牵张成骨序列治疗颞下颌关节强直及继发畸形

张武阳 贾骏麒 赵天一 张玉灿 刘洋 常士平 于擘 赵晋龙 陈宇翔 马秦

牵张成骨序列治疗颞下颌关节强直及继发畸形

张武阳 贾骏麒 赵天一 张玉灿 刘洋 常士平 于擘 赵晋龙 陈宇翔 马秦

目的回顾我院应用牵张成骨序列治疗颞下颌关节强直及继发颌面部畸形的效果。方法40 例关节强直患者，平均年龄24.5 岁(9～53 岁)，其中单侧强直11 例，双侧29 例，伴发OSAHS者27 例。所有患者一期手术牵张成骨，二期手术拆除牵张器并同期行颞下颌关节成形术，同期或三期行正颌手术改善面部外形。通过术前术后最大张口度、面型及打鼾症状改善情况评估治疗效果。结果关节成形术后40 例患者张口度基本恢复正常，面型均得到显著改善，打鼾症状全部消失。经过4～72 个月(平均20.5 个月)的随访，4 例患者关节强直复发。结论应用一期牵张成骨二期关节成形治疗颞下颌关节强直及继发畸形能够精确控制面型和气道的改变。

颞颌关节强直； 牵张成骨； 关节成形

颞下颌关节强直(temporomandibular joint ankylosis)是指关节结构因骨性或纤维性粘连导致关节活动能力的部分或全部丧失，从而引起咀嚼、消化、外形、口腔卫生等一系列的问题。其典型的临床表现主要包括：张口度显著变小甚至完全不能张口，咬合关系紊乱，下颌后缩，小颌畸形或偏颌畸形，甚至引发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)等。

关节强直的治疗要求恢复患者的形态与功能，保证咬合关系的稳定性，同时还要预防关节强直的复发。传统的骨移植、正颌外科等矫正继发畸形的手术方式存在骨吸收、骨坏死、供区畸形、前徙距离有限、易复发等问题[1]。牵张成骨术在很大程度上有效地避免了以上问题。本文为我院于2006-04～2014-12期间应用牵张成骨序列治疗矫治颞下颌关节强直及继发畸形40 例的报道。

1 资料与方法

1.1 病例资料

男19 例，女21 例，年龄9～53(平均24.5) 岁。单侧关节强直11 例，双侧29 例。病因包括外伤(31 例)、感染(1 例)、先天(1 例)、不详(7 例，其中3 例出生后即张口受限)。所有患者均伴有小颌畸形或偏颌畸形，伴发OSAHS者27 例。

所有患者均经病史、体格检查及曲面断层片、正侧位头影测量片诊断为颞下颌关节强直。

1.2 序列手术治疗

I期手术：颌下切口入路，充分显露体部和(或)升支，按预先设计的截骨线截开下颌骨，植入牵张器固定，牵引杆从下颌角和颏部引出。术后第5～8天开始牵引，每日0.8～1.0 mm，分2～4 次完成。维持期3～6 个月。

II期手术：行牵张器拆除和关节成形术，采用耳屏前切口，充分显露髁突及颧弓根部，磨除骨球，修整髁突与关节窝过锐骨尖，并形成约1.0～2.5 cm间隙，根据术中患者张口度截断同侧或(和)对侧喙突，以保证术中张口度至少达3.0 cm。根据情况行关节盘复位术、颞筋膜瓣转移修复术或钛网植入术。若升支高度不足，可行喙突升支重建术或肋软骨移植术。

III期手术：部分患者接受正颌手术进一步改善患者面型。主要包括颏成形术、上颌骨LeFort I型截骨术、下颌骨矢状劈开截骨术等。正颌手术也可在II期同时进行。

1.3 评估标准

根据患者的最大张口度、相关影像学资料和手术前后正侧位照片评估最终手术效果。复发患者的诊断标准为随访时最大张口度小于2.5 cm。

2 结 果

40 例患者在关节成形术后，张口度及面型均得到显著改善，术后张口度大部分在3.5 cm以上(5 例为3 cm)，双侧关节动度基本一致(图 1～2)。27 例伴发OSAHS患者在牵张成骨之后打鼾症状显著减轻，其中2 例重度OSAHS患者打鼾症状完全消失，所有患者经关节成形术和颏成形术之后打鼾症状全部消失。

