医学携quot;仁quot;而行,方得患者满意

文/图 《中国医药科学》 苏 暄

医学携quot;仁quot;而行,方得患者满意

文/图 《中国医药科学》 苏 暄

北京大学王岳教授犀利解读quot;医患关系quot;的密钥

医患矛盾并不会随着技术水平的一路高歌前进而缓解,在医学模式改变的情况下,如何更好的帮助患者?如何让quot;以仁为本quot;quot;患者至上quot;的人文精神浸润于每个临床医师心中,并转化为他们日常医疗的每个行动,应成为医学界最关心的问题.在第三届冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT2017)上,北京大学医学人文研究院医学伦理与法律研究中心副主任王岳的发言引起了与会者深思.

quot;身体跑得太快,精神和灵魂却丢在原点quot;

王岳教授表示,医患关系原本是医师最擅长的话题,如今谈起来也颇有些沉重.这一问题已成为困扰我国医学界的顽疾.当他问学生,医患关系如果作一个类比,最类似社会上谁与谁的关系?他听到了下面学生的很多答案,与微信上的观点毫无二致.有的说医患关系就是甲方与乙方,我提供服务,对方来购买.这个答案不足为奇,打开今天的医药行业微信圈,还有人将医患关系比喻为城管与小贩、农夫与蛇、东郭先生与狼,这些言辞的负能量让王岳感到不安.因为这些比喻如果在医师们心中扎根,只会让医师和患者的关系变得越来越糟糕.而医患关系导致的这些困惑,可能是我们的身体跑得太快,而精神和灵魂却丢在了原点.

哈佛大学有一门公共选修课quot;happinessquot;(幸福),讲授的是积极心理学,可见积极心态的助益作用,但如今置身于医药行业的微信圈,却感受不到太多积极的正能量.经常有这样的观点:我们是挣得最少的职业、最辛苦的职业、误解最多的职业、经常挨打的职业,如果爱你的儿子就不要让他选择这一职业……这些论调都不符合积极心理学的要求.而从人文社会科学角度看,评判一个职业好坏最古朴的评判金标准是在婚姻市场上是否抢手,如果答案是肯定的就是好职业,比如北京大学系列附属医院的医师找对象,无论男女都很抢手.

苏格拉底说,没有经过检审的人生是不值得过下去的.古希腊的哲学家告诉我们,如果人生要过得有意义,必须每天晚上去审视自己刚刚过去的这一天.今天我哪里做得不好?西方人每晚翻阅圣经作为精神读物来滋养自己的人生.而医学界的quot;圣经quot;是2400年诞生的希波克拉底文集.

王岳以一个例子来说明,几年前北京大学附属医院的一位临床带教老师问王岳,现在的患者为何一个个这么难伺候,如何让患者明白quot;教学医院quot;是他的义务,并充分配合实习医生的查体和学习?这位临床带教老师曾经带学生到肝胆外科住院部,指着一位患者说,这位是早期肝硬化,大家听指导轮流上去叩叩肝区.患者从病床上一蹦而起:为什么一帮人都摸我,要叩大家轮着叩.王岳认为,由此可以看出,四五十年以来,患者变化最多的不是细胞和基因等生物特征,而是社会特征,开始拥有以前的患者不具备的权利意识.王岳问这位老师,如果患者就是坚持不让医师摸肝区怎么办?答曰换个脾气性情好的患者来摸.又问,如果在病房里,未来每个患者都变得不好说话了,怎么办?答曰通过法律,医院门口的牌子说quot;临床教学医院quot;,意味着当患者住进医院,就与医院形成医疗服务合同关系,附带着配合开展临床实习教学工作的义务,这样一说,很多患者只得就范,教学任务虽达成了,但王岳认为这样做其实十分不妥,原因就在于患者并不满意.

□王岳:负向循环圈必须由处于主导地位的医师来打破

《希波克拉底文集》是西方医学之父、希腊医学的代表人物希波克拉底警诫人类的古希腊职业道德的圣典,是约2400年以前(希腊伯里克利时代、中国孔子时代),向医学界发出的行业道德倡仪书.日本昭和大学医学院要求学生必须能够背诵这本书的名言和警句.

