128层螺旋CT对急性外伤性牙折的诊断价值12

马学梅，田 军

（1.山东省聊城市中医医院放射科，山东 聊城 252000：2．山东省医学影像学研究所放射科，山东 济南 250021）

128层螺旋CT对急性外伤性牙折的诊断价值12

马学梅，田 军

（1.山东省聊城市中医医院放射科，山东 聊城 252000：2．山东省医学影像学研究所放射科，山东 济南 250021）

目的：探讨128层螺旋CT对急性外伤性牙折的诊断价值。方法：回顾性分析79例颌面部外伤患者（47例经临床手术证实为牙折，32例经临床诊断无牙折）的影像资料，均行口腔全景摄影和128层螺旋CT检查（各向同性的容积扫描、MPR和VR）。结果：口腔全景摄影诊断39例，漏诊8例，2例误诊牙折；CT诊断45例，漏诊2例，1例误诊牙折；口腔全景摄影诊断敏感度、特异度、准确性分别为83.0%、93.6%、87.3%，CT诊断敏感度、特异度、准确性分别为95.7%、96.9%、96.2%。两者比较敏感度、准确性差异均有统计学意义（χ2=4.028，P＜0.05；χ2=4.107，P＜0.05），特异度差异无统计学意义（χ2=0.350，P＞0.05）。结论128 层螺旋CT可清晰显示牙折，与口腔全景摄影比较，能显著提高牙折的检出率，可作为口腔全景摄影的有效补充。

牙折断；体层摄影术，X线计算机；放射摄影术，全景

牙折是颌面外科常见损伤，全景摄影是口腔颌面外科常用的诊断方法［1］。128层螺旋CT 在颌面部损伤中的应用日趋广泛，可一次扫描完成上下颌骨、鼻骨、牙齿等部位的一系列检查和诊断。近年来牙外伤的发生率不断上升［2］，对于牙齿外伤，彭国光等［3］认为不能只看到“骨”而忽视“牙”，牙齿的治疗与骨折治疗同等重要。目前，国内鲜见专门用应用数字化全景X线机和128层螺旋CT对比诊断牙骨折的相关报道。现回顾性分析聊城市中医医院2015年9月至2016年4月79例临床资料完整的急性创伤性牙折的口腔全景摄影和128层螺旋CT资料，探讨两者对急性创伤性牙折的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组79例中，男52例，女27例；年龄24～46岁，平均32.8岁。均有明确的颌面部急性创伤史且均为首次，慢性牙损伤及年龄＞46岁者均排除。临床查体均由1名经验丰富的口腔颌面部外科和1名口腔内科副主任医师同时进行。致伤原因：开车碰撞伤42例，殴打伤19例，坠落伤16例，跌倒伤2例。对于扫描结果可能用于临床研究和可能风险，患者均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 口腔全景摄影 X线机使用芬兰普兰梅卡数字化口腔全景X线机。扫描方法：根据Planmeca ProMax提供的数字断层，在控制面板主界面按“prog.”的“pan”即可选择全景程序，患者上下门齿咬入噙咬件的凹槽，下巴顶在下巴托上，眼眶下缘至外耳道上缘（眶耳线）与伸缩立柱的指示灯（法兰克福平面）重合。成像指示线位于患者第1、2切牙间，患者颅骨正中矢状面与机器的正中矢状定位线重合。扫描参数：根据不同体型和颌部外形大小，选择不同kV和mA，自动曝光参数儿童为60 kV，5mA，14 s；青少年为64 kV，7mA，6 s；成人女性为 66 kV，9mA，16 s；成人男性为68 kV，13mA，16 s；另外可手动调节。准备就绪，按下主面板“Ready”，技师进入操作间进行曝光，C型臂开始旋转。

1.2.2 CT检查 CT机为 GE Discovery GSICT（宝石能谱）全身螺旋CT扫描仪。患者取仰卧位，下颌微张，嘱患者不能做吞咽动作；扫描范围自眼眶下缘至下颌骨下缘。扫描参数：120 kV，245mA，骨窗窗宽2 000 HU、窗位350 HU，软组织窗窗宽350 HU、窗位 40 HU，层厚 1.25mm，FOV 240mm×240mm，螺距0.5，矩阵512×512，扫描时间 0.7 s，重建层厚0.625mm。

1.3 图像处理 数字化口腔全景X线机有强大的图像后处理功能，如图像亮度和对比度调节、图像黑白翻转、局部放大等，可提高图像质量，获取更多图像信息。128层螺旋CT的原始数据输入GE工作站，行VR、MPR等，获得牙的三维重建图像，可多方位、多角度观察牙体外形、骨质及周围牙槽骨。

