针药联合治疗围绝经期烘热临床观察

毛艳芬

针药联合治疗围绝经期烘热临床观察

毛艳芬

围绝经期；烘热；阴虚火旺；针刺；清心滋肾汤

围绝经期，又称为绝经过渡期，可分为绝经过渡早期和绝经过渡晚期两个阶段，从出现月经周期不规则和血清卵泡刺激素（FSH）单项升高开始，到最后一次月经后12个月结束[1]。烘热是一种以头、面、颈、胸部皮肤发热为主要表现的强烈自我感受，并可伴有出汗、心慌、焦虑、烦躁等自主神经紊乱症状，且在夜间表现较为突出[2]。《中医妇科学》[3]中将妇女绝经前后出现的与绝经有关的症状定名为“绝经前后诸症”，烘热为其主症。妇女进入绝经过渡期后，随着卵巢卵泡数目的不断减少，下丘脑垂体卵巢轴（HPO轴）功能失调，自主神经功能紊乱，约有50%～75%的妇女可出现一系列近期及远期症状，而烘热、出汗、手足发冷等血管舒缩失调症状常最早出现且表现突出[4]，全球50%～80%45岁以上的女性有过烘热[5]。频繁发作和严重的血管舒缩症状常影响工作、睡眠和日常生活，并且易引起远期并发症，严重降低生活质量。本研究采用平行对照随机研究，评价针药联合治疗围绝经期烘热的临床疗效及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年8月—2016年8月就诊于杭州市中医院，确诊为围绝经期烘热并且符合中医阴虚火旺证型的患者62例。年龄40～55岁，病程6个月～10年。采用数字随机对照分组设计，分为治疗组和中药组，各31例，其中对照组脱落2例，最终纳入分析的病例数为29例。治疗组31例，平均年龄（48.90±4.05）岁，平均病程（3.87±2.22）年；对照组 29例，平均年龄（49.45±3.57）岁，平均病程（3.50±2.08）年；两组患者年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准[6]：（1）年龄40～60岁妇女；（2）临床表现：除月经紊乱外，烘热汗出是典型的症状，可伴有激动易怒、阴道干涩、尿频尿急等；（3）实验室检查：血清雌二醇（E2）水平降低（低于卵泡早期水平），FSH＞40mIU/mL、黄体生成素（LH）明显上升。中医阴虚火旺证诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]及《中医妇科学》[3]诊断标准。

1.3 纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）在过去的12个月里，月经周期不规则，经期提前或错后7天（绝经过渡期早期）；在过去的12个月里，至少脱落过2个月经周期，或者闭经超过60天，但＜12个月（绝经过渡晚期）；（2）出现烘热症状，可伴有其他绝经相关症状：如汗出、失眠、偏头痛、烦躁不安、阴道干、性交痛等；（3）无激素疗法强制性适应症，如手术后绝经、活动性骨质疏松症；（4）烘热积分 6 分[8]；（5）自愿参加本项研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）近4周长时间应用雌激素、五羟色胺再摄取抑制剂、孕酮或黑升麻等；（2）卵巢囊肿、直径＞4cm的子宫肌瘤、卵巢或子宫切除术后；（3）疾病放化疗史或正在接受放化疗者；（4）原因不明的阴道出血；（5）凝血功能障碍，或服用华法林、肝素等抗凝药物；（6）严重肝肾功能不全；（7）尚未控制的高血压病、糖尿病或甲状腺疾病；（8）有妊娠意愿或正处于妊娠或哺乳期者。

2 方法

2.1 治疗方法 治疗组予针刺加清心滋肾汤治疗。针刺治疗：定位参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T12346-2006）。主穴：关元、子宫、天枢、三阴交。具体操作：患者取仰卧位。穴位局部皮肤常规消毒，天枢采用3寸毫针、子宫和关元穴采用2寸毫针直刺到达腹膜壁层，针刺达腹膜壁层的标准为患者感觉针刺局部揪痛感，医者手下抵触感。双侧天枢穴和双侧子宫穴不做手法，关元穴小幅度均匀提插3次。双侧三阴交采用1.5寸毫针直刺1寸，小幅度均匀提插捻转3次，重插轻提，使局部有酸胀得气感。双侧子宫和双侧天枢穴针柄分别横向接电针仪导线。针具：华佗牌一次性针灸针0.3×40mm（1.5寸）、0.3×50mm（2寸），0.3×70mm（3寸）；电针仪选用SDZ-V型华佗牌电子针疗仪。电针参数：疏密波频率

为10/50Hz，中流强度为25/100Hz，逐渐增大电流强度以患者腹部轻微颤动为度。留针30min，留针期间关元和三阴交穴行针3次，每次10min，手法同上。留针时间及疗程：针刺治疗隔日1次，每周治疗3次，共治疗24次。每次留针30min。中药治疗以清心滋肾汤加减：莲子心5g，黄连3g，熟地黄10g，炒酸枣仁15g，浮小麦 30g，钩藤（后下）15g，淮山药 10g，山茱萸9g，菟丝子 15g，糯稻根 10g，砂仁（后下）3g。中药均由我院煎药室煎煮，每天2次，早晚各1袋（200mL/袋），饭后30min服用。疗程：以4周为1个疗程，连续观察2个疗程。对照组仅服用中药治疗，组方、服用方法及疗程同治疗组。