其中一句最经典的、讲述医患关系的希波克拉底誓言quot;To Hold my teacher in this art equal to my own parents; to make him partner in my livelihoodquot;--我定将像尊敬自己的父母一样尊敬那位传授我知识的老师,并作为终身尊重的对象及朋友.因为没有患者就不可能有我的今天.当我们成为大咖专家,首先应该感谢的是患者,特别是我们遇到的第一个患者,我们拿他们的生命练出了一双灵巧的手.如果你今天是这个领域最棒的医师,第一个应该感谢的是当年的患者,也许是一台并不成功的手术,甚至患者死在了手术台上,在午夜梦回时我们如何抚平心灵的创伤?我们要对第二个患者更加谨慎小心,来弥补在第一台手术中的不足和遗憾,对每个后来的患者比前一个更好.我们的医术技能会随着对患者越来越好而渐趋于完美.

日本的带教老师对学生说,明天我们要进病房去见一位老师,你们回去做一些准备,日本的学生就知道明天有一个正式的拜师仪式.每个实习生从自己的生活费中拿出一点钱,买一支小小的肥皂或牙膏,并将也包装得十分精美.第二天带教医师带着学生们托着小礼品恭恭敬敬来到病房外.在他们进入病房前,带教医生会先询问病床上躺着的患者:quot;田中先生,今天感觉好些吗?您不用起身,我给您介绍一下这几位学生.我们特别希望您能给他们一个机会,如果您愿意,从今天开始,在我的指导下,他们将为您作一些力所能及的检查和治疗,您也将成为这几个未来医生的老师.先给予一个极高的荣誉,紧接着是深深的鞠躬,然后献上一个个用心的小礼物,患者自然乐于配合.

第二次见面那位老师激动地握住王岳的手,说按这个方法做了之后,患者捏着牙膏,半天不会说话,个别患者眼泪都在眼圈里闪烁.紧接着患者敞开胸膛说,来,随便摸,孩子你没摸着再摸一把.患者在乎的是小小的牙膏吗?不是,是医患之间丢失而又最宝贵的东西--信任的基础.我们经常把信任称为医患关系的基础,而信任的基础则是尊重,而尊重这两个字正是我国医学界应该检视自身的--有没有尊重患者一如尊重父母和老师?我们经常看到诸多医师抱怨:患者不尊重、不信任我们.那么,先来思考尊重和信任,何为因,何为果?大家都明白尊重为因,信任为果,但我们为何犯了倒果为因的错误?

quot;患者至上quot;的现实操作版

希波克拉底誓言最终凝练为quot;患者至上quot;4个字,被写进世界各国医师职业道德原则.当医师的利益与患者的利益发生冲突时,必须以患者的利益放在第一位,因为他们是我们的父母和老师.2014年《中国医师道德准则》中提出基本准则:坚持患者至上,给予患者充分尊重.在今日医学界,是否需要反思quot;患者至上quot;4个字?

王岳曾给住院规培的学生出了一道题:如果一位医师感觉心脏不舒服,今天的手术还要不要如期举行?很遗憾,没有一个学生答对.参考答案是根据病情决定,如果是急诊患者的救命手术,值夜班的医师再难受也必须冲进手术室,因为不进行手术会使患者失去最佳抢救时机,医师坚守在手术室的原因是quot;患者至上quot;;如果是择期手术患者,应该怎么做才是quot;患者至上quot;?医师必须告知患者,今天的几台预约手术全部要延期,因为我的身体状况不能保证今天手术的质量与昨天一样好,在这样的情况下,没有患者会说quot;没事儿赶紧做完就行quot;.医师选择离开手术室的原因也是quot;患者至上quot;.如果医师们处处做到了quot;患者至上quot;,医患关系必定是和谐的,医师也不会带病工作、频发猝死.

如上所述,中日两国医师面对quot;患者不让摸quot;同一问题所做选择的差异,不是知识或技能,而是思想.医学人文不是讲求沟通技巧,而要拥有quot;患者至上quot;的出发点.大学教育最重要的职责不是培养有知识和技能的人,而是培养有独立思考能力的人.他们特立独行,与整个社会对问题的思考并不一致,如蔡元培先生所推崇的quot;自由之思想quot;quot;独立之人格quot;.

