生理盐水与肝素钠盐水行PICC冲管效果Meta分析

温尊甲 ，沈梅芬 ，王 濯 ，丁建平 ，吴 超 ，梅彬彬 ，杨益群 ，王雯婷

（1.苏州大学 护理学院，江苏 苏州 215002；2.苏州大学附属第一医院 神经外科，江苏 苏州 215002）

生理盐水与肝素钠盐水行PICC冲管效果Meta分析

温尊甲1，沈梅芬2，王 濯1，丁建平1，吴 超2，梅彬彬1，杨益群2，王雯婷1

（1.苏州大学 护理学院，江苏 苏州 215002；2.苏州大学附属第一医院 神经外科，江苏 苏州 215002）

目的采用Meta分析方法系统评价生理盐水和肝素钠盐水行PICC冲管的效果。方法检索The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、Web of Science、CENTRAL、CINAHL 英文数据库和中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国期刊全文数据库（CNKI）和万方数据库从建库至2016年1月，比较生理盐水和肝素钠盐水静脉冲管效果的随机对照试验。采用RevMan 5.3进行数据合并Meta分析。结果共纳入6个随机对照研究，570例研究对象。Meta分析显示，在减少堵管率（OR=1.92，95%CI为1.25～2.95，P＜0.01）、静脉炎的发生率（OR=2.77，95%CI为 1.61～4.75，P＜0.001）上肝素钠盐水优于生理盐水,而在延长导管使用时间（MD=-10.82，95%CI为-31.45～9.80，P=0.30）无明显差异。结论肝素钠盐水在PICC冲管中减少堵管率和静脉炎的发生率上优于生理盐水，但两者在延长导管时间上差异不明显，有待更多的随机对照研究作进一步探讨。

生理盐水；肝素；PICC；冲管；Meta分析

经外周置入中心静脉导管 （peripheral inserted central catheter,PICC）是目前较为常用的静脉输液的技术。据报道,全球约有330万患者使用PICC[1]，相对于中心静脉导管（central venous catheter,CVC）而言，PICC操作简单安全，并可由护士单独操作[2]。但是PICC也存在一些并发症如导管堵塞、静脉炎等，据报道PICC后堵管率最高可达70%[3]，静脉炎的发生率在3.1%～24%[4-5]，这些并发症是非计划拔管的重要原因，不仅增加了患者的痛苦，而且加重了患者的经济负担。

冲管是导管维护中至关重要的部分，相关指南[6]认为合适的冲管液和正确的冲管方法对导管腔内堵塞是最有效的干预方式。目前国内临床上常用的冲管液以生理盐水（normal saline,NS）为主，国外则有生理盐水和肝素钠盐水 （heparin saline,HPS）2种，国内外学者就2种冲管液及使用方法进行了大量研究，研究结果存在一定争议：有研究[7]认为生理盐水和肝素钠盐水冲管效果无明显差异，考虑生理盐水的经济方便性，推荐使用生理盐水行PICC冲管，亦有随机对照试验[8]表明肝素钠盐水在PICC后减少堵管等并发症上显著优于生理盐水。以往相关Meta分析[9]亦就生理盐水和肝素钠盐水在PICC中的应用进行了探讨，但纳入研究较少，同时纳入研究的异质性较大。随着PICC相关随机对照研究的深入，本研究将对国内外有关生理盐水和肝素钠盐水在PICC后冲管效果的随机对照研究进行Meta分析，以进一步评价生理盐水和肝素钠盐水的冲管作用，为临床PICC冲管液的选择提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索中英文数据库，包括The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、Web of Science、CENTRAL、CINAHL英文数据库和中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国期刊全文数据库（CNKI）和万方数据库。中文检索策略：生理盐水OR肝素AND静脉冲管OR PICC；英文检索策略：（saline OR normal saline OR 0.9%sodium chloride OR heparin） AND（catheterization OR catheter irrigation OR catheter flush OR PICC）AND random。同时本研究手工检索了以往相关综述和Meta分析中引用的参考文献，研究对象不限国家和种族，文献语言限中、英文。由2名研究者独立检索上述数据库，对最终检索结果进行比对，不一致处由2名研究者讨论解决。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）纳入研究为比较生理盐水和肝素钠盐水冲管效果的随机对照研究；（2）纳入研究对象为行PICC的患者，不限年龄，无凝血功能障碍；（3）有明确的结局指标，如堵管率、导管平均留置时间等；（4）对于重复发表的文献，选取最新且质量较高的数据；（5）文献数据报道完整,可直接或换算后进行数据合成。

