6例甲状腺功能亢进性心脏病猝死法医学分析

张孟周，李炳譞，赵 锐，官大威，张国华，吴 旭，朱宝利，李如波

（中国医科大学法医学院法医病理学教研室，辽宁 沈阳 110122）

6例甲状腺功能亢进性心脏病猝死法医学分析

张孟周，李炳譞，赵 锐，官大威，张国华，吴 旭，朱宝利，李如波

（中国医科大学法医学院法医病理学教研室，辽宁 沈阳 110122）

目的分析甲状腺功能亢进性心脏病（以下简称甲亢性心脏病）猝死案例，探讨其死亡的一般情况及法医病理学特点，为此类案件的法医病理学鉴定提供参考。方法收集中国医科大学法医学院2001—2016年6例甲亢性心脏病猝死案例，回顾性分析基本信息（性别与年龄）、临床表现、病史、解剖所见和组织病理学所见、生物化学检测指标、死亡原因。结果6例案例多具有明确的甲状腺功能亢进病史，并表现出不同程度的心血管病症状；均具有明显的死亡诱因；甲状腺病理学检验符合弥漫性毒性甲状腺肿的表现；心脏质量均增加，心腔扩张，心肌肥大，灶状坏死；死后心包液的生物化学检测可作为甲亢性心脏病猝死的辅助手段。结论对甲亢性心脏病猝死案例进行诊断时应参考临床病史、尸体检验、组织病理学检验、死后毒（药）物检验等结果综合判定，必要时进行死后甲状腺和心功能的生物化学检测。

法医病理学；猝死，心脏；甲状腺功能亢进症；血液化学分析；案例分析

甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、体质量减轻等一系列症状，常导致心血管并发症，尤其是甲状腺功能亢进性心脏病（以下简称甲亢性心脏病）[1-2]。甲亢性心脏病是指由于甲亢时过量的甲状腺激素对心脏的直接毒性作用或间接影响而引起的一系列心血管系统症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病[3]。发病时可出现心悸、心绞痛等症状。甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节毒性甲状腺肿、炎性甲亢、药物致甲亢、HCG相关性甲亢和功能亢进性腺瘤[2，4]，临床上 80%以上甲亢是由 Graves 病引起的[4]。甲亢性心脏病好发于40岁以上人群，近年来中青年患病率有所增加[5]，严重时可出现猝死。甲亢性心脏病猝死是常见的心脏性猝死的类型，发生率占心脏性猝死的2.9%[6]。

本研究通过对6例甲亢性心脏病猝死案例进行回顾性分析，从基本人口信息、临床表现、尸体解剖所见、组织病理学检验及死后生物化学检测等方面进行法医学分析，旨在提高法医学工作者对该类案件的认识和鉴定水平。

1 材料与方法

6例甲亢性心脏病猝死案例均来自2001—2016年中国医科大学法医学院受理的鉴定案例，所有案例均具备较完整的临床病史记录和案情信息，经过系统的尸体解剖、组织病理学检验、常见毒（药）物检验、甲状腺功能检测及死后心包液生物化学检测等，证实为甲亢性心脏病，排除其他致死性疾病、机械性窒息、损伤和中毒。对6例的基本信息（性别与年龄）、临床表现、病史、解剖所见和组织病理学表现、生物化学检测指标、死亡原因进行系统的回顾性分析。

2 结 果

2.1 性别与年龄分布

6例甲亢性心脏病猝死案例中，男性4例，女性2例；年龄最大者66岁，最小者26岁。20～40岁4例，占66.67%，均为男性；40～60岁和60～80岁各1例，均为女性。

2.2 临床表现

甲亢性心脏病猝死者，一般都具有明显的临床表现。6例样本（表1）中，除1例无任何临床症状外，其余均表现出不同程度的心血管病症状，如心悸等；1例出现心力衰竭症状；3例出现四肢无力症状；4例具有明确的甲亢病史（0.5～10.0年），平均2.6年。死亡前均存在明显的诱因。

2.3 甲状腺检查

表1 6例甲亢性心脏病猝死者的临床资料

6例甲亢性心脏病猝死者大体标本检查见双侧甲状腺对称性弥漫性肿大，质量增加。组织病理学检查（表2）主要表现为滤泡增多、增大，胶质含量变少，滤泡周边区可见较多吸收空泡，滤泡上皮增生，呈柱状，其中3例出现乳头状增生。甲状腺间质散在纤维化；1例伴有钙化，间质见散在淋巴细胞浸润；1例间质见较多淋巴滤泡形成。甲状腺间质均表现为Graves病的组织病理学改变。

