抗厌氧菌药物临床应用进展

李连瑞+刘婕+陈志勇

摘要：厌氧菌感染在临床中常见，临床医师对抗厌氧菌药物并不完全了解，本文重点介绍具有抗厌氧菌活性的药物类别和作用特点；简要介绍抗厌氧菌药物的合理应用。为厌氧菌感染的治疗提供全面的理论依据。

关键词：厌氧菌；硝基咪唑类；林可酰胺类；合理用药

中图分类号：R453 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）23-0023-03

Advances in Clinical Application of Anti-anaerobic Drugs

LI Lian-rui，LIU Jie，CHEN Zhi-yong

（Department of Pharmacy，Beichen Hospital of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300400，China）

Abstract：Anaerobic infections are common in clinical practice.Clinicians are not fully aware of the anti-anaerobic drugs.This article focuses on the types and characteristics of drugs with anti-anaerobic activity.The rational application of anti-anaerobic drugs is briefly introduced.For the treatment of anaerobic infections to provide a comprehensive theoretical basis.

Key words：Anaerobic bacteria；Nitroimidazoles；Linolamides；Rational use of drugs

人體内大多数厌氧菌抗菌正常定植菌群或条件致病菌，在感染性疾病中，厌氧菌感染占有很大比例，尤其是深部真菌感染，严重者可危及生命。既往厌氧菌感染多以经验治疗为主，随着厌氧菌药敏谱的变迁，耐药率逐年增加，厌氧菌耐药率问题在美国、欧洲、加拿大等均有报道[1]，由于厌氧菌特有的生物学特性，细菌学培养很少发现厌氧菌，即厌氧菌培养阳性率低，也造成临床医师经常忽略了厌氧菌感染。临床常见的厌氧菌为脆弱拟杆菌、消化链球菌、艰难梭状芽孢杆菌、产黑色素类杆菌，上述病原菌约占临床厌氧菌感染的2/3。而多数临床医师对抗厌氧菌药物了解不够详细，本文阐述具有抗厌氧菌药物的作用特点及临床应用。

1抗厌氧菌药物的类别和作用特点

1.1硝基咪唑类

甲硝唑、替硝唑和奥硝唑用于各种厌氧菌感染。左奥硝唑是奥硝唑的左旋体，是继甲硝唑、替硝唑和奥硝唑后第三代硝基咪唑类衍生物。左奥硝唑与奥硝唑用于腹部厌氧菌感染疗效相似，均为治疗厌氧菌感染的有效药物[2]。左奥硝唑与甲硝唑、替硝唑及奥硝唑的抗厌氧菌活性相似或略强，对大多数厌氧菌均有较好的抗菌活性，左奥硝唑的代谢产物M1和M4也有较好的抗厌氧菌活性[3]。左奥硝唑脆弱拟杆菌的抗菌活性强于同类药物[4]。左奥硝唑对具有广谱抗厌氧菌作用：拟杆菌属，包括脆弱拟杆菌；普雷沃菌属。梭状芽胞杆菌属：包括产气荚膜杆菌，特别是艰难梭菌（MIC90为0.25 mg/L）。部分非芽孢杆菌，消化链球菌等厌氧球菌[5]。

1.2林可酰胺类

目前用于临床的主要为克林霉素，主要用于厌氧菌（包括脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌等）引起的腹腔和妇科感染（常需与氨基糖苷类联合以消除需氧病原菌）。

1.3头霉素类

头霉素为获自链霉素的β-内酰胺类抗生素，有A、B和C三型，医头霉素C的抗菌作用最强，在其头孢烯母核的7位碳原子上有甲氧基，使其对多种β-内酰胺酶的高度稳定，并增强了对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌作用。头孢西丁为头霉素类抗菌药物，因其对β-内酰胺酶的高度稳定性，使其具有独特的抗厌氧菌作用[6]。

1.4氧头孢烯类

拉氧头孢是氧头孢烯类抗生素，对需氧菌、厌氧菌均有较强的抗菌活性，全晶晶等[7]研究发现拉氧头孢对拟杆菌属、嗜胨菌属、乳杆菌属等各菌属厌氧菌的抗菌活性，MIC50 在0.5～4 mg/L，MIC90 在16～64 mg/L，拉氧头孢对大多数厌氧菌的MIC均较低，具有较好的抗菌活性。有关拉氧头孢对厌氧菌的体外抗菌活性的研究较少，全晶晶等[7]研究还提示甲硝唑对不同的厌氧菌抗菌活性差异较大，而拉氧头孢对厌氧菌各菌属的抗菌活性相近，证明拉氧头孢对厌氧菌的抗菌谱广，抗菌作用强。

1.5甘氨酰四环素类

替加环素是甘氨酰环素类抗菌药物，其抑菌机制是通过与细菌核糖体30S亚基结合，从而抑制细菌蛋白质的合成，其对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有良好抗菌活性。体外实验证明替加环素对于艰难梭菌的最低抑菌浓度（MIC）约为0.03～0.06 μg/ml，可能是治疗艰难梭菌感染的新选择[8]。目前替加环素主要用于治疗阑尾炎、烧伤引起的感染、腹腔内感染性脓肿、深部的软组织感染等，都有较好疗效[9]。

