

［1］刘文贵，何仕诚，邓刚，等.骨质疏松性骨折椎体成形术后的疗效影响因素［J］.中华医学杂志，2011，91（39）：2772-2775.

［2］范顺武，万双林，马彦.骨质疏松性骨折椎体成形术后再骨折与新发椎体骨折的相关问题［J］.中华骨科杂志，2014，34（1）：86-91.

［3］姚珍松，叶林强，江晓兵，等.PVP治疗中上段胸椎骨质疏松性重度椎体压缩骨折的临床疗效［J］.中国脊柱脊髓杂志，2014，24（2）：138-142.

［4］ Han KR，Kim C，Eun JS，et al.Extrapedicular approach of percutaneous vertebroplasty in the treatment of upper and midthoracic vertebral compression fracture［J］.Acta Radiol，2005，46（3）：280-287.

［5］Kim BS，Hum B，Park JC，el al.Retrospective review of procedural parameters and outcomes of percutaneous vertebroplasty in 673 patients［J］.Interv Neuroradiol，2014，20（5）：564-575.

［6］ Hurley MC，Kaakaji R，Dabus G，et al.Percutaneous vertebroplasty［J］.Neurosurg Clin N Am，2009，20（3）：341-359.

［7］王强，王英民，孙常太.经皮球囊扩张后凸成形术治疗老年椎体压缩骨折的随访研究［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（6）：502-504.

（收稿：2017-02-22 修回：2017-05-08）

1浙江省绍兴市袍江医院骨科（绍兴312000）；2上海市浦东新区周浦医院骨科（上海201318）；3浙江省绍兴市立医院骨科（绍兴312000）

许林涛，Tel：15258519673；E-mail：xlt6565320@163.com例均经X线和MRI检查证实为新发椎体压缩骨折合并骨质疏松，全部病例排除有严重的内科器质性疾病，难以耐受手术者。