血清25-羟-维生素D与类风湿关节炎相关性研究

杨孝兵 孙颖慧 邵 丰 蒋 峰

血清25-羟-维生素D与类风湿关节炎相关性研究

杨孝兵 孙颖慧 邵 丰 蒋 峰

类风湿关节炎；25-羟基维生素D

类风湿关节炎（RA）是以关节滑膜炎症为特征的，以慢性进行性、多发性外周关节炎为表现的自身免疫病。病因与遗传、性别、免疫等多因素相关[1]。维生素D具有免疫调节的功能，可能与RA的发病及疾病活动度相关[2-4]。国外研究表明，大多数的RA患者出现维生素D含量不足[5-6]。本研究探讨血清25（OH）D与RA的疾病活动度、炎症指标及骨侵蚀、骨密度等的相关性分析。

1 临床资料

1．1 一般资料 选取2014年6月—2016年3月间本院风湿科门诊和住院确诊的RA患者，共118例，男 42例，女 76例，年龄 30～51岁，平均（43.92±5.73）岁。对照组选取同期我院就诊的非RA患者70例，男 28例，女 42例，年龄 26～52岁，平均（46.24±6.01）岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1．2 纳入标准 （1）RA诊断标准采用中华医学会风湿病学分会制定的《类风湿关节炎诊断治疗指南》[7]中的的RA分类标准和/或2010年欧洲风湿病联盟和美国风湿病学会（EULAR/ACR）分类标准[8]。所有RA均为新确诊病例，之前未使用慢作用抗风湿药；（2）所有RA患者的治疗按照ACR、EULAR及中华医学会风湿病学分会制定的《类风湿关节炎诊断治疗指南》进行。标准方案：口服甲氨蝶呤片2.5mg×4片，每周1次和羟氯喹片0.1×2片，1天2次治疗。甲氨蝶呤禁忌者予来氟米特片10mg，1天1次替代。对症治疗按照常规处理；（3）所有研究对象，男性均在50岁以下，女性尚未绝经；（4）本研究获得本院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1．3 排除标准 （1）长期卧床或不能到户外接受阳光照射者；（2）不能正常饮食者；（3）存在肿瘤、糖尿病、肝肾疾病者；（4）RA病情加重或存在严重并发症或合并其他严重疾病，需采用非常规治疗者；（5）12周内曾接受维生素D类似物治疗者；（6）不能配合观察及自动退出者。

2 方法

检测两组血清25（OH）D；检测RA患者血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、28个关节关节压痛数（TJC28）及肿胀数（SJC28），患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分等。（1）25（OH）D 分级：目前国际上尚无统一的维生素D的参考值标准，依据相关文献研究[9-11]，按含量分为下列3个等级：维生素D缺乏：＜20ng/mL；维生素 D 不足：20～30ng/mL；维生素 D 正常：30～100ng/mL。（2）RA患者病情分度标准：根据EULAR推荐的RA28关节疾病活动性评分系统（DAS28）[12]，DAS28＞5.1为病情高度活动组，3.2≤DAS28≤5.1为病情中度活动组，DAS28＜3.2为病情低度活动组。计算公式如下。注：TJC28：压痛关节计数；SJC28：肿胀关节计数；Ln：自然对数；VAS：RA受试者基于100mm视觉模拟标尺（VAS）对疼痛的评价；ESR：血沉（mm/h）。（3）RA 患者骨侵蚀分期标准：按照X线分期标准[13]分成严重骨侵（Ⅳ期）、骨侵（Ⅲ期）、非骨侵（Ⅰ期和Ⅱ期）；（4）RA 患者骨密度：采用双能X线吸收法（DXA）测定骨密度，参照WHO推荐的诊断标准[14]，DXA测定骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差为正常（T值≥-1.0SD）；降低1～2.5个标准差为骨量低下或骨量减少（-2.5SD＜T值＜-1.0SD）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5SD）。T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平，Z值用于儿童、绝经前及小于50岁男性。

统计学方法：应用SPSS17.0统计软件进行处理。计数资料用率、构成比来描述，计量资料用（±s）或M（P75-P25）表示；计数资料组采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验、方差分析、秩和检验；秩相关用于相关性方面的分析；回归分析采用线性与二分类Logistic回归方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 RA组和对照组25（OH）D比较 RA组118例患者血清25（OH）D充足13例（11.02%），不足32例（27.12%），缺乏 73例（61.86%）；25（OH）D 值为24.65～17.58ng/mL，平均 19.09ng/mL。非 RA 对照组70例血清25(OH)D充足40例（57.14%），不足20例（28.57%），缺乏10例（14.29%）；25（OH）D值为56.21～23.42ng/mL，平均41.17ng/mL。两组血清25（OH）D含量和维生素D分级构成比较，秩和检验显示差异有统计学意义（P＜0.05），RA组维生素D缺乏者明显高于对照组。