表2 6例甲亢性心脏病猝死者的甲状腺检查

2.4 其他尸体检验所见及死亡原因

6例甲亢性心脏病猝死者（表3）均表现为心腔扩张，心肌肥大，心、肺质量增加；镜下见心肌坏死、纤维化，其他器官表现为水肿、淤血。死亡原因均为甲亢性心脏病致急性呼吸、循环衰竭。

表3 6例甲亢性心脏病猝死的其他尸检所见

3 讨 论

甲亢性心脏病是甲亢最严重的并发症，多为长期甲亢导致甲状腺激素分泌过多，对心血管系统造成的直接或间接的毒害作用[6]。Graves病，是一种促甲状腺激素受体介导的自身免疫性疾病，导致T3和T4的过度合成和分泌，是甲亢的主要病因[1，7]。甲亢性心脏病一般情况下不会导致死亡，但由于其临床表现有时与病理检测不符[5]，且临床表现为非特异性症状[7]，容易漏诊及误诊，甚至导致死亡[8]，引发医疗纠纷，常需要进行法医学检验。本研究6例尸体检验患者经过系统的尸体检验和相关实验室检查，结合临床资料，分析确诊为甲亢性心脏病导致急性循环、呼吸功能障碍而死亡。

本研究6例甲状腺组织病理学检验均基本符合Graves病的病理学改变；心脏质量均有不同程度的增加，心肌肥大、灶状坏死，心腔扩张，与甲亢性心脏病的心肌组织病理学改变[7]基本一致；各器官表现为水肿、淤血，为明显的急性呼吸、循环功能障碍表现。

甲亢性心脏病的临床诊断主要依据其临床表现及相应的甲状腺功能检测。其临床特征多伴有甲亢的其他症状，表现[1，4]为：（1）甲状腺肿，多为双侧对称性弥漫性甲状腺肿；（2）眼病，表现为眼球突出，眼窝水肿，有时可出现复视；（3）体质量减轻，烦躁，出汗；（4）皮肤病变，其发病率较低，多表现为胫前黏液水肿；（5）全身乏力，多为低钾血症所致，此症状为非特异性，常被忽略诊断为感冒等常见疾病，因此极易误诊误治，甚至导致死亡。甲亢性心脏病典型的症状及体征多表现为心悸、心律失常、心绞痛、心肌梗死及充血性心功能不全[4]。在生理学检查时，最常见的心血管症状是心动过速，超过90%的患者静息心率超过90次/min。大部分患者脉搏压增宽，心音强度增强，50%的患者可闻及心脏收缩期喷射性杂音。在Graves病患者中，二尖瓣脱垂，进而导致二尖瓣关闭不全的发生率增加[2]。其中心房纤颤和心功能不全是甲亢最严重的心脏并发症，也常常是导致死亡的原因[2]。血液生物化学检测多表现为T3和T4的升高，伴或不伴有TSH的降低[7]，TSH受体抗体的检测也有助于甲状腺功能亢进的诊断[8]。6例均表现为双侧对称性弥漫性甲状腺肿，质量增加，未见眼部及皮肤病变。除1例无任何临床体征外，其余均表现出不同程度的心脏症状，心率增快，心律不齐，1例出现心衰症状，其中3例出现四肢无力的症状。

甲状腺激素通过多种机制影响心脏功能，其最主要的方式是直接调控心肌特异性基因的转录，其次是通过非基因途径调控细胞膜、线粒体及内质网的功能，进而影响心脏的正常功能，导致心率增加，心肌收缩力增强，心输出量增加。久而久之，心脏功能失代偿，导致心腔扩张，严重者发生充血性心功能不全而死亡[2，4-5]。甲亢患者可能患有心脏的其他疾病，由于心率、心脏收缩力及氧含量需求的增加，加重了原有的无症状心脏疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病[7]，从而导致心功能不全或急性心肌梗死而猝死[2，7]。甲亢性心脏病的病情突然恶化，短时间内即发生死亡，则可能是由于甲状腺危象所致[4-5]。甲亢性心脏病猝死患者死亡前一般伴有明显的诱因，如争吵[7]、外伤[7]、血容量增加[3]、感染[5]等。由于死者已经存在甲亢性心脏病，在情绪激动、轻微的外力作用等情况下使心脏负荷增加，心脏无法耐受而出现心功能不全，或甲状腺素突然增加而诱发心律失常[7]，导致病情突然恶化，短时间内即发生死亡。本研究中6例患者死亡之前均存在一定的诱发因素。

