腹腔镜在小儿泌尿生殖外科中的应用概况

李玉峰

【关键词】腹腔镜；小儿；泌尿生殖外科；机器人腹腔镜

中图分类号：R726.9 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.025

近年来，随着精准外科微创理念的逐步推广创新，腹腔镜手术在临床外科疾病治疗中的临床价值也得到肯定。腹腔镜手术的精准性、微创性、安全性也使得其在小儿泌尿生殖外科中逐渐被应用。腹腔镜的使用最早源于1901年俄罗斯妇科医生Ott，她在患者腹部前侧通过小切口将窥阴器插入腹腔，借助头镜的反射光来进行腹腔检查。此后腹腔镜外科不断发展，由光纤制成的2 mm微型腹腔镜的发明大大提高图像的清晰度；将腹腔镜上搭载摄像系统，通过大屏幕显示可以看到全部手术视野；冷光源照亮手术视野的同时，也能防止对患者腹腔内脏器的损伤[1]。腹腔镜手术也在多种疾病中广泛应用。Silber和Cohen在小儿睾丸未降检查中第一次将腹腔镜运用于小儿泌尿生殖外科[2]。尽管腹腔镜手术在小儿泌尿外科的开展曾经受到质疑，但随着越来越多小儿泌尿外科手术的成功，腹腔镜手术在治疗小儿泌尿系统疾病中的优势逐渐发挥出来。现通过阐述腹腔镜在小儿泌尿外科中的临床应用概况，探讨其发展前景。

1腹腔镜隐睾的诊断及睾丸固定术

睾丸未降（隐睾）是临床中常见的儿童疾病之一，影响着约3%的足月新生儿及21%的早产儿。目前临床中常通过B超来诊断小儿隐睾，但在腹腔型小儿隐睾中，因受肠气的影响，常常无法准确诊断。腹腔镜在高位隐睾的诊断中，准确率可达95%，目前已被大多数医院作为无法触及的隐睾诊断的金标准[3]。患儿在一岁以内可以通过内分泌治疗促使睾丸自行下降至阴囊，若到了2岁还未下降至阴囊，则应考虑手术治疗。目前对于高位隐睾的手术治疗方法有传统开放手术和腹腔镜手术[4]。传统手术常以阴囊或腹股沟为切口，但对于高位隐睾患儿，仅一次手术常常无法将睾丸下降至阴囊，需进行分期手术，且术后可能引发睾丸萎缩等并发症。虽然目前对离断精索血管的 FowlerStephens 术式究竟是采用一期还是分期完成仍存在异议。但在高位隐睾行睾丸下降固定术中，研究者们认为腹腔镜具有极大的优势：以3孔法为操作手法，在腹腔镜下定位隐睾，在距离输精管和精索血管1 cm左右通过电凝沟游离，最大限度地将精索松解在腹腔中，使睾丸能够到达对侧内环口，再通过腔镜操作将睾丸送入提前游离的1.5 cm阴囊皮肤与肉膜间腔隙处。手术过程在腹腔镜的协助下，分离范围小，操作更精细，对于保护睾丸血供，减少损失起到很大作用，术后恢复也较传统手术更快。但目前关于开放手术和腹腔镜手术的评价仍存在争议。通过比较两种手术在治疗高位隐睾中的手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间以及术后并发症的不同，发现腹腔镜手术明显优于传统手术[5]，认为腹腔镜手术的术后并发症、二次手术率也低于传统手术[6]。但Guo等[7]的Meta分析结果显示在住院时间上，腹腔镜手术组虽然短于开放手术组，但却不具有明显的优越性，而在手术时间、术后恢复情况、复发率、成功率、术后睾丸萎缩等方面二者均不具有统计学差异。但业界普遍认为腹腔镜手术的安全及精准性确实优于传统手术，如何避免术后并发症的发生，提高手术成功率仍然需要不断探索。

