氨甲环酸联合鸡尾酒疗法治疗血友病性膝关节炎的疗效观察

罗国栋+王文己+韩兴文+刘洋+黄军刚

摘要：目的 观察氨甲环酸联合术中局部浸润麻醉（即鸡尾酒疗法）应用于全膝关节置换治疗血友病性膝关节炎的临床疗效。方法 对7例（11膝）血友病性膝关节炎患者行全膝关节置换术；围术期行凝血因子替代治疗；术中局部浸润麻醉并于手术切口缝合后将氨甲环酸药液自引流管逆向注入关节腔；比较手术前后膝关节HSS各项评分及VAS评分。结果 7例（11膝）术后患者膝关节功能明显改善；手术前后HSS评分及VAS评分比较P<0.01差异有统计学意义。结论 氨甲环酸联合鸡尾酒疗法在全膝关节置换治疗血友病性膝关节炎中取得满意的临床效果，提高患者生活质量。

关键词：氨甲环酸；鸡尾酒疗法；血友病；全膝关节置换

中图分类号：R733 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）23-0077-03

To Observe the Curative Effect of Tranexamic Acid Combined with Cocktail Therapy in the Treatment of Hemophilic Arthritis of the Knee

LUO Guo-dong1，WANG Wen-ji2，HAN Xing-wen2，LIU Yang1，HUANG Jun-gang1

（1.the First Clinical Medical School of Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；

2.Department of Orthopedics，First Hospital Affiliated to Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of tranexamic acid combined with local infiltration anesthesia（ie，cocktail therapy）in the treatment of hemophilic knee arthritis with total knee arthroplasty.Methods Total knee arthroplasty was performed in 7 patients（11 knees）hemophilic knee arthritis；perioperative coagulation factor replacement therapy；Intraoperative infiltration of the anesthesia and surgical incision suture after the tranexamic acid from the drainage tube into the joint cavity；compared before and after surgery knee HSS scores and VAS score.Results The function of knee joint was improved in 7 cases（11 knees）.The difference of HSS score and VAS score before and after operation was statistically significant，P<0.01.Conclusion Tranexamic acid combined with cocktail therapy in the treatment of hemophilia knee arthritis in patients with knee to achieve satisfactory clinical results，improve patient quality of life.

Key words：Tranexamic acid；Cocktail therapy；Hemophilia；Total knee replacement

血友病（hemophilia）患者因反復多次的关节内滑膜出血，积血不能完全吸收，铁沉积于滑膜及关节软骨，刺激滑膜增生、侵蚀软骨，最终出现以关节软骨破坏、关节畸形、挛缩为主要临床特征的血友病性关节炎[1]。血友病性关节炎的进行性发展必然出现关节僵硬、强直及畸形，甚至出现骨性愈合，造成永久性残疾。膝关节是最常见的受累关节（50%），并且以年轻人为主[2]。现末期血友病性膝关节炎患者的主要治疗方式为凝血因子替代治疗合并全膝关节置换，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月～2016年6月于我院行全膝关节置换术的7例（11膝）血友病性关节炎患者，均为男性，均为甲型血友病，均为首次置换手术。年龄24～35岁，平均年龄29.6岁。1例患者同时存在双踝关节强直行关节矫形融合术。术前血友病性膝关节炎患者活动度为0°～45°（平均活动度32.68°±2.47°）。根据Arnold和Hilgartner[3]的放射学分期，6膝达IV期，5膝达V期。术前患者血清VIII因子平均浓度为0.66%。所有患者均未发现HIV阳性者，1例患者为病毒性肝炎丙型慢性患者。

1.2方法

1.2.1评估方法 应用HSS膝关节评分系统评估患者各关节均具有明确关节置换指征。术后行膝关节正侧位X线检查，同时应用HSS膝关节评分系统对膝关节进行评分，并记录。