1.2.2 排除标准（1）非随机对照研究如综述等；（2）研究质量较差、数据可疑及重复发表文献;（3）缺乏相关研究背景和数据的文献；（4）未提供受试者基本信息或干预措施相关信息的研究;（5）未涉及干预对照的研究。

1.3 文献筛选及资料提取

1.3.1 文献筛选 由2位研究者以互盲的形式独立浏览文献题目与摘要，初选相关文献，按照纳入和排除标准对文献进行筛选，然后互相校核，有异议通过小组讨论解决，如果初步符合纳入研究标准，则查找并阅读全文，依据纳入标准和排除标准取舍。

1.3.2 资料提取 确定纳入文献后，由两位研究者独立以统一的数据表格提取数据资料，提取的信息包括：（1）纳入文献作者及发表年限；（2）研究地点；（3）纳入病例数；（4）分组方法；（5）试验组和干预组的干预措施；（6）结局指标；（7）文章主要结论。

1.4 文献质量评价 由2位研究者独立根据Cochrane协作网制定的偏倚风险评价标准[10]进行质量评价。该评价工具包含7个方面：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果评价者盲法、结局、指标完整、选择性报道及其他偏倚，每个方面都采用“低度偏倚”“不清楚”和“高度偏倚”来选择评价。原始研究完全符合上述标准，提示发生各种偏倚的可能性最小，其质量为“A”；原始研究部分满足上述标准，提示发生偏倚的可能性为中度，其质量为“B”；原始研究完全不满足上述标准，表明有高度的发生偏倚的可能性，其质量为“C”。独立评价完成后，2位研究者就评价结果进行讨论并达成共识，若仍有异议，则咨询第3位研究者决定。

1.5 统计学方法 使用Cochrane推荐的RevMan 5.3对资料进行Meta分析，若异质性检验结果P≤0.1或I2≥50%，则说明各个研究结果间存在异质性，采用随机效应模型计算合并OR值或MD及其95%CI；反之采用固定效应模型。通过漏斗图观察纳入文献潜在的发表偏倚；通过敏感性分析评价研究结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献基本情况 本研究通过计算机和人工检索共查到文献536篇文献，通过EndNote剔除重复文献120篇，初筛剩余文献23篇，进行全文阅读分析，排除文献质量很低和报道不完全的研究，最终纳入6篇文献进行合成分析，数据库检索及文献筛选流程具体见图1。本研究纳入的6个随机对照研究[11-16]中，5 篇英文文献[12-16]，1 篇中文文献[11]，共570例研究对象，281例研究对象接受了生理盐水冲管，289例研究对象行肝素钠盐水冲管，研究地区覆盖亚洲、欧洲及北美，纳入研究的详细特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价 纳入的6个随机对照研究中，4篇文献质量等级为 “A”，2篇文献质量等级为“B”：1篇文献未对随机方法作介绍；多数研究在盲法实施上存在不足，仅实行单盲或双盲，未报告结局测量者的盲法；纳入各研究的试验组及对照组患者在性别、年龄等方面差异均无统计学意义，对基线可比性作了介绍，但各研究都报告了脱落人数，多数研究未作意向性分析，且未对脱落原因作阐述。纳入文献的方法学质量评价见表1。

图1 文献检索、筛选流程图

表1 纳入文献信息表

2.3 结果分析

2.3.1 堵管率 纳入的6个随机对照研究[11-16]均比较了生理盐水和肝素钠盐水冲管在留置PICC过程中套管堵塞的发生率，共570例研究对象，281例接受生理盐水冲管的患者中有89例发生了堵管，而289例接受肝素钠盐水冲管的患者中有64例发生了堵管。结果显示：各研究结果在不同冲管液上不存在异质性（χ2=7.93，P=0.16，I2=37%）。采用固定效应模型进行合并效应量的估计，结果表明各研究中生理盐水冲管和肝素钠盐水冲管在堵管率上的差异有统计学意义 （OR=1.92，95%CI：1.25～2.95，P＜0.01），提示肝素钠盐水行静脉冲管的堵管率较生理盐水更低。见图2。

图2 生理盐水冲管与肝素钠盐水冲管堵管率对比森林图

对生理盐水冲管和肝素钠盐水冲管在堵管率上的对比进行发表偏倚检验。以OR值为横坐标，SE（logOR）为纵坐标绘制倒漏斗图，倒漏斗图显示：散点分布呈现较好的对称性，散点相对均匀，提示各组纳入的研究无明显的发表偏倚。见图3。