2腹腔镜精索静脉曲张手术

精索静脉曲张好发于青壮年男士，11～19岁患病率约11%，<10岁的小儿中患病率约1%，可导致患者生精障碍，甚至不育[8]。目前对于精索静脉曲张的治疗以手术为主，包括经腹股沟及腹膜后途径的精索静脉高位结扎术和腹腔镜精索静脉结扎术。Sanchez首先在精索静脉曲张手术中采用腹腔镜进行精索静脉结扎，随后在国内外得到推广，腹腔镜手术可以改善阴囊内氧气循环，加快代谢，激活睾丸的生精细胞和精子，且手术术野清晰，手术精细，对于保障睾丸动脉和淋巴的完整性、减少术中出血量、提高患者的自然受孕率具有重要意义。腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的患者的平均住院时间较短，仅为3天，术后并发附睾炎、精索肿痛、睾丸萎缩及复发的概率也很低[9]。杨立杰等比较了腹腔镜经腹精索静脉结扎术、腹腔镜腹膜外径路手术、改良后Palomo开放手术、传统开放精索静脉高位结扎术及介入栓塞在治疗精索静脉曲张中的利弊，认为腹腔镜手术时间短，并发症少，适宜手术量大的男科应用，但手术操作在腹腔内进行，存在损伤腹腔脏器的危险，且手术费用也较高，术后易发生阴囊水腫和睾丸动脉损伤；介入栓塞术无手术刀疤，术后恢复最快，并发症相对较少，但复发率较高；开放性手术创伤较大，术后并发症较多，效果较差[10]。因此临床中对于精索静脉曲张手术的术式选择，应根据患者病情及医疗条件，以改善患者精子质量、降低术后复发率及并发症为前提，选择最合适的治疗方案。

3发育不良肾切除术

临床中认为患儿肾发育不良可能会导致出血、感染甚至高血压，因此目前不管患者有无明显临床症状，均倾向于手术治疗。且在传统手术与腹腔镜手术的选择中，医师们大多数倾向于腹腔镜手术。孟庆娅等[11]对肾发育不良手术探讨中，发现在腹腔镜和后腹腔镜下进行手术，术后恢复时间、术中出血量均明显少于开腹手术。通过腹腔镜治疗肾发育不良可分为两种途径[12]：腹腔和后腹腔途径。二者各有利弊，通过腹腔途径的手术，操作空间相对大，更容易发现发育不良肾，分离也较容易。但是进入腹腔面对腹腔脏器存在一定干扰，CO2吸收量也高于后腹腔途径，不利于患儿的术后恢复。后腹腔途径的腹腔镜手术和传统手术手法上相似，可以借鉴传统经验，因后腹膜未被切开，降低了手术对腹腔脏器的伤害及污染，但存在操作空间小、解剖标志模糊的弊端。临床中应根据患儿年龄、解剖发育水平及病情选择合适的腹腔镜手术方法，对于年龄较小的儿童，可采用经腹腔途径手术，手术空间大可减少在建立肾周间隙过程中撕破腹膜的情况；而对于年龄稍大儿童则可采用后腹腔入路；对于存在输尿管迂曲、扩张的患儿，可采用经腹腔途径，在彻底处理输尿管，防止输尿管残端综合征方面具有优势。endprint

4重复肾切除术

重复肾在小儿泌尿系统的畸形中较常见，患儿常伴有上半肾输尿管膨出、下半肾膀胱输尿管反流及输尿管异位开口的表征。临床通常采取手术切除部分或半肾来解决此类问题。Jordan等在临床中首先采用腹腔镜进行重复肾切除[13]，他认为通过腹腔镜治疗小儿重复肾更直观便利，更安全。目前腹腔镜手术已成为治疗小儿重复肾常用的临床方法。张殷等人[14]对传统开放手术及经脐单孔腹腔镜下手术治疗儿童重复肾的疗效进行比较，结果显示腹腔镜手术创伤小，美容效果好，且更安全有效，行腹腔镜手术的患者术后饮食恢复快，术中出血量少，留置尿管的时间也少于传统手术组患者。邹晓峰等[15]对经阴道自然腔道内镜手术辅助腹腔镜下肾切除术术后的女性性功能及生活质量进行前瞻性研究，结果显示经阴道辅助腹腔镜下单纯肾切除术对女性性功能无负面影响，患者术后生活质量得到明显改善。但腹腔镜手术也存在手术时间长、术中对出血控制不易、输血率高于传统手术的缺点，因此手术医师应不断探索与学习[16]。汤梁峰等人的研究结果显示：腹腔镜手术的手术时间明显高于传统手术组，其中经脐单切口腹腔镜组手术时间为（184.9±56.9）min，传统腹腔镜组为（170.4±35.6）min，开放手术组为（124.7±38.9）min，术后输血方面，腹腔镜组也明显高于传统手术组患儿[17]。

