止嗽理肺汤治疗社区获得性肺炎药物经济学评价

谷红苹 马伟明 许 瞻 应华娜 倪约翰

止嗽理肺汤治疗社区获得性肺炎药物经济学评价

谷红苹 马伟明 许 瞻 应华娜 倪约翰

社区获得性肺炎；止嗽理肺汤；药物经济学；成本效果分析

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是基层临床常见病、多发疾病。2013年中国卫生统计年鉴记载，2008年我国CAP2周的发病率为1.1‰，较2003年的 0.9‰有所上升[1]。目前CAP的治疗以经验性抗感染为主，中药很少在病程早期介入治疗。有文献[2]报道，中药汤剂、中药注射剂、中医特色疗法能缩短CAP的病程，能明显提高疗效，缩短患者住院时间，且无明显毒副反应，值得临床推广使用。但中医药手段的介入是否额外增加了患者及社会经济负担，浪费了相应的医药卫生资源？笔者采用全国名老中医马伟明的经验方（止嗽理肺汤）治疗社区获得性肺炎，进行临床效果评价，并采用药物经济学方法评价其经济性，以指导临床合理用药，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2015年1月—2017年1月浙江省余姚中医医院门诊及急诊收治的CAP住院患者73例，随机分治疗组37例，男17例，女20例；年龄 25～79岁，平均（59.00±12.47）岁；对照组 36例，男19例，女 17例；年龄 24～80岁，平均（60.31±14.18）岁。两组性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》标准[3]：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿啰音；④WBC＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X射线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，可建立临床诊断。（2）符合《社区获得性肺炎中医证候诊断标准》[4]实证类证候：风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证，以上4个临床证候均纳入临床观察。（3）年龄18～80岁，自愿参加临床观察。排除标准：（1）达到住院标准，CURB-65评分[5]≥2分，或者患者要求住院治疗。（2）具有风湿免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病，使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗等。（3）既往有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等慢性肺部疾病，影响病程。（4）临床研究药物过敏者。（5）严重肝肾功能不全者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者根据情况给予包括纠正水电解质紊乱、止咳化痰、解痉平喘及营养支持等对症干预措施。观察中记录症状、体征、体温、生活情况、用药情况等，检测血常规、C反应蛋白及胸部CT/X线片，根据病情变化复查相关指标。

对照组予左氧氟沙星注射液0.5g，静脉滴注，1天1次，连续使用3～10天。根据体温正常天数≥3天，咳嗽、咯痰等症状、肺部啰音明显好转，实验室检查复查结果明显缓解后改成口服左氧氟沙星片。治疗组在对照组基础上加用马伟明经验方止嗽理肺汤：蜜麻黄6g，荆芥、黄芩各10g，三叶青 20g，浙贝母、炙款冬花、前胡各10g，桔梗6g，化橘红10g，甘草6g。风热犯肺证加生石膏（先煎）30g，芦根 24g；外寒内热证加防风10g，羌活6g；痰热壅肺证加鱼腥草（后下）、金荞麦各30g；痰浊阻肺证加茯苓12g，姜半夏8g；咽痛加用牛蒡子10g，金果榄20g；鼻塞流涕加用辛夷15g，白芷10g；后期阴虚，加用玄参、麦冬各10g等，共10剂（首诊3剂，复诊7剂），每日1剂，分两汁温服。

表1 两组社区获得性肺炎患者疗效比较（例）

表2 两组社区获得性肺炎患者生活质量评分及抗生素静脉内应用时间比较（分，±s）

表2 两组社区获得性肺炎患者生活质量评分及抗生素静脉内应用时间比较（分，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别治疗组对照组例数33 31治疗前108.49±20.02 108.71±19.99治疗后187.88±7.40*△176.77±10.77*抗生素应用时间（天）6.06±1.46 7.00±1.37