2.2 观察指标及方法 主要评价指标：平均24h烘热积分[8]，评价时点：治疗前、治疗后第8、20周。次要评价指标：血清性激素水平，治疗前及治疗后第8周、20周采用ACCESS化学发光免疫分析仪检测血清FSH、E2、LH，有月经者在经期第2～5天抽血检测，若当时无月经，可等到下个月经周期再检测；停经者则在第8周和第20周末检测。安全性指标：血、尿、粪常规，心电图，肝、肾功，妇科检查，妇科B超，乳腺B超，治疗前后各查1次。

2.3 统计学方法 全部数据采用SPSS19.0软件进行统计分析,计量资料采用均数士标准差（±s） 进行统计描述。计量资料采用t检验,非正态分布采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》（第三辑）[7]。疗效指数=（疗前平均24h烘热积分-疗后平均24h烘热积分）÷疗前平均24h烘热积分×100%。临床控制：症状消失或症状存在但生活不受影响，疗效指数≥90%；显效：症状明显改善，70%≤疗效指数＜90%；有效：症状有好转，30%≤疗效指数＜70%；无效：症状无明显改善，疗效指数＜30%。

3.2 两组患者临床疗效比较 治疗组疗效优于对照组，P＜0.05，见表 1。

表1 两组围绝经期烘热患者疗效比较（例）

3.3 两组患者平均24h烘热积分比较 治疗前两组平均24h烘热积分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗8周后两组临床症状均显著改善（P＜0.01）。治疗组较对照组下降幅度更明显（P＜0.05）。治疗20周后随诊，治疗组下降幅度较对照组更明显，见表2。

表2 两组围绝经期烘热患者治疗前后平均24h烘热积分比较（分，±s）

表2 两组围绝经期烘热患者治疗前后平均24h烘热积分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01，与对照组比较，△P＜0.05

组别治疗组对照组例数31 29治疗前21.26±4.70 20.97±4.44治疗8周后9.36±5.03*△12.49±4.32*治疗20周后10.39±4.61*△13.45±4.50*

3.4 两组患者治疗前后血清性激素比较 治疗后两组E2水平均显著升高（P＜0.01）；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组FSH、LH水平均显著降低（P＜0.01）；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

3.5 不良反应 两组患者治疗前后查血、尿、粪常规，心电图，肝、肾功，妇科检查，妇科B超、乳腺B超均未见明显异常，期间未出现过敏及不良反应。

表3 两组围绝经期烘热患者治疗前后E2、LH、FSH水平比较（±s）

表3 两组围绝经期烘热患者治疗前后E2、LH、FSH水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05；E2：雌二醇；LH：黄体生成素；FSH：卵泡刺激素

组别治疗组对照组例数31 29 E2（ng/L） LH（mIU/mL） FSH（mIU/mL）治疗前30.73±30.56 33.52±27.22治疗8周后56.27±44.45*△43.87±25.48*治疗20周后47.42±36.05△36.30±22.74治疗前39.84±23.44 42.70±14.61治疗8周后26.53±19.46*△37.28±14.08*治疗20周后29.71±20.85△39.64±14.22治疗前72.64±27.93 89.71±34.41治疗8周后53.50±32.0*△72.99±31.75*治疗20周后57.02±30.80△80.00±36.23

4 讨论

一般认为烘热的发生与中枢体温调节的热中性带（thermoneutral zone）变窄有关[9]。潮热时热中性带变窄，与雌激素撤退及中枢交感活性增强有关[10]。大脑中的神经递质，如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等神经递质在中枢调控中起重要作用[11]。中医认为，围绝经期烘热患者阴虚火旺型多见，女性肾衰的程度过早或过速，或因社会、心理等因素的干扰较强，引起肾之阴阳失衡，心肝气火偏盛，冲任气血不能下泄，上逆犯于心，影响心主血脉及心主神明功能，使心-肾-胞宫轴紊乱，导致月经紊乱、烘热汗出、烦躁易怒等症状的发生。心属火，肾属水，肾水必须上济于心；乙癸同源，肾虚不能涵养肝阴，肝阳偏亢，肝火上炎，心肝之火煎熬阴液，阴愈虚，火愈旺，症状及病机均说明围绝经期烘热病患以阴虚火旺多见。

清心滋肾汤以莲子心、黄连、熟地黄合为君药，三药合用共奏清心滋肾之功。臣以淮山药、山茱萸加强君药滋肾养阴之功，钩藤清心肝而安神魄，佐以酸枣仁养肝宁心，安神敛汗，浮小麦能养心安神，除热敛汗，菟丝子补肾益精，以治肾衰癸水不足之本，糯稻根加强止汗之功，使以砂仁防诸药滋腻，助于运化。诸药同用既能清心火、安神魂、和心血，又能滋肾养阴，心肾合治，清滋同用。

