AjustTM吊带和TVT治疗压力性尿失禁近期疗效比较

胡显辉，张 尧，何云锋，姚 南，徐浩语

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016)

·论著·临床研究

AjustTM吊带和TVT治疗压力性尿失禁近期疗效比较

胡显辉，张 尧△，何云锋，姚 南，徐浩语

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016)

目的探讨单切口可调节尿道中段悬吊术(AjustTM吊带)和经耻骨后尿道中段悬吊术(TVT)在治疗女性压力性尿失禁的疗效与安全性。方法回顾性分析该院2011年1月至2015年12月共88例压力性尿失禁患者，其中TVT 62例，AjustTM吊带26例。根据病史、查体、膀胱镜检查、尿流率测定、诱发试验、尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)评分等明确诊断及分度。并对所有患者术后6个月随访尿流率、诱发试验、ICI-Q-SF问卷调查。结果AjustTM吊带组平均手术时间(10.0±4.2)min少于TVT组(50.0±12.6)min(Plt;0.01)，AjustTM吊带组术中并发症发生率3.8%低于TVT组6.5%(Plt;0.05)；近期两组的客观治愈率、主观满意度、术中失血量、术后新发OAB、排尿困难、会阴不适、性交不适差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论单切口可调节AjustTM吊带较TVT在治疗女性压力性尿失禁中更简单、安全、有效。

尿失禁，压力性；经耻骨后尿道中段悬吊术；单切口可调节尿道中段悬吊术；治疗结果

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指在咳嗽或喷嚏等动作使腹压增高时出现的不自主的尿液自尿道外口渗漏，是中老年女性的常见病和多发病。常见原因为多产、肥胖、年龄等。SUI影响着高达30%的妇女，在个人的社交、心理、职业、性生活等方面造成诸多困扰[1]，对于中重度患者在保守治疗无效情况下则需手术。经耻骨后尿道中段悬吊术(TVT)、经闭孔尿道中段悬吊术(TVT-O/TOT)作为治疗SUI的常用术式，均取得了较好的中远期疗效，但术后常出现血管损伤、膀胱损伤、腹股沟区疼痛不适等并发症[2-4]。为了优化术式，2005年出现了第3代单切口微小吊带，单切口可调节吊带-AjustTM吊带(adjustable single incisionsling,C.R.Bard,Inc,NewProvidence,NJ,USA)[5]采用的锚拴设计依托闭孔内肌与闭孔筋膜之间，并在穿刺后可进行吊带的双向调节，减少了相关并发症的发生及提高了手术疗效。Natale等[6]报道AjustTM吊带术后2年随访客观治愈率达83.7%，主观治愈率达81.5%。本文报道了行人工吊带尿道中段悬吊术患者88例，其中TVT 62例，单切口可调节AjustTM吊带26例，现就AjustTM吊带和TVT治疗女性尿失禁的近期疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2011年1月至2015年12月收治的SUI行手术治疗患者88例，所有患者均有较严重的腹压下漏尿症状，咳嗽诱发试验均为阳性，术前通过相关检查排除有逼尿肌过度活动、括约肌损伤、精神障碍、怀孕和凝血机制障碍、尿路感染等情况。62例行TVT患者(TVT组)中，轻度尿失禁12例，中度41例，重度9例；平均年龄(43.7±6.4)岁；最大尿流率(23.0±4.1)mL/s；膀胱残余尿(14.3±10.2)mL；尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)评分 (8.4±2.3)分；病程 1～11年，平均(6.3±2.1)年；分娩次数1～4次，平均(2.5±0.8)次。26例患者行单切口可调节AjustTM吊带(AjustTM吊带组)，按SUI分度： 轻度7例，中度15例，重度4例；平均年龄(45.3±5.9)岁；最大尿流率(24.0±3.6)mL/s；膀胱残余尿(15.0±9.6)mL；ICI-Q-SF评分(8.9±3.7)分；病程0.8～6.0年，平均(4.2±0.7)年；分娩次数1～3次，平均(1.9±0.4)次。

1.2方法

1.2.1术前准备及手术方式 术前3天每天予以2次聚维酮碘灌洗阴道，所有患者均采用硬膜外麻醉，截石体位，术前30 min单次应用广谱抗生素。62例行TVT术，具体手术步骤见参考文献[7]；26例行单切口可调节AjustTM吊带术，具体手术步骤：(1)距离尿道外口下1～2 cm处的阴道前壁正中行约1 cm纵向切口，切开阴道黏膜全层，从尿道阴道间隙分离阴道黏膜达双侧耻骨降支；(2)置入导引器，分别在10点及2点钟方向推动引导器固定锚栓，使针尖越过耻骨降支，转动手柄，推动固定锚栓穿过闭孔内肌和闭孔膜，牵拉吊带以确定固定妥当，推动引导器释放杆释放锚栓，沿置入路径反向撤出导引器。(3)调整吊带松紧至合适，插入探针推进吊带锁锁住锚栓，取出探针，于尿道前侧沟水平剪除多余吊带，可吸收线缝合阴道切口。两组手术在吊带置入后，均向膀胱内注入生理盐水300～400 mL，行咳嗽诱发试验并根据试验结果进行吊带张力的调整。仔细记录手术时间、术中相关并发症、出血量、麻醉效果等。