1.6碳青霉烯类

亚胺培南西司他丁钠对革兰阳性菌、革兰阴性菌以及厌氧菌均有较强的杀菌活性，其中西司他丁钠是一种特异性β-内酰胺酶抑制剂，可以保护亚胺培南在肾脏内不受破坏[10]。对于耐药菌引起的严重感染可通过延长输注时间来提高疗效[11]。亚胺培南西司他丁钠和美罗培南均可用于严重需氧菌与厌氧菌的混合感染。

多立培南为新型广谱碳青霉烯类，对大多数需氧、厌氧革氏阳性菌及革兰阴性菌均有很强的抗菌活性[12]。还有研究表明，脆弱拟杆菌可能很少产生金属酶但通过过度表达的外排作用也能导致多立培南的耐药[13]。endprint

1.7青霉素类/酶抑制剂

氨苄西林/舒巴坦和替卡西林/克拉维酸对奇异变形杆菌、脆弱拟杆菌等有较强抗菌作用。用于需氧菌与厌氧菌的混合感染，特别是腹腔感染和盆腔感染尤为适合。

1.8头孢菌素类/酶抑制剂

头孢哌酮/舒巴坦对脆弱拟杆菌等拟杆菌属、梭杆菌属、消化球菌、消化链球菌、梭状芽胞菌属等均有抗菌活性。舒巴坦与头孢哌酮合用后，使头孢哌酮的抗菌谱扩大、抗菌作用增强。

1.9氟喹诺酮类

氟喹诺酮类药物在国内、国外均不断有新品种用于临床。莫西沙星是第四代氟喹诺酮类抗菌药物，对敏感的革兰阳性菌、革兰阴性菌非典型病原菌及厌氧菌均有强大的抗菌活性，与氧氟沙星、环丙沙星相比，莫西沙星诱发中枢神经系统不良反应概率较少[14]。因此，氟喹诺酮类药物中仅有莫西沙星对厌氧菌具有强大的抗菌活性。普卢利沙星对铜绿假单胞菌的抗菌活性非常强，是目前治疗铜绿假单胞菌感染最有效的口服药物，对革兰阳性菌和厌氧菌的活性作用显著强于其他氟喹诺酮类药物，副作用相比左氧氟沙星更小[15]。

1.10青霉素类

青霉素类与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBP）结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，致使细菌细胞破裂而死亡。哌拉西林钠与美洛西林钠的抗菌谱相似，对脆弱拟杆菌比较敏感。

1.11头孢菌素类

根据抗菌谱和抗菌作用以及对β内酰胺酶的稳定性不同，将头孢菌素分为四代。而第四代头孢菌素中的头孢丙烯、头孢噻肟钠、头孢曲松钠 、头孢哌酮钠对厌氧菌中的消化球菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌有抗菌活性。

另外，第五代头孢菌素头孢洛林酯抗革兰氏阳性厌氧菌的活性较强，但对脆弱拟杆菌活性较差[16]。头孢洛林酯对于革兰氏阳性菌在50%T>MIC具有最佳的抗菌活性，而对于革兰氏阴性菌最佳的抗菌活性是60%T>MIC[17]。

1.12大环内酯类

阿奇霉素和交沙霉素不仅对多数革兰阴性菌、军团菌属、衣原体属、支原体属、厌氧菌等具有良好抗菌作用。对厌氧菌中的消化球菌、消化链球菌、丙酸杆菌及真杆菌具良好抗菌作用。

1.13糖肽类

作用机制主要为抑制细菌细胞壁的合成，万古霉素口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致的假膜性肠炎患者。而替考拉宁对梭杆菌属、消化链球菌属均有一定的抗菌活性。

2抗厌氧菌药物的合理应用

2.1应用抗厌氧菌药物的指征

厌氧菌感染可能在下列情况出现：如口腔感染、女性生殖道感染、阑尾炎、胆囊炎、脓胸等，另外结肠、直肠和盆腔手术等[18]，应该选择针对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

2.2抗厌氧菌药物选择与其它抗菌药的联合应用

如呼吸系统感染一般少见单纯由厌氧菌引起，因此，不单用甲硝唑，而选择克林霉素或头孢西丁等；腹腔或盆腔感染可选择甲硝唑或克林霉素联合第三代头孢菌素或氨基糖苷类。

硝基咪唑类、林可酰胺类、头霉素类、碳青霉烯类、青霉素类/酶抑制剂、头孢菌素类//酶抑制剂、莫西沙星等对大多数厌氧菌具有抗菌活性。在抗厌氧菌治疗时，一般不需要联合其他抗厌氧菌药物。如碳青霉烯类、青霉素類/酶抑制剂、头孢菌素类//酶抑制剂、头霉素类具有较强的抗厌氧菌作用，不宜再联合硝基咪唑类[19]。而研究表明，这种联合用药并不能提高对厌氧菌感染的临床疗效[20]。

3讨论

临床单纯由厌氧菌引起的感染并不多见，多数为混合感染。或开始由需氧菌感染而随后发展成厌氧菌感染。通过详细介绍抗厌氧菌药物的类别及特点，使得各位医师和药师掌握抗厌氧菌药物的品种及作用特点等，为厌氧菌感染的有效治疗提供正确选择，并且避免不必要的联合用药。总之，通过患者的感染部位，分析该患者的病原菌是否合并厌氧菌感染，这样可尽快选择合理的抗厌氧菌药物，使患者的感染尽快得到有效控制，并使抗厌氧菌药物得到合理应用。

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