3.2 RA患者25（OH）D与临床基本情况和实验室指标相关分析 RA患者平均病程（2.13±1.10）年，平均血清 25（OH）D（19.09±10.86）ng/mL，平均关节压痛数（TJC）（5.06±2.42） 个，平均关节肿胀数（SJC）（1.96±1.32）个，平均 ESR（28.41±12.81）mm/h,平均CRP（20.11±8.12）mg/L。Pearson相关性分析显示，血清25（OH）D与CRP不存在统计学相关（r=-0.173，P=0.061），与 TJC 数（r=-0.464）、SJC 数（r=-0.528）和ESR（r=-0.580）存在负相关关系（P＜0.05），相关系数依次为-0.464、-0.528、-0.58。

3.3 RA患者血清25（OH）D与病情活动度的关系118例患者DAS28低活动7例，中活动75例，高活动 36 例，25（OH）D 值分别为（38.47±12.64）ng/mL、（20.53±10.34）ng/mL、（12.32±3.81）ng/mL。方差分析显示，不同DAS28活动组间血清25（OH）D差异有统计学意义（P＜0.05）。一元线性回归分析显示血清25（OH）D 的偏回归系数为-0.055，95%CI为-0.065，-0.046。回归方程为 Y=-0.055X+5.714[Y代表DAS28，X 代表 25（OH）D]。说明血清 25（OH）D 对DAS28具有负影响，见图1～2。

3.4 98例RA患者骨侵蚀程度与血清25（OH）D相关分析 98例患者双手X线片检查，无骨侵蚀26例，平均 25（OH）D（33.52±11.52）ng/mL，骨侵蚀 64例，平均 25（OH）D（15.17±6.39）ng/mL，严重骨侵蚀 8例，平均 25（OH）D（13.38±4.48）ng/mL。方差分析显示，不同骨侵蚀程度组间血清25（OH）D比较，差异有统计学意义（F=58.477，P＜0.001）。

图1 DAS28疾病活动度分级与血清25（OH）D的关系

图2 血清25（OH）D与DAS28疾病活动度关系

3.5 90例RA患者骨密度与血清25（OH）D相关分析 90例患者中骨量正常21例，骨量减少26例，骨质疏松 43例，血清 25（OH）D 值分别为（35.51±2.19）ng/mL、（21.60±5.31）ng/mL、（11.82±3.53）ng/mL。不同骨密度患者间血清25（OH）D比较，方差分析比较显示差异有统计学意义（F=137.361，P＜0.01）。Logistic回归分析血清25（OH）D对骨质疏松患病的影响，显示年龄和血清25（OH）D与骨质疏松患病相关（P=0.01、P＜0.01），OR 值和 95%CI分别为 1.348（1.122，1.620）、0.569（0.416，0.779），提示年龄是患骨质疏松最危险的因素，患骨质疏松的几率，年龄大者是年龄小的1.348倍；血清25（OH）D是保护因素，含量高者是低者的0.569倍。

4 讨论

RA是一种自身免疫病，多种免疫因素参与。维生素D除了作用于钙磷代谢及骨形成和钙化上，还具备免疫调节的能力，在固有免疫应答及T、B的适应性免疫应答中均发挥作用[15-16]。研究[17]发现有84%RA患者存在维生素D不足（＜30ng/m1）；本研究显示，RA患者维生素D不足高达88.98%，高于国外的报道，和对照组（42.86%）比较差异有统计学意义。RA患者血清25（OH）D水平与其TJC、SJC、ESR负相关，回归分析结果也进一步提示25（OH）D水平对DAS28具有负影响，低水平25（OH）D是RA疾病活动性的危险因素，与Patel等[18]报道一致。本研究显示76.67%RA患者存在骨密度异常，低水平血清25（OH）D与骨侵蚀程度和骨质疏松的发生相关；高龄是骨质疏松患病的危险因素，而高25（OH）D水平是保护因素，这与国外的研究结果[19]一致。

RA患者应早期检测并给予补充维生素D治疗，尤其是老年RA患者。RA患者理想的维生素D血清浓度尚未明确，有国外有研究表明补充维生素D达到并维持血清浓度＞38ng/mL对RA具有抑制作用[17]，此有待进一步研究。

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浙江省湖州市科技计划项目（No：2013GYB09）

浙江省湖州市第三人民医院风湿免疫科（杨孝兵、邵丰、蒋峰）、耳鼻咽喉科（孙颖慧）（湖州 313000）

杨孝兵，Tel：15088354361；E-mail：yxb0516@126.com

（收稿：2017-02-23 修回：2017-05-19）