图3 生理盐水冲管与肝素钠盐水冲管堵管率纳入研究漏斗图

2.3.2 平均留置时间 纳入的2个随机对照研究[14，16]描述了生理盐水和肝素钠盐水冲管后静脉管道的平均留置时间，共184例研究对象，91例接受生理盐水冲管，93例接受肝素钠盐水冲管。结果显示：各研究结果在不同冲管液上存在异质性（χ2=5.79，P=0.02，I2=83%）。采用随机效应模型进行合并效应量的估计，结果表明各研究中生理盐水和肝素钠盐水冲管在平均留置时间上的差异无统计学意义（MD=-10.82，95%CI：-31.45～9.80，Z=1.03，P=0.30），提示肝素钠盐水冲管比生理盐水在维持导管平均留置时间上无显著优势。见图4。

图4 生理盐水冲管与肝素钠盐水冲管导管平均留置时间对比森林图

2.3.3 静脉炎发生率 纳入的2个随机对照研究[12，15]报告了生理盐水和肝素钠盐水冲管后静脉炎的发生率，共287例研究对象，142例接受生理盐水冲管后有59例发生了静脉炎，145例接受肝素钠盐水冲管后有31例发生了静脉炎。结果显示：各研究结果在不同冲管液上不存在异质性 （χ2=1.33，P=0.25，I2=25%）。采用固定效应模型进行合并效应量的估计，结果表明各研究中生理盐水冲管和肝素钠盐水冲管在静脉炎发生率上的差异有统计学意义（OR=2.77，95%CI：1.61～4.75，Z=3.70，P＜0.001），提示肝素钠盐水冲管在减少静脉炎的发生上优于生理盐水冲管。见图5。

图5 生理盐水冲管与肝素钠盐水冲管静脉炎发生率对比森林图

2.3.4 敏感性分析 当剔除某个研究的数据时相应的OR值并没有发生有意义的变化，提示整体效应量具有一定的稳定性。我们对各组研究进行了敏感性分析以确定其对合并效应量的影响，值得注意的是，在生理盐水冲管与肝素钠盐水冲管静脉炎发生率上，因纳入的随机对照研究仅为2个，而Giampiera[15]的研究数据比重较大，当剔除这一研究数据时，生理盐水冲管与肝素钠盐水冲管在静脉炎的发生上变得无差异，提示对该结果应慎重分析。其他各组敏感性分析均表明良好的稳定性。

3 讨论

3.1 肝素钠盐水在PICC冲管中可减少堵管率和静脉炎的发生率 本研究纳入的6个随机对照研究数据合成结果表明，PICC中用肝素钠盐水冲管在减少堵管、静脉炎的发生上显著优于生理盐水,在平均留置时间上差异无统计学意义。本研究的纳入文献随机方法明确；考虑临床难以对干预执行者施盲，纳入研究多为单盲或双盲；干预措施存在一定差异性，有人工冲洗和微量泵持续冲洗两种方式，冲洗频次、量及肝素钠盐水的浓度在各研究中亦存在一定差异；结局指标和数据都相对完整。总体而言，证据质量较高，结果具有推广价值。

目前有大量对冲管液的研究，但其结果存在一定争议。Cochrane最新的Meta分析[8]纳入3个随机对照研究对行中心静脉置管儿童的生理盐水和肝素钠盐水冲管效果进行合成分析，未能发现两者冲管效果的差异，而其在2014年[17]对中心静脉置管成人患者的Meta分析纳入了6个随机对照研究，亦未能发现两者的区别，国内学者许丽春等[18]对生理盐水与肝素钠盐水在成人外周静脉留置针冲管中的应用效果进行了Meta分析，共纳入12项研究（1项随机对照试验，11项临床对照试验），结果表明肝素钠盐水冲管可延长外周静脉留置针留置时间，但两者在堵管率及静脉炎发生率方面无统计学差异。这可能与置入导管（PICC、外周静脉留置针）的材质、容积、位置等有关。彭易[19]对肝素钠盐水在维持PICC通畅性中的作用进行了系统评价和Meta分析，发现肝素钠盐水在新生儿PICC置管冲洗中效果显著优于生理盐水，而两者在成人PICC置管冲洗中则无差异，考虑与纳入文献质量和偏倚有关。笔者亦检索到若干国内相关文献，但因其质量较低而未纳入。本研究的纳入文献以国外为主，6个随机对照研究的数据合成结果表明，PICC时肝素钠盐水冲管在减少堵管、静脉炎的发生上显著优于生理盐水，两者在PICC平均留置时间上虽无显著差异，但总体肝素钠盐水冲管效果可能优于生理盐水。

