经桡动脉冠状动脉介入治疗并发纵膈及胸壁内血肿2例

丁晓军，刘学庆，邱林林，朱红涛

病例报告

经桡动脉冠状动脉介入治疗并发纵膈及胸壁内血肿2例

丁晓军1，刘学庆1，邱林林1，朱红涛1

1 病例

病例1，患者女性，69岁，主因“反复发作胸痛1 d”入院。患者入院当天无明显诱因反复出现心前区胸痛，伴背痛，出汗，持续数分钟至半小时不等，无呼吸困难、无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等。急诊行心电图示：Ⅰ、aVF导联ST段抬高。肌酸激酶同工酶（CK-MB）：42 μ/L，肌钙蛋白（cTnI）：0.818 ng/ml，电解质、肾功能正常，胸部CT未见异常，入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死。口服肠溶阿司匹林及氯吡格雷各300 mg后，行冠状动脉造影示：左主干及前降支正常，第一对角支粗大，近段99%狭窄，回旋支正常，右冠中段40%狭窄。于第一对角支植入Excel 2.5×24 mm支架1枚，术程顺利，常规给予双联抗血小板及抗凝治疗。术后40 min，患者自觉胸痛且逐渐加重，血压降至67/34 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率98 次/min，大汗，面色苍白，给予补液，多巴胺升压（最大剂量16 μg/kg·min），血压升至110/80 mmHg，吸氧情况下血氧饱和度维持在90%，生命体征不稳定。胸部CT示：纵膈血肿伴胸腔积液。结合手术过程，考虑超滑导丝穿破肋间动脉，导致纵隔血肿。立即停用阿司匹林、氯吡格雷及低分子量肝素，密切观察生命体征，期间患者反复出现低血压，血色素降低，并发肺部感染，考虑失血及长期卧床所致，给予补液、输血等对症处理，经抗感染治疗后，肺部感染得以控制，1月后加用阿司匹林及氯吡格雷，患者病情稳定后出院，复查胸部CT正常（图1～2），随访无特殊。

病例2，患者男性，66岁，主因“反复活动时胸痛半月，加重3 h”入院。患者近半月来反复发作活动时胸痛，未经正规治疗，入院前3 h，体力活动时再发作胸痛，持续不缓解，位于心前区，伴背部及左上肢疼痛，出汗，不伴恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，胸痛持续不缓解，急来我院。门诊心电图示：V3～V5导联T波倒置，心肌酶、肌钙蛋白、肾功能及胸部CT正常，考虑不稳定型心绞痛。口服肠溶阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg后由桡动脉行PCI示：左主干正常，前降支近段60%狭窄，中远段80%狭窄，回旋支近中段长病变，最重处次全闭塞，右冠中段50%狭窄，远段长病变，最重可达90%狭窄。分两次对回旋支及前降支行介入治疗，第2次于前降支置入1枚Firebird 2.75×29 mm支架时，患者突然出现右侧胸痛且进行性加重，当时考虑术中支架植入时小血管丢失所致，给予吗啡3 mg，静脉推注，患者胸痛加剧，测血压84/60 mmHg，心率96 次/min，胸部CT示：右侧胸壁内血肿，考虑为术中超滑导丝穿破右侧胸廓内动脉所致。停用阿司匹林及低分子量肝素，继续口服氯吡格雷，给予止痛，补液，严密观察生命体征。第2 d复查胸部CT示血肿增大（图3），为防止出血进一步增加，停氯吡格雷。由于血肿较大，住院期间多次行胸腔穿刺引流，共引流血性液体1000 ml，术后第5 d患者自诉胸痛消失，为防止支架内血栓形成，加用氯吡格雷，并于一周后加用阿司匹林（图4）。半月后患者出院，门诊复查胸部CT，可见血肿完全吸收，未再诉无活动时胸痛等症状。

2 讨论

图1 初次胸部CT（纵膈血肿及两侧胸腔积液）

图2 复查胸部CT（纵膈血肿消失伴少量胸腔积液）

图3 右侧胸壁巨大血肿

图4 复查胸部CT胸壁血肿完全吸收

心导管术可见0.3%～1%的血管并发症[1,2]，报告显示，7690例患者经心导管术，约1%出现血管并发症，0.5%需外科手术，经皮血管成形术较单纯诊断性冠造发生率高，约2%～3%，假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓栓塞，动脉破裂导致的出血和血肿，神志异常及感染为常见的并发症[3]。