5肾盂输尿管吻合术

腹腔镜手术是目前临床治疗肾盂输尿管连接部梗阻的首选手术方法[18]。随着腹腔镜手术方法的不断改进，目前除标准式腹腔镜肾盂成形术以外，还可通过经脐单部位腹腔镜手术，经腹膜后、经人体自然腔道进行肾盂输尿管吻合术进行治疗。手术方法虽各有利弊，但都能达到传统手术的治疗效果，且具有天然优势[19]。伏雯等人[20]对231例先天性肾盂输尿管梗阻患者进行临床资料的回顾分析，结果显示：微创小切口离断式肾盂输尿管成形术术后患者肾积水明显减轻，肾功能改善显著。Tanaka等[21]回顾性分析了5261例行传统手术和腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻患者的治疗情况，发现腹腔镜手术组的患者术后镇痛药的使用量明显低于传统手术组，住院时间也少于传统手术治疗患者，这与腹腔镜手术切口小、损伤小、术中出血量少有密切联系。但腹腔镜手术对临床医生的要求极高且手术复发率较高，部分患者术后仍需定期更换输尿管支架管以防止狭窄的发生[22]。

6前列腺囊肿切除术

前列腺囊肿为临床少见病症，一般可发生于腺体任何部分。病理切片可见囊肿为正常腺泡构成，有的为多房性。较小而无症状的囊肿可不必治疗，较大的囊肿或有症状的小囊肿可用手术治疗，手术途径有经膀胱外、经膀胱、经直肠、经会阴等，但常由于暴露欠佳而导致手术切除不完全、术后复发率高、并发症多等问题，而腹腔镜可将膀胱镜放入患者尿道以达到前列腺囊，具有手术视野清晰、组织显露清楚、不易损伤盆腔组织、创伤小、出血少等优点，在一定程度上降低了手术难度，疗效肯定[23]。管考平等报道了6例经腹腔镜手术治疗小儿前列腺囊肿的病例，术后随访3～24个月，结果6例患儿均未出现排尿困难、泌尿道感染的症状[24]。

7泌尿系肿瘤

随着腹腔镜技术在泌尿外科中的不断发展，腹腔镜技术的切口小、术中出血少、视野清晰、切除彻底的特点使临床医师逐渐在泌尿外科肿瘤中运用腹腔镜技术[25]。 Clayman在1991年首次报道了腹腔镜的肾癌根治术[26]。Omae等[27]比较了174名在腹腔镜肾癌根治术术后进行透析治疗患者的5年生存率，结果显示长期透析患者生存率为80.1%，短期透析患者为100%，肯定了腹腔镜手术在治疗肾癌中的价值。陈东等人[28]观察1例腹腔镜根治性肾切除治疗幼儿肾母细胞瘤，患儿术后无肠梗阻及穿孔等并发症，化疗7个疗程后，术后5个月未发生肿瘤的复发转移。

8机器人腹腔镜

机器人辅助腹腔镜手术是外科手术史上又一重要的“里程碑式”科技进步，通过监视器中二维图像在人脑中建立三维图像，通过模拟器上操作机器人，能够精确模拟人的手部动作，手术操作也变得更为精细准确[29]。使用手术机器人系统让复杂的微创手术变得如例行手术一般的简单，且具有麻醉需求量少、感染风险低、手术出血少、满足了外科追求卓越的目标，能够达到更接近理想的手术效果、更小的创伤和更大的患者适用范围。但是机器人腹腔镜在我国的应用还较少，技术方面还存在一定局限。另外腹腔镜多为固定关节器械，在人体内进行精巧动作仍有局限。目前机器人辅助腹腔镜技术已在小儿泌尿外科中展开应用，如：机器人辅助经腹腔途径肾盂成形术、机器人辅助经后腹腔途径肾盂成形术、憩室切除及膀胱重建等[30]。

9腹腔镜在小儿泌尿外科中的发展前景

目前运用腹腔镜技术对小儿泌尿系统疾病进行治疗已在临床中广泛开展。手术局部创伤小，全身应激反应轻，对于保护患儿的正常生理功能起到很大作用，大量的临床病例也验证了腹腔镜手术的治疗效果。随着科学技术的不断进步，机器人腹腔镜的出现，腹腔镜技术必定会不断成熟，成为小儿泌尿外科发展的趋势。

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（收稿日期：2017-02-10修回日期：2017-03-05）

（编辑：梁明佩）endprint