3.2 肝素钠盐水在PICC冲管中的安全性 肝素是一种含有硫酸基团的黏多糖,通过与抗凝血酶Ⅲ结合，灭活丝氨酸蛋白酶，增强抗凝血酶的作用，从而产生阻止凝血酶形成、抑制凝血酶活性和阻止血小板聚集等多种抗凝效果[20]，因此，肝素临床上作为一种有效的抗凝剂广泛使用，亦可系统地保持导管的通畅性。本研究发现PICC时肝素钠盐水冲管在减少堵管上显著优于生理盐水，这一结果与国内学者王新田等[21]的Meta分析结果一致。值得注意的是，许多研究者对肝素钠盐水冲封管的带来的凝血系统紊乱等并发症表示担忧，事实上，肝素钠盐水冲管后带来的医源性出血非常少见，肝素在人体内的代谢半衰期在1～2 h[22]。不少研究指出，肝素有导致血小板减少症的危险，应用肝素冲管可能会增加潜在的出血风险，尽管正确的发生率尚未得知，但均应密切观察患者有无出血症状。但是最近国内学者Wang等[23]对肝硬化失代偿期患者行外周静脉导管治疗的随机对照试验表明，即使是凝血功能障碍的患者，使用肝素冲洗也是安全可行的，同时，考虑到PICC中冲管使用的肝素钠盐水浓度和剂量都相对较低（肝素钠盐水浓度一般在 10～50 U/mL，每次 3～5 mL），因而肝素钠盐水在PICC中的使用是相对安全的。

3.3 生理盐水与肝素钠盐水在PICC冲管中的效果分析 导管的平均留置时间受很多因素的影响：如药物的性质、疗程、患者的凝血功能、免疫功能及相关并发症等。以往Meta分析[8，17]均未发现肝素钠盐水与生理盐水在维持中心静脉置管时长上的差异，这点与本研究一致，有研究[24]报道尽管PICC比中心静脉置管的置管停留时间更长，但其带来的并发症也随之增多，尤其是中心静脉置管随着留置时间的延长，感染等并发症明显增加[24]。临床上每天评估拔管指征，根据需要尽早拔管已成为医护人员共识，因此，生理盐水和肝素钠盐水冲管对导管置管的平均留置时间的影响将不再是重要的结局指标，同时对这一指标也有待于进一步研究。

吴晶等[25]报道了肝素钠盐水冲管可有效预防PICC置管期间血栓性静脉炎的发生，这点与本研究结果一致。肝素钠盐水正压冲管对预防PICC置管期间导管的堵塞及血栓性静脉炎预防有积极作用，肝素的抗炎机制尚不明确，可能与肝素的抗凝作用有关，PICC后可发生血栓性静脉炎，而肝素具有显著的抗凝功能，可减少血栓形成进而预防血栓性静脉炎的发生[26]。当然，静脉炎的发生可与患者个人的卫生、血管及用药情况等有关，也可与置管操作、PICC材料等有关。值得注意的是，本研究中Giampiera[15]的数据比重较大，可能存在一定的偏倚，同时，考虑本研究在导管留置时间和静脉炎的发生上的指标上仅纳入2个随机对照研究，其数据合并结果值得商榷，有待更多的研究进一步论证。

美国静脉输液协会（Infusion Nurses Society，INS）2011年更新的“输液护理操作指南”[24]建议使用生理盐水作为成人患者冲管、封管的液体，而这一应用更适合于浅静脉留置针的应用。应注意的是，目前并没有证据直接支持生理盐水冲洗在维持导管通透性和减少相关并发症上优于肝素钠盐水,多数研究仅表明两者效果不存在差异，本研究发现肝素钠盐水在减少PICC堵塞及静脉炎上可能优于生理盐水，这一结果具有一定的借鉴参考价值。

3.4 本研究的局限性 本研究存在一定的不足和局限性。首先，为保证纳入随机对照研究的质量，研究者制定了较为严格的纳入标准，纳入文献较少，结果可能存在偏倚；其次，6项纳入研究中有5项随机对照研究在国外进行，可能存在人口学差异，本数据合成结果在国内推广有待进一步论证；此外，由于数据信息的限制，本研究未对文献数据进行亚组分析，可能存在异质性，有待后续更加全面的随机对照研究进一步完善。鉴于纳入研究的盲法存在不足，干预措施亦存在一定差异，未来研究应注重研究设计，提高研究质量，同时探索适宜的冲管浓度与频次，为临床冲管液的使用提供证据支持。

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[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.042

2016-05-17

温尊甲（1992-），男，江西赣州人，本科学历，硕士研究生在读。

沈梅芬（1961-），女，江苏张家港人，本科学历，主任护师，教授。