今天有4个字quot;求医问药quot;替代了quot;患者至上quot;.在医师们看来,希波克拉底的理论似乎毫无道理,要感恩患者是荒谬的,患者应该感谢医师.日本医院里护士夜间在患者的床头悄悄放下一个小花篮,里面插着一张医师手写的卡片:田中先生,祝愿您早日康复!可以想象,患者早上醒来看到花篮和卡片会是怎样愉快的心情.而在我国医院里我们却经常看到患者或家属送的大花篮,放在护士站的桌子上.台湾的医师查房结束时,会以quot;谢谢quot;作为告别语,而内地的医院却是患者对查房医师说谢谢.还有一些医师心里认为,我多辛苦,我救了你的命呀.

很多优秀的传统文化遗落殆尽的今天,习近平总书记力推重视国学教育,加强文化认同,提倡国学的回归,把优秀传统文化课程作为义务教育必修课.以前的中国人最关心的不是房子和车子,而是口碑.整个的儒家文化经常被东方学者用一个字概括:仁.论语中有50余处提到quot;仁quot;,今天国人最急需找回的是quot;仁quot;这样的一种思维模式.孔子在《论语.述而》中说,仁远乎哉?吾欲仁,斯仁至矣,在《论语.卫灵公篇》中又说,君子求诸己,小人求诸人.quot;仁quot;离我们远吗?有的人说,今天各行各业都不仁义,我为什么要独善其身?有这种想法的人很普遍.孔子讲人分为两类,一是遇到任何问题首先照照镜子审视自身,此为君子;二是首先指责别人有问题,此为小人.北京协和医院刘大为教授常说:没有病情的突然变化,只有病情变化被突然发现.有困难时,要问自己:quot;你离患者的距离够近吗?如果你真的够近,也许那个方法就在你身边.大夫们经常称自己为临床医师,我问自己的学生,有多少人每天3次以上主动到病房看看自己的患者?我们还能叫bedside吗,是否该叫computerside?或iPhoneside?

即使医学技术突飞猛进,今天的患者就医感受并不好.西方最极端的观点是医学并不是自然科学,而是社会科学,因为医学是以人而不是以动物、是以人的满意而不是以自然界为终极目标.换言之,手术做得再漂亮,医师却被患者打了,这个医疗过程是失败的.郎景和院士的书里引用了林巧稚大夫的一句话:我们很多医师给患者的手术做得很好,但患者却一生痛苦,这种手术是不对的.在王岳看来,以患者为中心是世界医学发展的方向,是我们努力的目标.

清除3大敌人,好做良医

医学人文精神有三个要素:人本、仁爱、公益.quot;现代医学之父quot;威廉.奥斯勒在《生活之道》中指出,当医师和患者的关系出现问题,必须反省自己内心的三大敌人(傲慢、冷漠、贪婪).第一是傲慢,它是最有可能把医患关系搞砸的.quot;医师不应打断患者的倾诉,让患者把话说完,也许下一句话就是你想象不到的临床症状,甚至推翻你的第一诊断.quot;无数的医学专家都用这句话去警示那些初出茅庐的年轻医师,但想想今天还有多少人能做到.

quot;人文精神quot;一词最早见于文艺复兴,来源于对中世纪黑暗宗教统治的反思.人文精神不是讲医患沟通,如果只用于医患沟通,就是将之彻底实用主义化了.人文精神讲的是一种思想,而不是一项技巧,关键是心里有没有患者.文艺复兴quot;三杰quot;拉斐尔、达芬奇、米开朗基罗的作品体现了人文精神的内涵.早期的欧洲绘画作品以神为对象,而拉斐尔的代表作《雅典学院》中则画出了一屋子最聪明的人:哲学家.拉斐尔将哲学家柏拉图绘成达芬奇的脸,表达对达芬奇的敬重,还在临终时握住学生的手留下遗言:达芬奇将会超越我,成为文艺复兴艺术巅峰的代表,我羡慕他的人生.米开朗基罗为西斯廷教堂绘制祭坛画《末日审判》时,把自己画在诸神之路正中.正因为创作主题完成了从以神为中心到以人为中心的转变,拉斐尔和米开朗基罗后来都被哲学家们评价为哲学家,因为两人的作品都体现了对哲学最核心问题的思考--人生的意义.而从文艺复兴开始,人替代神成为了世界的中心,这一新的转变即被称作人文精神.