1.2.2围术期处理 患者入院后进行全面的血液学检查，特别是凝血因子活性检测；并同时排除其他疾病，如若有其他疾病积极请相关科室会诊协助完善术前准备。根据患者临床具体状况请相关专家指导对其进行凝血因子替代治疗。7例患者均为甲型血友病，术前12 h试验性补充一次FVIII浓缩物，剂量50 U/kg（1 U/kg的FVIII浓缩物可使凝血因子活性提高约2%）[4]，并检测凝血因子活性恢复水平；术前1 h输注50 U/kg的FVIII浓缩物，并检测凝血因子活性水平，使血浆凝血因子活血恢复至100%。术后定期检测凝血因子活性变化，根据监测结果补充FVIII。术后1～3 d内保持凝血因子活性60%～80%，4～6 d内保持在40%～60%，7～14 d（至拆线）保持在30%～50%；满足手术切口的愈合及术后功能锻炼[4]。endprint

1.2.3手术方法 手术均采用全身麻醉。术前30 min开始静脉滴注抗生素，均采用后稳定型人工膝关节假体。手术在止血带辅助下进行。手术切口采用膝关节前正中入路，髌旁内侧入路[5]，常规行滑膜切除，修整髌骨边缘骨赘，髌骨软骨面成形并给予周围去神经化处理。局部浸润麻醉（鸡尾酒疗法：罗哌卡因75 mg，舒芬太尼25 μg，肾上腺素0.25 mg，后加入盐水混合至50 ml，注射液在术中临时配制）在假体置入前后。在截骨完成后于关节后关节囊和深部组织注入，避免注入腘窝血管，假体植入后在关节周围组织、关节囊和残存脂肪垫等组织中注入[6]。

1.2.4术后处理 所有患者均常规放置引流管，每位患者按10 mg/kg配制氨甲环酸药液于手术切口缝合后自引流管逆向注入关节腔，加压包扎后松开止血带，然后关闭引流管至术后6 h，并于术后24 h内维持引流。所有患者患肢术后抬高30°，术区冰敷24 h。根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[7]术后常规给予低分子肝素行抗凝治疗至术后10 d，同时监测FVIII：C并行凝血因子替代治疗维持凝血因子浓度稳定。常规行双下肢静脉泵治疗，患者早期主动行踝泵训练，同时行CPM功能锻炼。

1.3统计学方法

按美国特种外科医院HSS评分系统和VAS评分对患者手术前后膝关节进行评分，同时登记。资料应用SPSS22.0进行统计学分析，所得计量资料使用（x±s）表示，采用配对t检验术前后评分差异，P<0.05具有统计学意义。

2结果

所有患者单侧膝关节置换手术后术后平均引流量441.8 ml；1例患者术后输血制品；1例术后出现手术切口出现愈合不良，经多次换药处理后最终愈合。所有患者术后行下肢多普勒彩超未见深静脉血栓形成，后期随访未见感染迹象。所有患者术前后均行VAS评分，术前术后VAS评分差异有统计学意义（6.91±1.04）比（0.82±0.75），P<0.05。手术前后对患者膝关节按HSS评分系统进行评分，對比术前术后总分及各项评分差异， P<0.05具有统计学意义，见表1。

3讨论

目前凝血因子替代疗法已成为治疗血友病的主流方式，并且在临床上取得显著的疗效，血友病性膝关节炎患者应用此治疗方式已是必然。血友病性膝关节炎患者行全膝关节置换术后膝关节疼痛的症状、关节功能等相关指标明显得到改善，患者的生活质量显著提升。严重影响日常生活的疼痛为血友病性膝关节炎行全膝关节置换的手术适应证，而畸形、功能受限仅为相对手术指征；近期感染病史、FVIII或FIX抗体阳性等为手术禁忌证。所有患者术前均具有明确手术指征。

血友病患者行关节置换手术后并发症的发生高于非血友病患者，如出血（手术部位及其他部位）、感染、手术切口的愈合问题[8]。血友病患者术后并发症较高的根源在于患者体内凝血因子活性水平的异常，调整手术前后凝血因子水平后，全膝关节置换取得令人满意的结果。氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，可在不增加血栓形成的同时减少出血[9]。Yang Y[10]等局部应用氨甲环酸后减少了术后失血量和输血量，同时血栓栓塞及其他并发症的发生率未见明显升高。所有患者局部使用氨甲环酸后术后平均引流量441.8 ml明显低于翟吉良等[2]对18例血友病性关节炎行关节置换术后引流量，降低了围术期贫血及相关并发症发生的危险。