表3 两组社区获得性肺炎患者成本分析比较（元，±s）

表3 两组社区获得性肺炎患者成本分析比较（元，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05

组 别治疗组对照组例数33 31总成本（元）1498.46±174.75 1435.81±184.69西药成本（元）787.17±174.24△1039.75±186.67其他成本（元）400.23±37.76 396.07±57.66中药成本（元）311.05±18.89-

2.2 观察指标 （1）初始治疗有效性[6]：初始治疗后3天对病情进行评估,评估指标：①体温≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/min。④收缩压≥90mmHg。⑤氧饱和度≥90%（或动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下）。一般符合以上5项指标认定初始治疗有效，否则定义为无效。（2）生活质量改善情况：治疗前及治疗第10天进行生活质量[8]评分，由咳嗽（咳痰）、胸痛、食欲、生活自理能力、神志与精神状况等5个累计积分评价肺炎患者生活质量，总分最高200分，最低50分。（3）成本确定：两组患者在观察期内产生的所有成本均参照余姚中医医院实际收费标准，根据西药费、中药费、治疗费、检验费、检查费、挂号费等分类统计，剔除与本研究无关的其他相关疾病引起的配药、检查、体检等费用。

2.3 统计学方法 计量资料先做探索性分析（正态性和方差齐性检验），以均数±标准差（±s） 表示。正态分布者，方差齐性，采用t检验；若方差不齐，采用校正t检验。非正态性分布者，采用非参数检验。分类计数资料根据理论数（T）、反应变量有序与否、总样本含量（n）等实际情况，分别采用非参数检验。应用SPSS17.0软件进行统计，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 疗效标准 对初始治疗有效者，疗程结束10天后，进行二次疗效判定。参照《中医病证诊断疗效标准》[7]。痊愈：体温恢复正常，热、咳、痰、喘主症消失，其他临床症状消失或明显好转，肺部体征消失或X线胸片阴影明显吸收；显效：体温恢复正常，热、咳、痰、喘主症及其他临床症状明显好转，肺部体征明显好转；有效：体温基本正常或仍低热，热、咳、痰、喘主症减轻及肺部体征好转；无效：病情未见好转。

3.2 两组患者疗效比较 治疗组37例中初始治疗有效33例，初始治疗有效率89.19%,对照组36例中初始治疗有效31例，初始治疗有效率86.11%，经Mann-Whitney U检验，两组初始治疗有效率差异无统计学意义（Z=-0.40，P=0.69）。两组初始治疗有效患者愈显率比较差异有统计学意义（Z=-2.19，P=0.03），见表 1。

3.3 两组患者生活质量及抗生素静脉内应用时间比较 两组治疗后生活质量评分均较治疗前提高（P＜0.05），抗生素应用时间治疗组少于对照组（P＜0.05），见表2。

3.4 成本分析 两组观察期内产生的总成本、其他成本比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；西药成本比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

3.5 成本-效果分析 两组总成本与其愈显率比值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组社区获得性肺炎患者治疗成本-效果比较

3.6 不良反应 治疗组不良反应发生率为2.70%（1例失眠，1例轻微静脉炎）；对照组不良反应发生率为8.33%（1例胃肠道反应，1例皮疹，1例轻微静脉炎）。经检验，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

非重症CAP病原体主要为肺炎链球菌、肺炎支原体等[9]，但大部分以门诊治疗为主，门诊治疗存在病原体的不确定性。本研究中，左氧氟沙星作为西药基础治疗，能覆盖其主要病原体，目前被临床指南推荐为一线治疗方案，保证该临床观察的可行性。CAP属于临床常见病、急性病，门诊选用左氧氟沙星属于经验性抗感染，而左氧氟沙星耐药率逐年上升，故临床研究设计中引入“3天内初始治疗有效的判定”，一则基于临床实际及急症的特点，若无效能及时调整抗生素，退出下一步临床观察，以免延误病情；二则评估中药早期介入的疗效，临床设计中，中药首诊3剂更意在此处；三则筛选更符合临床观察方案的病例，深入药物经济学分析。