看到达芬奇的代表作《蒙娜丽莎的微笑》时,人们的第一眼会看蒙娜丽莎的哪个部位?当然是眼睛.达芬奇把蒙娜丽莎的一双眼睛画绝了,不管从任何一个方向看过去,都像是她在凝视你.一开始人们以为她的微笑表现在上翘的嘴角,后来一位法国艺术家发现了她的笑意在眼睛.这个神秘的微笑即第二个达芬奇密码.王岳教授到一家三甲医院参观医患沟通的培训,培训护士们的微笑服务,应该怎么微笑?据说最美的笑叫8颗牙的微笑,每个人在嘴里叼根筷子来练习.有没有可能戴着口罩,医生或护士还能让患者感觉你在笑呢?有,那就是眼中含笑,这是最真诚的微笑,是无法练出来的,因为这是心之所在,而非术之所在.当你遮住一个人的双眼,你就不知道他心里真正想的是什么.六六所写的小说《心术》告诉我们,作为医师,术虽然不可或缺,但最重要的是心.没有医者仁心,术也就毫无意义.换句话说,如果用最简单的话来概括人文精神是什么?那就是当我们面对抉择时,我们以应该以人的最大利益作为标准来作出决定.

荷兰画家梵高的一幅油画,描述了19世纪末欧洲最早的住院病房.如果可以选择,你愿意住进200年前欧洲的病房,还是愿意住在今天中国北京的医院?王岳表示,他更愿意住200年前的欧洲病房,为什么?一个病房虽然有二三十张床位,可个个都有床帘隔成单人间,很早起床的患者在炉边安静地烤火,修女们来查看患者,大部分患者还在熟睡中.画面上的窗帘、隔帘和住院患者、修女护士都营造出一种寂静的感觉.请问中国白天的病房安静吗?很闹.有帘吗?没有.三甲医院为了通过评审也装了窗帘和隔帘,但护士白天一般不用.问护士为什么?她会告诉你,拉帘多麻烦,还得走过去掀开看才知道患者有什么情况.所以当我们决定拉不拉帘时,我们在依据谁的最大利益作出决定?不是患者,是我们自己,那就成为利己主义.人文精神所推崇的quot;仁quot;是以对方的利益为最大出发点.

CCTV报道我国很多医院的放射医学检查(X线片、CT)中,不给患者使用铅围裙对其进行照射屏蔽,三甲医院放射科都买了铅制的围裙和防护的铅衣遮盖物,很多医院都不用,什么原因?怕麻烦.我国每年都发生多起孩子因误服药物死亡,但有多少家医院的药剂科窗口贴出了警示语:quot;请把药物放在孩子无法触及的地方,药物是危险的quot;?我们很少见到,而危险警示能提醒那些初为父母的年轻爸爸妈妈们,避免悲剧发生.相反的,每家医院药剂科窗口都贴着另一张黄底黑字的警示:quot;出柜概不退换quot;.这说明医院在提醒取药人时首先考虑的是自身的最大利益,而不是取药人的最大利益.而以谁的利益作为最大选择,往往决定了我们的结果是否能令患者满意.

古希腊人说,你永远看不到人,你看到的都是人的面具.当医院调查患者对主刀医师、管床医师是否满意,患者躺在床上咬着后槽牙说quot;满意quot;,因为治疗还没有结束,他所有的不满没有宣泄,而掩饰在面具下面.这种压抑的不满一旦爆发,医师护士就要倒霉.也由此在我国医院普遍出现一种现象--不允许出现治疗效果不好或患者死亡.因为只要发生这种情况,患者家属就会把整个诊疗环节积累的不满一次性爆发,后果往往严重.