术中局部浸润麻醉具有良好的镇痛，操作简单，药量减少的同时减少药物不良反应，阻止疼痛并保存肌力，有助于术后早期进行关节功能锻炼。局部浸润麻醉在缩短住院日同时并不影响手术切口的愈合和增加感染等并发症的发生率[11]。尽管目前尚无统一标准的药物配伍，但本次所有患者术中使用的药物配伍保证了所有患者术后良好的镇痛效果，可为临床所应用。

关于围手术期凝血因子浓度的范围目前国内外尚未能形成统一共识，但以围手术期不同时间段维持凝血因子浓度范围保证最终手术切口愈合为原则[8]。通常直接补充凝血因子可显著提高因子水平，进而达到止血效果，而血浆等血制品含凝血因子较低，常需大量输入，易造成心脏负荷过大、肺水肿等并发症，甚至引发凝血因子抗体、肝炎、HIV 感染等并发症[12]。持续输入较分次输注更能维持凝血因子浓度的稳定，但持续输入凝血因子时因子有可能在室温下失活或被污染。围术期的凝血因子的输入量须提前估算，以保证凝血因子浓度。所有患者均动态观察凝血因子浓度，提前计算需要的凝血因子的需要量后，分次输入凝血因子，避免了凝血因子失活或污染。

经过需要多学科的合作，氨甲环酸的局部使用减少了出血量，“鸡尾酒疗法”明显减轻患者术后疼痛有助于进行早期功能锻炼，个性化的凝血因子替代治疗方案，详细周密的术前准备，正确处理术中遇到的困难以及完善的术后康复治疗计划，必然能保证全膝关节置换治疗血友病性膝关节炎行取得良好的疗效。

参考文献：

[1]赵欣宇，陈廖斌，李景峰，等.全髋关节置换术治疗血友病性髋关节炎的进展[J].中华关节外科杂志：电子版，2016，10（2）：86-90.

[2]翟吉良，翁习生，彭慧明，等.血友病性关节炎及骨关节炎患者膝关节置换术后出血量的比较[J].中国医学科学院学报，2012， 34（6）：613-616.

[3]陈奋勇，杨凤娥，陈琪.全膝关节置换术治疗血友病膝关节炎[J].中国骨伤，2011，24（12）：1001-1004.

[4]Srivastava A，Brewer A K，Mauser-Bunschoten E P，et al.Guidelines for the management of hemophilia[J].Haemophilia the Official Journal of the World Federation of Hemophilia， 2013，19（1）：e1.endprint

[5]周殿阁，张斌，寇伯龙，等.膝外翻全膝关节置换外侧髌旁入路的手术方法探讨[J].中华医学杂志，2007，87（27）：1885-1889.

[6]Teng Y，Jiang J，Chen S，et al.Periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplasty[J].Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska，2014，22（8）：1949-57.

[7]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2016，36（2）：70-72.

[8]王学锋，冯建民，孙竞，等.中国血友病骨科手术围术期处理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（5）：361-370.

[9]Yu X，Li W，Xu P，et al.Safety and Efficacy of Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty[J].Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental&Clinical Research，2015，21：3095-3103.

[10]Yang Y，Lv Y M，Ding P J，et al.The reduction in blood loss with intra-articular injection of tranexamic acid in unilateral total knee arthroplasty without operative drains：a randomized controlled trial[J].European Journal of Orthopaedic Surgery& Traumatology Orthopédie Traumatologie，2015，25（1）：135-9.

[11]雷一霆，裴福興.鸡尾酒疗法在全膝关节置换术后镇痛的研究进展[J].中国骨与关节杂志，2016， 5（12）：934-938.

[12]张廷，徐思越，李浩鹏，等.全膝关节置换治疗血友病性膝关节炎11例临床观察[J].陕西医学杂志， 2016，45（11）：1505-1506.endprint