较早的两篇文献共报道3例患者，均经桡动脉或肱动脉行介入手术，2例为纵膈血肿，1例为颈部血肿[4,5]。Park等报道2例纵膈血肿患者，1例给予止痛剂、补液等对症治疗，病情稳定，数天后出院。另1例患者停用双联抗血小板治疗，并行经皮穿刺引流，病情一度稳定，加用抗血小板及低分子量肝素后再次出血，经外周血管造影，在动脉破口局部注射凝血酶后，出血停止[6]。杨伟宪等[7]报道了8例患者，均经桡动脉行介入治疗，出现了血管并发症，经胸部CT证实为纵膈血肿或颈部血肿，所有患者监护生命体征，给予输液、必要时输血等对症处理，通过减量或常规剂量口服阿司匹林及氯吡格雷，住院期间均无严重并发症，安全出院。张欢等[8]报道1例经皮冠状动脉介入术患者，术后4 h，出现胸痛，大汗、血压下降、血红蛋白显著降低，胸部CT诊断为纵膈血肿，经补液、输血、多巴胺对症处理，并停用抗血小板药物后，病情无法控制，选择性血管造影寻找出血点，并给予弹簧圈封堵后，出血停止，1周后加用抗血小板药物，患者安全出院。

本文2例患者的手术入路首选0.035in造影导丝，因无法顺利通过，改用超滑导丝，导丝前行过程中未及时了解导丝头端走向，导致导丝进入分支血管，穿破血管，形成纵膈及胸壁血肿。纵膈血肿报道多见，但胸壁血肿尚属首次，均给予对症治疗，病例1停用30 d双联抗血小板治疗，病例2停用4 d双联抗血小板治疗，均未行外科手术后顺利出院。和上述文献报道的处理方式大致相同。病例1处理经验不足，停用抗血小板时间过长，但住院及出院后无严重并发症。

结合文献认为，血管并发症的发生多与反复穿刺、入路不畅、使用超滑导丝、操作不熟练、动作粗暴，加上围手术期使用大量抗栓药物有关。尽早发现并进行有效处理，预后良好，目前尚未见死亡病例。术后患者出现胸痛、胸闷，含服硝酸甘油无效，心电图无动态改变，应用止痛药可能有效，应考虑手术相关的血管损伤，如伴休克、血氧下降、血色素短时间明显下降，则更支持上述诊断。形成血肿后应严密观察患者上午生命体征，给予对症处理，检测凝血酶原时间（APTT），酌情使用鱼精蛋白中和肝素，停用低分子量肝素。出血量不大者，可继续双联抗血小板治疗，或根据病情停用一种抗血小板药物，病情稳定后及时恢复双联抗血小板治疗。对于出血不止且病情危重者，可选择性血管造影，寻找出血点，局部注射凝血酶或使用弹簧圈封堵，心胸外科随时待命。

[1] Babu SC,Piccorelli GO,Shah PM,et al. Inci-dence and results of arterial complications among 16 350 patients undergoing cardiac catheterization[J]. J Vasc Surg 1989,10113：116.

[2] Ricci MA,Trevisani GT,Pilcher DB. Vascular complications of cardiac catheterization[J]. Am J Surg,1994,167：375-8.

[3] Fransson SG,Nylander E. Vascular injury following cardiac catheterization,coronary angiography,and coronary angioplasty[J]. Eur Heart J,1994,15：232-5.

[4] Eshaghy B,Loeb HS,Miller SE,et al. Mediastinal and retropharyngeal hemorrhage：a comp lication of cardiac catheterization[J].JAMA,1973,226：427-31.

[5] Jao YT,Chen Y,Fang CC,et al. Mediastinal and neck hematoma after cardiac catheterization[J]. Catheter Cardiovasc Interv Apr,2003,58(4)：467-72.

[6] Park KW,Chung JW,Chang SA,et al. Two cases of mediastinal hematoma after cardiac catheterization：A rare but real complication of the transradial approach[J]. International Journal of Cardiology,2008,130(3)：e89-92.

[7] 杨伟宪,乔树宾,刘蓉,等. 经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗并发症[J]. 中华心血管病杂志,2014,5(42)：406-12.

[8] 张欢,张延斌. 成功救治经桡动脉行介入治疗致纵隔血肿1例[J].中国介入心脏病学杂志,2016,1(24)：50-2.

R816.2

A

1674-4055(2017)10-1261-02

1212300 丹阳,江苏省丹阳市人民医院,南通大学附属丹阳医院

朱红涛,E-mail：ryheart@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.34

本文编辑：孙竹