图 1 病例 1

11 例出现下唇麻木，其中10 例考虑术中牵拉所致，1 例为牵张速度过快所致，经服用甲钴胺片及降低牵张速率之后，均恢复正常。感染4 例，3 例为加力杆处感染，局部冲洗换药后痊愈，1 例为颌下间隙感染，经切开引流处理后痊愈，无一例发展为下颌骨骨髓炎。2 例出现成骨不良，需钛板植入固定。加力杆断裂1 例，局麻下重新植入。2 例牵引阻力较大，疼痛剧烈，曲面断层片显示牙根阻挡，需手术去除阻力。

关节成形术后，采用来院复诊和电话咨询2 种方式随访4～72 个月(平均20.5 个月)。1 例患者完全张口受限，3 例维持在1 cm左右，诊断为复发病例，复发率10%,典型病例展示见图 1～2。

图 2 病例2

3 讨 论

3.1 先牵张成骨后关节成形

关节强直及其继发畸形的治疗目前主要有关节成形或关节重建术、正颌手术、骨移植、牵张成骨等。单一的手术方式很难取得理想的效果，很多情况下需要联合应用。目前牵张成骨术越来越受欢迎，它可以同时延长骨组织和周围软组织，理论上可以延长任意距离，减少手术创伤，避免供区功能缺陷，降低复发风险[2]。

但对于牵张成骨的时机，目前仍存在较大争议。我院主张先牵张成骨恢复下颌骨的长度和位置，然后在二期手术关节成形，解除强直。结合我们的临床观察和文献资料，相对于国内外同行，该治疗序列具有以下优势：①对伴发OSAHS患者，先牵张成骨，在解决下颌骨骨量不足的同时扩大气道间隙，使OSAHS得到有效治疗，更有利于后期手术的安全。若先行关节成形解除关节强直，可能会使本来已经减小的气道进一步缩小，术后可能会出现窒息，需要紧急气管切开[3-4]。Jing等[5]报道12 例颞下颌关节强直伴发OSAHS患者先行关节成形，后期行牵张成骨和正颌手术改善面部外形，其中7 例由于呼吸暂停或血肿需在牵张成骨术后行紧急气管切开。而我们处理40 例患者中， 8 例经术前头影侧位片及PSG监测分析术后发生窒息的可能性比较大，于牵张成骨的同期行预防性气管切开，其余无一例患者术后需要行紧急气管切开。有1 例术后第二天出现血氧饱和度降低并维持在85%～89%，经麻醉科和影像科会诊，考虑为排痰不畅所致，经加强吸痰并嘱患者深呼吸主动咳痰后恢复正常。②对于面型的改善更加精确稳定。强直的颞下颌关节可作为支抗，对近心骨段形成有效地制动。若同期行牵引成骨和关节成形术，近心骨段将不可避免地向后移动，抵消部分牵张效果，使实际牵张距离小于预期距离，出现面部偏斜、骨量不足等问题[6]。

3.2 牵张成骨对颞下颌关节的影响

牵张过程中，牵张力通过双侧下颌体及升支传导至双侧关节，使关节负荷增加，产生适应性改建。大量动物实验表明：不同的截骨部位，牵张方向及速率均会引起颞下颌关节的不同变化，但在适宜的牵张速率下，这些改变均是可逆的。李继华等[7]通过单侧延长下颌骨的研究发现牵张侧与对侧髁突的改变无明显差别，软骨层均明显增厚，骨-软骨界面反应活跃，骨质改建征象明显。而Thurmüller等[8-9]单侧延长小型猪下颌骨的研究却显示牵张侧髁突软骨厚度增加，前后尺寸变小，髁突表面轮廓不规则，这些改变在对侧髁突均存在，但是不明显。McCormick[10]还报道了10 例颅颌面畸形患者经过牵张成骨后对髁状突的影响，发现单侧牵引组，牵引侧髁突体积增大，垂直向变直，且接近正常的垂直轴，对侧髁突无畸形变化；双侧牵引组两侧髁突体积都增大，垂直向变直，并且双侧更加对称。我们先行牵张成骨，此时患侧髁突与关节窝融合呈骨球状，髁突正常形态消失，经过二期关节成形术后形成新的髁突与关节窝；对于健侧，在影像片上均未发现髁突形态的明显改变。

3.3 牵张成骨的相关经验

牵张成骨新骨再生的方式主要是膜内成骨，而且成骨过程需要充足的血供，所以术中要尽量少剥离牵张骨段附着的肌肉与骨膜，争取完整的保留骨膜[11]。

为保证牙列的完整性，体部截骨一般位于7远中，个别患者体部短小长度不足者可考虑于67之间截骨。截骨时，颊舌侧骨皮质要完全截开，用骨凿撬断而不是凿断或锯断骨松质，以保护下牙槽神经血管束，并减少牵张时骨阻力。牵张器固定时要与骨面完全贴合，不留空隙，以保证牵张成骨过程中的稳定性，否则可能出现软骨化骨，从而导致骨小梁排列紊乱，骨矿化及改建过程缓慢，甚至纤维性愈合。