针对没有典型的形态学改变或不能提供相应临床病史的患者来说，死后血液及心包液的生物化学检测无疑能对死因的诊断提供巨大的帮助。临床上，患者血清中脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）的升高可作为甲亢性心脏病心功能不全的早期诊断指标[10]，cTnI对早期诊断甲亢性心脏病有重要价值[11]。ZHU等[12]研究发现，心包液中BNP、cTnI和CK-MB的水平受死后变化影响很小，能反映生前的心功能状态、心肌损害的程度。近年来，这些指标已在心脏性猝死的法医学鉴定中提供了重要的科学证据[13]。如疑似甲亢性心脏病，必要时可进行血液中甲状腺功能的检测，COE的研究[13]表明，TSH和T4受死后变化的影响较小，尤其是在死后48h以内具有相当大的参考价值，如果死后尸体保存较好，则参考价值更大。在条件允许的情况下，可以通过游离T3、游离T4和TSH的测定来推断甲状腺功能。此外，TSH受体抗体的检测也有助于甲亢的诊断[8]。本研究中的相应生物化学指标检测均提示生前存在心肌损害和心功能不全，再结合临床病史及相应的组织病理学改变，更能客观地反映心功能的状态，为甲亢性心脏病的法医学鉴定提供有效的证据。

通过对6例甲亢性心脏病猝死案例的分析，笔者认为，法医工作者在对甲亢性心脏病猝死案例进行诊断时应参考临床病史、现场调查，根据尸体解剖、组织病理学检验、死后毒（药）物检验以及死后体液生物化学检测等结果综合作出判定，必要时进行死后甲状腺和心脏功能的生物化学检测，则更能有效反映甲状腺功能、心肌缺血及心功能状态，为诊断甲亢性心脏病提供重要的辅助参考。因此，建议有条件的实验室尽可能全面地开展相关检测，以便更科学、严谨地作出死亡原因的推断。

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2016-06-30）

（本文编辑：张建华）

Forensic Analysis of 6 Cases of Sudden Death due to Hyperthyroid Heart Disease

ZHANG Meng-zhou,LI Bing-xuan,ZHAO Rui,GUAN Da-wei,ZHANG Guo-hua,WU Xu,ZHU Bao-li,LI Ru-bo
（Department of Forensic Pathology,School of Forensic Medicine,China Medical University,Shenyang 110122,China）

ObjectiveTo analyse the cases of sudden death due to hyperthyroid heart disease,and explore the general information of deaths and the forensic pathological characteristics to provide reference evidence for forensic identification of such cases.MethodsSix cases of sudden death due to hyperthyroid heart disease between 2001 and 2016 were selected from School of Forensic Medicine,China Medical University.The general information （gender and age）,clinical manifestations,medical history,anatomical and histopathological findings,biochemical parameters and cause of death were analysed retrospectively.ResultsMost of the 6 patients had definite history of hyperthyroidism,and they all showed certain degrees of symptoms of cardiovascular disease;had obvious incentive factors of death;histopathological examination of thyroid conformed to the performances of diffuse toxic goiter;with increase of cardiac weight,dilatation of cardiac chambers,myocardial hypertrophy and focal necrosis;postmortem biochemical analyses of pericardial fluid could be used as an additional method for diagnostic of sudden death due to hyperthyroid heart disease.ConclusionThe identification of death due to hyperthyroid heart disease should be based on the clinical history and the results of autopsy,histopathological examination,postmortem toxicology tests.The postmortem biochemical detection of thyroid and cardiac function should be performed if necessary.

forensic pathology;death,sudden,cardiac;hyperthyroidism;blood chemical analysis;case analysis

·案例分析·

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.005

1004-5619（2017）05-0482-04

国家自然科学基金资助项目（81372943，81102156）；辽宁省高等学校杰出青年学者支持计划资助项目（LJQ2015119）

张孟周（1992—），男，硕士研究生，主要从事组织损伤愈合机制研究；E-mail：mengzhouzhang1992@163.com

赵锐，男，医学博士，博士研究生导师，主要从事法医病理学教学、科研和鉴定；E-mail：zhaorui@mail.cmu.edu.cn