针刺子宫穴可以有效调节HPO轴活性,从而达到治疗妇科疾病的目的。通过对雌性大鼠下丘脑中与生殖内分泌功能相关的兴奋性和抑制性神经元的研究中发现，针刺子宫穴引起神经元的反应最大,优于临床常用的三阴交、关元、水道等穴[12]，因此予电针持续刺激，以加强对HPO轴的调控作用。天枢穴位于脐旁2寸，恰为人身之中点，如天地交合之际，升降清浊之枢纽[13]，而且“天”为气化运行自然之序，“枢”，《类经·注》谓“枢为致动之机”，即意为符合天道规律之自然旋转。围绝经期是女性的正常生理现象，与天地相顺应则可平稳渡过这一时期，倘若打破了这个平衡，就会导致诸多不适。《针灸大成》记载：“凡针腹上穴。令患人仰卧，使五脏垂背，以免刺患。”又云：“前面深似井，后面薄似饼，用针前面宜深，后面宜浅。”说明腹部穴位多深刺。故针刺天枢穴时采用3寸毫针深刺。而且深刺天枢后可调节气机升降，沟通上下之气，使一身之气顺畅，气机复调，则诸病自愈[13]。段锦绣等[14]分析现有深刺天枢的文献认为掌握以下要点时深刺是安全的：选择直径为0.32～0.38mm的毫针，快速破皮进针，然后缓慢深刺，当医者手下有破空感或患者有明显短暂的揪痛感时，说明针已触及腹膜,刺透腹膜2.5～5mm即停止进针，刺透腹膜后不建议做手法，尤其是大幅度的提插手法。三阴交穴为足太阴脾经腧穴，又是足三阴经交会穴，刺之可调肝脾肾三脏，理气活血，使气血充足，胞宫得养，冲任得充，阴阳重归平衡，患者诸症好转，三阴交穴施以小幅度均匀提插捻转，重插轻提，为了补益肝脾肾三阴，使得肾阴上济于心，心肾相交。关元穴，本穴是一身阴气和阳气会和的地方，是肾-天癸-冲任-胞宫轴的核心，关元穴施以小幅度均匀提插，取其调和阴阳之功。研究表明，疏密波针感减弱的速度慢于连续波，疏密波的抗耐受性优于连续波[15]。故本研究电针选用疏密波以取得更强的针感。本研究发现针刺以上穴位时，通过经络穴位刺激信息可传导至全身，发挥疏经通络、调气和血、平衡阴阳、补虚泻实等作用，协调机体各脏腑的功能，同时配合中药口服，起到内外同治，滋肾水清心火，使心肾相交，一身阴阳平衡，诸症自愈。

本研究结果显示，针药联用能有效改善围绝经期烘热，效果优于单用中药，并且治疗效果维持的时间更长，还能更好的降低血清FSH、LH水平，升高E2水平，但升高后的E2水平仍处于绝经期水平，所以是安全的。

［1］ Soules MR，Sherman S，Rebar R，et al.Executive summary：Stages of Reproductive Aging Workshop（STRAW）［J］.Fertility and strerility，2001，76（5）：874-878.

［2］ Woods NF，Mitchell ES.Sleep symptoms during the menopausal transition and earlypostmenopause：observations from the seattle midlife women’s health study［J］.Sleep，2010，33（4）：539-549．

［3］张玉珍.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：168-171.

［4］ Icchaol G，Visvanathan K，Millers R，et al.Body mass，estgogen levels，and hotflash in midlife women［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，193（4）：1353-1360．

［5］余丹菁.绝经期烘热的非激素治疗［J］.中国临床医学，2008，15（5）：738-740.

［6］谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：364-367.

［7］国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］，北京：中国医药科技出版社，2002：236.

［8］ Guttuso T Jr，DiGrazio WJ，Reddy SY.Review of?hot flash diaries［J］.Maturitas，2012，71（3）：213-216.

［9］ Freedman RR.Menopausal hot flashes：mechanisms，endocrinology，treatment［J］.J Steroid Biochem Mol Biol，2014，142（3）：115-120.

［10］ Freedman RR，Dinsay R.Clonidine raises the sweating threshold in symptomatic but not in asymptomatic postmenopausal women［J］.Fertil Steril，2000，74（1）：20-23.

［11］ Sturdee DW.The menopausal hot flush--anything new［J］.Maturitas，2008，60（1）：42-49.

［12］任晓暄，朱兵，高昕妍，等.针刺不同穴位对雌性大鼠下丘脑GnRH相关神经元活动的影响［J］.北京中医药大学学报，2010，33（3）：191-199.

［13］孙纪峰，王亮，张艳，等.针刺治疗功能性便秘40例临床研究［J］.江苏中医药，2016，48（12）：61-62.

［14］段锦绣，刘志顺.深刺天枢安全性及操作规范述评［J］.针灸研究，2010，35（3）：232-235.

［15］陈玄，姚志芳，叶笑，等.疏密波和连续波电针脉冲刺激颧髎穴的动态针感特征比较［J］.福建中医药大学学报，2011，21（1）：6-8.

杭州市中医院妇一科（杭州 310007）

（收稿：2017-02-20 修回：2017-05-22）