冷漠是医师第二个可怕的敌人.当我们以自身利益为中心,就会让患者感觉到冷漠.卡尔曼在《医学教育史》这本书中说,医师和患者要做到和谐相处十分简单,就是要让患者感觉到医师在竭尽全力地帮助他.但今天我们以疾病为中心的生物医学模式仍然在追求治病救人,救死扶伤.今天我们真正要转型为世卫组织提出的quot;全人照顾quot;医学模式,即生物-心理-社会相互结合,把帮助患者作为行医的目的,我们将永远成功没有失败.当遇到一个无法放支架也无法搭桥的患者,所有的医疗技术都无法治疗患者的quot;病quot;,但我们一定有办法帮助那个quot;人quot;,我们可以减轻他的痛苦,提高他的生活质量.我们还可以组织几个晚期的肿瘤患者一起看看那部电影《滚蛋吧,肿瘤君》,帮助他们战胜对死亡的恐惧.疾病和死亡是永远不可战胜的,但人类早已战胜对疾病和死亡的恐惧,因此欧洲的医院里都设有教堂,日本的医院设有神社.

古代的中医不必借助宗教就能解决医学的终点问题.老中医在给病入膏肓的人看病的时往往会开出最后一方药,让儿子去抓.这方药里定有一味药不易被找到,那就是药引子,比如原配蛐蛐一对.儿子拿着药方急急忙忙找了几家药铺,蛐蛐还没找到父亲就去世了.儿子回家并不把父亲的死归结为医师的无能,而认为这是quot;天命quot;,因为没找到蛐蛐呀.医师用这个事实告诉这个儿子,你父亲的死亡不是完全取决于医师.quot;药引子quot;曾被胡适和鲁迅作为批判中医的证据,但这恰恰是中医的高明之处,中医是在quot;治人quot;而非quot;治病quot;,是在解决患者的quot;问题quot;,而非单一的quot;疾病quot;.

而今天由于对技术的过度宣传,可能把医师在公众心目中变成神一样的存在,让老百姓认为这些年医学技术可以完胜病魔,但实际上能吗?国内一位学者曾用大数据分析把近年来报道过的杀医伤医、医疗纠纷事件作成了一张点状图,发现全国只有一个地方一片空白:西藏.那里的医疗技术并不拔尖,但老百姓都战胜了对疾病和死亡的恐惧.当医师把帮助患者当作行医的目的,就能从患者的回馈中找到积极幸福的感觉.当患者向医师露出感激的笑容,医师的职业倦怠就能减轻,这是正向、积极的循环圈;当医师把所有的不满转移给了患者:我们太辛苦,我们挣得少,患者就会还给我们一个糟糕的表情,甚至是一句难听的话,把负面的情绪又传回给我们,医师的职业倦怠感就会加重,这就是负向循环圈.这个圈必须被打破,由谁来打破?只能是处于主导地位的医师.

《希波克拉底文集》中还有一句名言:永不可以己所学加害患者,且不能仅理解为身体上的加害,也包括增加患者不必要的经济负担.王岳曾向学生们建议,quot;当你向患者推荐各类支架或治疗手段时,必须用余光看看患者的手机--那代表了他的消费习惯,他的经济承受能力,尤其对于贫困的患者,你有必要了解清楚.quot;

前不久一位复旦大学正教授的工资条在网上曝光,总额1.5万元,实际到手却只有8272元,北京大学教授的工资水平也差别不大.这说明我国著名高校教授的收入相对一致,却没有哪个教授像医学界的教授那样,总在网上说自己行业的收入低.王岳说,一墙之隔的医院是另一番景象,而我们大学偷着乐,因为至少我们没有quot;加床quot;,他从教17年来,北京大学医学部从未扩招过一个学生.他更庆幸的是大学给了老师一定的尊严,校园中完全是公益的,同时并不反对老师多地点讲课.而让王岳挂心的是,公立医院的楼盖得越来越高,医师们和患者的关系究竟能越来越好,还是会问题不断?最后,王岳引用了希波克拉底誓言为患者关系作结:如果我如我的誓言所述从医,我定以从医为人生之快乐,并因此得到社会对我的尊重;但如果我违反我的誓言,我必将丢掉我的职业的幸福感.