维持期一般3～6 个月，我们发现2 例患者骨钙化不良，可能是由于维持期较短(3 个月)和维持期骨段稳定性不佳所致，因此我们建议适当延长维持期，但也不能过长，后期牵张器对骨组织有应力遮挡作用，长时间易造成骨质疏松，牵张器取出后易发生骨折[12]。

3.4 手术年龄

由于继发畸形的严重程度取决于强直发生的时间、持续时间等，多数人主张早期手术，尽早解除关节强直的同时限制畸形继续发展，而且由于机体不同部位发育的关联性，下颌骨强直的早期解除还能促进上颌骨及咀嚼肌的发育，改善呼吸状况。我们主张患者发育基本完成后再行手术，特殊情况如伴发严重OSAHS或张口度过小影响进食时才考虑早期手术治疗。儿童正处于生长发育阶段，面型的改变具有不确定性，早期手术的话，由于发育型的影响，最终结果难以预料，后期可能需要二次甚至多次手术[13]。而且儿童依从性较差，术后难以坚持张口训练，复发风险较高。我院处理的40 例患者中，14 例未满18 岁，复发3 例。

3.5 预防复发

40 例患者中17 例曾行关节成形术，治疗后复发4 例。我院主要通过以下措施降低复发风险：①根治性切除骨球，骨球切除的范围一般在1～2.5 cm之间，取决于强直类型，骨球大小及病因;②形成光滑骨面，术中仔细消除髁突与关节窝表面过锐的骨尖；③应用插补物,颞筋膜瓣、耳廓软骨、脂肪、钛网等材料在临床都得到不同程度地应用，我院一般应用颞筋膜瓣,对于反复复发的患者，插补物意义不大，推荐关节置换；④同侧或(和)对侧喙突截除，术中根据张口度截除患侧甚至对侧喙突，使张口度达到3.0 cm以上；⑤长期的张口训练,建议术后5～7 d，肿胀和疼痛初步消退即开始张口训练，至少持续6 个月，一般2 年[14-16]。

4 结 论

颞下颌关节强直继发颌面部畸形患者经过一期牵张成骨，二期关节成形并结合正颌手术能显著改善患者的张口度、面型和气道宽度，效果稳定可靠。

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(收稿： 2016-08-22 修回： 2017-01-18)

Thesequentialtreatmentoftemporomandibularjointankylosiswithsecondarydeformitiesbydistractionosteogenesis

ZHANGWuyang1,JIAJunqi1,ZHAOTianyi2,ZHANGYucan1,LIUYang1,CHANGShiping1,YUBo1,ZHAOJinlong1,CHENYuxiang1,MAQin1.

1. 710032Xi'an,StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatologyamp;NationalClinicalResearchCenterforOralDiseasesamp;ShaanxiClinicalResearchCenterforOralDiseases,DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery，SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,China； 2.SuzhouDentalHospital

Objective: To evaluate the effects of the treatment of temporomandibular joint ankylosis(TJA) with secondary deformities by sequential treatment including distraction osteogenesis.Methods40 patients aged 9 to 53 years old(average 24.5) with TJA were retrospectively analysed. 11 patients were with unilateral and 29 with bilateral TJA. 27 patients were companied with OSAHS. All patients underwent distraction osteogenesis as the initial surgery, followed by arthroplasty. The orthognathic treatment was performed along with or after the arthroplasty. The therapeutic effects were evaluated by the improvement of maximum mouth opening, face profile and snoring.ResultsAfter the treatment procedure was ended, the mouth opening and face profile of all patients were improved remarkably, and the snoring disappeared. The patients were followed up for 4 to 72 months (average 20.5 months), the joint ankylosis recurrence was found in 4 patients.ConclusionTreatment of TJA with secondary deformities by the sequential treatment including distraction osteogenesis, arthroplasty and orthognathic surgery can improve the face profile and airway accurately.

Temporomandibularjointankylosis(TJA);Distractionosteogenesis;Arthroplasty

710032 西安，军事口腔医学国家重点实验室，口腔疾病国家临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医院颌面外科(张武阳贾骏麒张玉灿刘洋常士平于擘赵晋龙陈宇翔马秦) ; 苏州口腔医院( 赵天一)

马秦029-84772531 E-mail: qinmafmmu@163．com

R782.6+1

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10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.023