1.4 诊断标准

1.4.1 分类标准［4-5］根据临床诊断国际分类标准，将牙折进行以下分类：①简单冠折，裂纹局限在牙釉质，患者无自觉症状，临床肉眼易忽略；牙釉质折断，牙本质未暴露；牙釉质-牙本质折断，未伤及牙髓。②复杂冠折，牙釉质-牙本质折断，伤及牙髓。③简单冠根折，折断包括牙釉质、牙本质、牙骨质，未暴露牙髓，折断达龈下。④复杂冠根折，折断包括牙釉质、牙本质、牙骨质，暴露牙髓。⑤根折（水平根折、斜线根折和垂直根折）：冠方断端松动或移位，咬合不适或叩诊痛。

1.4.2 影像诊断标准［6］根据牙折影像学表现，分为不整齐或锯齿状很细的线状低密度影（新鲜伤），线状低密度影又分为横型、斜型、纵型3种。

1.5 图像分析 由2名有15年以上工作经验的副主任影像诊断医师采用双盲法分别对口腔全景平片和128层螺旋CT后处理图像进行阅片，意见不一致时协商后取得一致意见。首先判断是否有牙折，后根据临床病史，判断是否为新鲜牙折，最后根据牙折分型。

1.6 统计学分析 以临床手术为金标准判断口腔全景X线机对牙骨折的诊断敏感度、特异度、准确性。应用SPSS 18.0统计学分析软件进行分析，对2种方法符合率行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 口腔全景摄影与CT诊断牙折准确性对比分析%

2 结果

本组79例中，牙折47例，无牙折32例。47例牙折中，口腔全景摄影共判定39例确诊为牙折，其中冠根折 8例（图 1），冠折 31例（图 2）；漏诊 8例（图 3a）。经 MPR 矢状位（图 3b）、VR（图 4）确诊 45例牙折，漏诊2例。诊断牙槽骨骨折1例（图5）。32例无牙折中，口腔全景摄影误诊2例牙折，CT误诊1例牙折。口腔全景摄影和128层螺旋CT诊断牙折情况见表1。两者诊断牙折的敏感度及准确性差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

1989年Dr Francis Monycn首次将数字化成像系统应用于牙科学，直到后来出现了以IP为基础的口腔CR技术，口腔放射科真正实现了数字化。CR利用传统的X线设备，且与传统增感屏——胶片曲面断层摄影系统比较，大大降低了X线照射量，减少了X线对人体的伤害，并可获得丰富的诊断信息［7］。随着医疗设备的不断更新，口腔X线检查从CR发展为DR，口腔DR成像速度更快、图像分辨力更高、患者所受的辐射剂量更低。

3.1 牙折的定义、发生原理及分型 牙折属于牙体、牙髓损伤，是暴力突然作用于牙齿所致的急性牙损伤，以及较弱的外力缓慢而较长时间作用于牙齿所致的慢性损伤［8］。本组主要是暴力突然作用于牙齿所致的急性牙损伤而导致的牙折。牙折一般前牙多见，按解剖部位分为冠折、根折、冠根联合折。冠折临床可表现为牙冠硬组织不同程度缺损，易诊断。当外力较大时，后牙也可发生牙折。牙根折由于其发病部位隐蔽，早期症状不明显，故早期诊断较困难。

3.2 数字化全景摄影、128层螺旋CT、锥体束CT优势及不足 数字化口腔全景X线机是数字化的牙科X线机，通过固定三关节连轴旋转摄片技术，经计算机处理后，应用图像数字化摄影方式呈现。数字化口腔全景采用自动曝光系统，当射线穿透投照部位达到图像成像剂量时，自动停止曝光，立即成像。该检查可一次性曝光，将全口牙齿、牙齿周围组织及相邻解剖体层完全摄影投照于胶片之上，因而显示范围非常广，对颌骨多发性病变、颌骨多发畸形、颌骨外伤、颅骨、牙齿及牙周疾病等均有较高的诊断价值［9］。全景片中可能存在大量解剖结构的重叠，因而易出现假阴性［10］。本研究口腔全景片确诊39例中，可见患牙连续性中断及纵形、斜形、横形线条样低密度透射影。另外8例，患牙无明显线条样透亮影和牙连续性中断而导致漏诊。传统口腔放射检查均无法避免影像上解剖结构重叠问题，无法反映患牙的三维立体解剖结构和周围空间解剖关系，X线片属于二维图像，诊断时极易与根充材料、桩核等重叠，无法充分显示部分患牙折裂线，特别是纵裂牙因折裂线和牙齿长轴平行时，邻近组织影像可能与患牙纵裂两侧影像重叠，导致诊断敏感度显著下降［11-13］。数字化口腔全景摄影与MSCT相比，最大优势是曝光时间更短、辐射剂量更小，能立即成像，减少患者就诊时间。