社区获得性肺炎属中医“风温肺热病、喘嗽”等范畴，肺居高位，为五脏六腑之华盖，上连喉咙开窍于鼻，外合皮毛，与外界相通，邪之客表，非由太阴肺经口鼻而入，即由太阳寒水藩篱而袭，肺均首当其冲。是故即便外浸淫邪不同，所现症状各异，但营卫失和、肌表郁遏、太阴失宣、肺气郁闭之机理则一，宜采取宣而透之之法，诚因势利导之不二法门。CAP疾病早期，病位以肺卫为主，病性多以实证为主，痰浊、肺热为其主要病理因素，肺气郁闭，肺失宣降为主要病理基础。临证不能死板教材化，但凡实证者，此方为基础，灵活加减，效果均佳。故予“麻黄、荆芥”解表开肺，黄芩、三叶青、老君须清泻肺热，浙贝母、款冬花、前胡化痰止咳，其中前胡合桔梗、化橘红一降、一宣、一宽中，共奏理气宣肺，通调水道，甘草调和诸药，诸药一以宣肺，一以清肺，俱能透邪于外，合用则相反中寓有相辅之意，既能消除致病之因，又调理肺的宣发功能。本研究显示，止嗽理肺汤运用于CAP能提高临床疗效，且明显缩短抗生素静脉内应用的时间，同时能明显改善CAP患者的生活质量（P＜0.05）。

药物经济学是以经济学的原理评估药物的成本、效果以及两者间的关系的边缘性评价学科。本次研究中，治疗组虽然额外增加了中药成本，但总成本跟对照组成本无明显差距（P＞0.05）；同时治疗组西药成本明显减少，可见中药介入可以明显减少抗生素、对症西药的使用量（P＜0.05）。

成本-效果分析是药物经济学中有效的评价方法，目的是在成本和效果之间寻找一个最佳的平衡点。其对于评估一种疾病达到效果的同时寻找成本最低的治疗方法，并且成本/效果比值越低越经济。本研究中，基于临床实际问题，对初始治疗有效的患者进一步计算成本，通过愈显率进行成本-效果分析显示，治疗组总成本/效果低于对照组（P＜0.05），显示中西医结合治疗CAP更具经济性。

［1］刘慧，肖新才，陆剑云，等.2009-2012年广州市社区获得性肺炎流行特征和病原学研究［J］.中华预防医学杂志，2013，47（12）：1089-1094.

［2］杨亮亮，周庆伟，吴青青.社区获得性肺炎中医药治疗研究进展［J］.中医研究，2014，27（5）：78-80.

［3］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655．

［4］中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.社区获得性肺炎中医证候诊断标砖（2011版）［J］.中医杂志，52（24）：2158-2159．

［5］Lim WS，Van Der Eerden MM，Laing R，et al.Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital：an international derivation and validation study［J］.Thorak，2003，58（5）：377-382.

［6］Menendez R，Torres A，Rodriguez De Casto F，et al.Reaching stability in community-acquired pneumonia：the effects of the severity of disease，treatment，and the characteristics of patients［J］.Clin Infect Dis，2004，39（12）：1783-1790.

［7］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.北京：中国医药科技出版社，2012：77-78.

［8］陈文，胡善联.头孢吡肟和头孢他啶治疗中重度肺炎的成本效用比较［J］.中国临床药学杂志，2000，9（4）：237-241.

［9］张晋萍，张海霞，徐航，等.社区获得性肺炎患者抗菌药物使用情况调查与评价［J］.中国医药，2015，10（9）：1372-1376.

国家中医药管理局全国基层名老中医药专家传承工作室基金支持项目（国中医药人教发[2016]4I号）

浙江省余姚市中医医院（余姚 315400）

谷红苹，Tel：15958210717；E-mail：guzi1982@126.com

（收稿：2017-02-13 修回：2017-05-18）