表1 TVT 与AjustTM组术中及术后测量指标比较

1.2.2术后处理 术后卧床且常规留置导尿管3～5 d，常规予以抗生素预防感染3～5 d。术后嘱不宜剧烈咳嗽，术后1周开始予以高锰酸钾1∶5 000稀释后坐盆2周，术后3个月内避免重体力劳动。

1.2.3疗效评定 所有患者于术后6个月进行门诊随访，进行咳嗽诱发试验，尿流率明确治疗效果。患者术前及术后6个月分别填写ICI-Q-SF问卷。

2 结 果

两组患者术前SUI分度、平均年龄、最大尿流率、膀胱残余尿、ICI-Q-SF评分差异无统计学意义(Pgt;0.05)；手术时间、术中失血量、术中、术后并发症见表1、2。AjustTM吊带组手术操作时间明显低于TVT组，差异有统计学意义(Plt;0.01)，AjustTM吊带组术中并发症发生率低于TVT组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，术中失血量差异无统计学意义(Pgt;0.05)。术后6个月门诊随访，TVT组客观治愈率达93.3%，AjustTM吊带组客观治愈率达92.3%，手术疗效显著，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。远期并发症方面见表2，TVT组出现性交不适1例，两组在新发OAB、会阴区不适感、主观满意度、ICI-Q-SF(术后6个月)方面差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。两组均未出现排尿困难、吊带腐蚀、切口感染、疼痛等并发症。

表2 TVT 与AjustTM组术后6个月内并发症比较

3 讨 论

SUI是中老年妇女的常见病，对于不同程度的SUI在行保守治疗无效、排除合并膀胱逼尿肌或括约肌功能损伤的情况下，均推荐行手术治疗。自1996年开展的第1代尿道无张力吊带术TVT到第2代TVT-O/TOT，均有较高的膀胱穿孔、血管损伤、腹股沟区疼痛等相关并发症发生率。为了进一步优化手术及降低并发症发生率，Petros等[8]于2005年发明了第3代经阴道单切口微小吊带(MUS)，在之后衍生出各种微小吊带术式，包括TVT-Secure、Mini-Arc、TVT-E、Ajust 等。Grigoriadis等[9]对接受TVT-O及Ajust吊带手术的患者进行长达22个月的随访，在治愈率方面无明显差别(Ajust组客观治愈率为84.7%，TVT-O组为86.0%；Ajust组主观治愈率为81.2%，TVT-O组为82.6%)；2012年苗娅莉等[10]率先在国内开展单切口微小吊带手术，对10例患者术后6个月的随访发现，主观治愈率、客观治愈率均达到100%。在降低相关并发症方面，Ajust有较明显的优势，与TVT相比，置入体内的吊带材料相对较少，可降低因吊带材料而导致的局部刺激反应。且Ajust吊带具有双向可调节的优势，在术中可根据患者咳嗽诱发试验的结果及时对吊带张力进行调整，减少了因吊带张力过大或过小所出现的排尿困难或抗尿失禁效果不佳。Naumann等[11]实施的长期研究则对52例SUI患者实施了AjustTM手术，术后随访29个月，客观治愈率达86.3%，表明AjustTM吊带在治疗SUI中有较好的长期治愈率。相比TVT术后11年达77%的治愈率[12]，因AjustTM吊带应用临床时间较短，到目前为止无权威的5年以上的术后随访数据报告，故目前仍有较多医生对AjustTM吊带持质疑态度。为了进一步推广AjustTM吊带在临床中的应用，需各大临床中心及临床医生进一步的长期术后随访。

在本研究中，AjustTM吊带组手术时间明显短于TVT组,主要由于AjustTM吊带术中无需膀胱镜检查。AjustTM吊带组术中并发症发生率亦低于TVT组，这主要由于TVT是将导针盲穿经过耻骨后区可能造成膀胱穿孔、血管损伤等风险；而AjustTM吊带是将置入的吊带末端锚定在闭孔内肌和闭孔筋膜之间，无须从耻骨联合上切口穿出，避免了因穿刺通路所导致的血管、膀胱等组织损伤。TVT组中术后出现性交不适1例，其可能为:(1)手术损伤阴道前壁供应阴蒂的血管及阴部神经；(2)术后患者阴道前壁切口瘢痕化、分泌减少；(3)吊带发生阴道侵蚀导致性交疼痛及异物感。TVT组与AjustTM吊带组新发OAB分别出现3例(4.8%)及1例(3.8%),这多与尿路感染或吊带刺激膀胱尿道相关，予以抗感染、对症治疗及长时间后，症状多消失。TVT组与AjustTM术后出现会阴区不适感分别为5例(8.1%)及2例(7.7%)，可能与吊带末端和锚栓的异物性刺激导致局部组织水肿，或刺激闭孔神经末梢有关，症状轻且均在短期内消退。而TVT穿越了诸多盆筋膜组织及肌肉，组织损伤的存在使术后疼痛持续较久、性质较剧烈。术中出血量两组均无明显差异,且无术中大出血及需输血治疗等发生。