CT扫描技术自20世纪70年代开始应用于辅助诊断口腔、颌面部疾病［14-15］。螺旋CT将其系列薄层扫描技术与相关后处理结合，可获得横断面、冠状面、矢状面、曲面全景任一断面的图像，多方面、多角度立体显示牙的数量、大小、外形、骨质、牙周组织及邻牙位置等解剖关系。128层螺旋CT可弥补数字化全景摄影对诊断牙槽骨骨折和纵形裂纹骨折的不足。矢状位MPR图像对显示细小骨折和脱位尤为重要［16］，VR 图像逼真、完整、立体感强，可任意多角度旋转，清楚显示牙整体，避免治疗中潜在风险。

锥体束CT在20世纪90年代后期应用于口腔医学领域，近20年来其在口腔临床中应用日益增多，但其FOV较小、密度分辨力较差［17］，当投照区域内有金属（如金属冠、合金填充体）时，会形成伪影，使牙槽骨边缘不易辨认［18］，对牙周膜和牙骨小梁显示亦不如螺旋CT，对牙折的诊断具有一定局限性。

总之，曲面断层数字全景摄影能对口腔牙床及周围组织从左至右行360°旋转摄影，从而使全口牙列、牙周组织及相邻组织解剖结构同时显现在一张胶片上，使临床医师能够清晰、直观地对骨折部位、程度和范围进行判断，从而指导治疗。128层螺旋CT具有更高的三维立体特性，可多角度、多层面对患牙及周围组织进行观察，有效地弥补X线平片的不足，提高对牙隐匿性骨折的诊断准确性。

图1 男，23岁，高处跌落伤，左上中切牙牙冠根折及左下中切牙牙根折。口腔全景摄影示左上颌中切牙牙冠可见纵形条样透亮影且颈1/3见横形透亮影（箭头），左下颌中切牙根中1/3可见横形线样透亮影（箭头） 图2 女，45岁，跌倒伤，左上中切牙牙冠折。口腔全景摄影示左上颌中切牙冠斜形透亮影（箭头） 图3 女，31岁，交通伤，右上中切牙牙根折 图3a 口腔全景摄影未见明显异常 图3b MPR示右上颌中切牙牙根尖水平透亮影（箭头） 图4 男，43岁，殴打伤，右上侧切牙牙冠折。VR示右上颌侧切牙冠横型骨质不连续（箭头） 图5 男，38岁，高处坠落伤，右侧第一前磨牙脱落并牙槽骨骨折。MSCT示牙槽骨外侧缘向内凹陷（箭头）

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The application value of 128-row helical CT in diagnosis for acute traumatic odontoclasis

MA Xuemei，TIAN Jun*.
*Department of Radiology，Shandong Medical Imaging Research Institute，Jinan，250021，China.

Objective：To investigate the application value of 128-row helical CT in diagnosis for acute traumatic odontoclasis.Methods79 cases who were maxillofacial injuries （47 cases with odontoclasis，32 without） were retrospectively analyzed according to imaging data of dental digital panoramic X-ray and 128-row helical CT （for isotropic volume scanning and MPR and VR）.ResultsIn panoramic X-ray，traumatic odontoclasis was diagnosed clearly in 39 cases，8 cases were missed diagnosis and 2 misdiagnosed.After CT examination，traumatic odontoclasis was diagnosed clearly in 45 cases，2 cases were missed diagnosis and 1 misdiagnosed.The sensitivity，specificity and accuracy of panoramic X-ray was 83.0%，93.6%，87.3%，respectively，and that of CT was 95.7%，96.9%，96.2%，respectively.There were significant differences between panoramic X-ray and CT in the sensitivity（χ2=4.028，P＜0.05）、accuracy （χ2=4.107，P＜0.05），and there was insignificance in the specificity （χ2=0.350，P＞0.05）.Conclusion128-row helical CT can markedly increase the detection rate，can be an effective supplementary for traumatic odontoclasis.

Tooth fractures；Tomography，X-ray computed；Radiography，panoramic

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.017

田军，E-mail：tian-jun@126.com。

2017-04-16）