本研究中,TVT与AjustTM的客观治愈率分别为93.3%及92.3%,主观满意率分别为95.0%及96.1%，两组患者术后生活质量明显提高,表明TVT 与AjustTM有同样的治疗效果,且均为微创手术,手术操作简单,术后短期治愈率高,是目前治疗SUI的有效方法。但与TVT相比,AjustTM吊带更简单、安全、有效。

[1]Ogah J,Cody DJ,Rogerson L.Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinaty incontinence in women:a short version Cochrane review[J].Neurourol Urodyn,2011,30(3):284-291.

[2]Novara G,Artibani W,Barber MD,et al.Updated systematic review and meta-analysis of the comparative data on colposuspensions,pubovaginal slings,and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress urinary incontinence[J].Eur Urol,2010,58(2)：218-238.

[3]Delorme E.Transobturator urethral suspension:miniinvasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women[J].Prog Urol,2001,11(6):1306-1313.

[4]Naumann G,Hagemeier T,Zachmann S,et al.Long-term outcomes of the ajust adjustable single-incision sling for the treatment of stress urinary incontinence[J].Int Urogynecol J,2013,24(2):231-239.

[5]王巍,朱兰,郎景和,等.阴道单切口可调节AjustTM吊带治疗女性压力性尿失禁中期随访研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(8):741-744.

[6]Natale F,Dati S,Penna CL,et al.Single incision sling(AjustTM) for the treatment of female stress urinary incontinence:2-year follow-up[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,182(1):48-52.

[7]陈慧兴，吕坚伟,冷静，等.TVT 与TVT-O 治疗女性压力性尿失禁的疗效和并发症比较[J].上海交通大学学报(医学版)，2012,32(4):412-415.

[8]Petros PE,Richardson PA.Midurethral Tissue Fixation System sling,a′micromethod′for cure of stress incontinence,preliminary report[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2005,45(5):372-375.

[9]Grigoriadis C,Bakas P,Derpapas A,et al.Tension-free vaginal tape obturator versus Ajust adjustable single incision sling procedure in women with urodynamic stress urinary incontinence[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,170(2):563-566.

[10]苗娅莉,孙秀丽,杨欣,等.阴道单切口可调节无张力尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁近期疗效评价[J].中国妇产科临床杂志,2013,14(5):410-412.

[11]Naumann G,Hagemeier T,Zachmann S,et al.Long-term outcomes of times of the Ajust Adjustable Single-Incision Sling for the treatment of stress urinary inconti-nence[J].Int Urogynecol J,2013,24(2):231-239.

[12]Nilsson CG,Palva K,Rezapour M,et al.Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary in-continence[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19(8):1043-1047.

ComparisonoftherecentcurativeefficacyofAjustTMslingandTVTinthetreatmentofstressurinaryincontinence

HuXianhui,ZhangYao△,HeYunfeng,YaoNan,XuHaoyu

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of adjustable single-incision sling(AjustTM) and tension-free vaginal tape(TVT) in the treatment of female stress urinary incontinence(SUI).MethodsA total of 88 cases with SUI in our department from January 2011 to December 2015 was retrospectively analyzed,including 62 TVT cases and 26 AjustTMcases.The definite diagnose and grading were based on the medical history,physical examination,cystoscopy,uroflowmetry,provocative test and ICI-Q-SF.All cases were followed up on 6 months after surgery and their uroflowmetry,provocative test and ICI-Q-SF were investigated.ResultsThe average operation time of AjustTMgroup,(10.0±4.2) min,was shorter than that of TVT group,(50.0±12.6) min(Plt;0.01),and the incidence of operative complications in AjustTMgroup(3.8%) was less than that in TVT group(6.5%),with significant difference(Plt;0.05);The application of these two methods in recent cases showed no significantly statistical difference in objective cure rate,subjective satisfaction,intraoperative blood loss,new-onset OAB,dysuria,perineum discomfort and dyspareunia(Pgt;0.05).ConclusionAjustTMapplied in the treatment of SUI has more advantages than TVT over simplicity,efficiency and safety.

urinary incontinence，stress;tension-free vaginal tape;adjustable single-incision sling;treatment outcome

胡显辉(1991-)，医师，硕士，主要从事泌尿系肿瘤方面的研究。△

，E-mail:418433098@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.023

R694

A

1671-8348(2017)32-4544-02

2017-04-15

2017-08-21)