无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙的疗效评价

陈琳 吴嘉桦 辜为怀 林炯 黄文斌 夏泽洋 谭家莉

无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙的疗效评价

陈琳 吴嘉桦 辜为怀 林炯 黄文斌 夏泽洋 谭家莉

目的评价无托槽隐形矫治器远中移动上颌磨牙的疗效。方法选取安氏II类错峆患者15 例，平均年龄为25.3 岁。应用无托槽隐形矫治器远中移动上颌磨牙，通过重叠磨牙远移前后的三维数字化模型，并进行三维测量分析评价其远中移动磨牙的疗效。结果双侧第一磨牙均平均向远中移动2.58 mm，左右侧第二磨牙分别平均向远中移动2.57 mm和2.68 mm，双侧中切牙均平均向近中移动0.34 mm。双侧中切牙在水平向上无明显移动，左右侧第一磨牙均平均颊向移动0.96 mm和0.97 mm，左右侧第二磨牙平均颊向移动1.01 mm和1.11 mm。双侧中切牙无明显伸长或压低，双侧第一磨牙均平均压低0.26 mm，左右侧第二磨牙分别平均压低0.37 mm和0.36 mm。双侧第一磨牙和第二磨牙均无明显颊腭向旋转。结论无托槽隐形矫治器能有效地远中移动上颌磨牙，但会引起轻微的磨牙压低和前牙支抗丧失。

磨牙远中移动； 无托槽隐形矫治； 三维模型重叠测量

安氏II类错峆是临床上常见的错峆类型，安氏II类错峆伴轻、中度拥挤的病例可通过非拔牙方法矫治。传统的推上颌磨牙向远中的装置包括口外装置和口内装置[1-2]，口外推磨牙装置主要包括头帽、口外弓、J钩等，其能提供强支抗，但依赖患者良好的配合。口内推磨牙装置包括Pendulum矫治器、Distal Jet矫治器、Herbst矫治器、Jasper Jumper矫治器等，对患者依赖程度较低，但其推磨牙的反作用力容易导致前牙的支抗丧失。近年来，随着患者美观要求的提高，以及无托槽隐形矫治器的发展，采用无托槽隐形矫治器推上颌磨牙向远中逐渐成为矫治安氏II类错峆的一种选择。

虽然关于无托槽隐形矫治器推磨牙向远中的临床研究较少，但有文献[3]指出无托槽隐形矫治器能有效远移上颌磨牙，且未引起明显的磨牙远中倾斜和垂直向上的位置变化。但该研究只分析了矫治前和矫治结束后的磨牙位移变化，没有考虑到上颌磨牙远中移动到位时上颌磨牙及支抗牙的位移变化。因此，本研究的主要目的是通过对比矫治前(T1)和上颌磨牙远移结束(T2)所产生的牙齿位移变化，评估无托槽隐形矫治器远中移动上颌磨牙的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2014～2015 年至中山大学附属口腔医院正畸科就诊的患者15 例，年龄14～43 岁，平均年龄25.3 岁。纳入标准:①安氏II类错峆；②上下颌无拥挤或轻、中度拥挤；③采用非拔牙矫治方案；④无第三磨牙牙胚或矫治前已拔除第三磨牙。

1.2 矫治方法

15 例患者均拔除双侧上颌第三磨牙，采用Invisalign®(隐适美，Align Technology)矫治器推上颌磨牙向远中。Invisalign®矫治器采用序列远移磨牙方式(sequential distalization)远中移动上颌磨牙，矫治器的移动速率均为0.25 mm/副。附件均采用计算机默认的设置，第二磨牙和第一磨牙上均未设置附件。在推磨牙向远中的矫治过程中均使用II类颌间牵引(1/4 in, 2 oz Ormco Corp., Glendora, CA, USA)。每一副矫治器和II类颌间牵引均每天佩戴至少22 h，常规每6 周复诊监控患者佩戴矫治器情况(图 1)。

图 1 Invisalign®矫治器的结构

1.3 三维数字模型测量分析

通过3Shape三维扫描仪(3Shape Inc., Denmark)分别对治疗前(T1)和上颌磨牙远移结束(T2)的石膏模型进行三维激光扫描，得到T1和T2两个阶段的三维数字牙峆模型(STL格式)，通过3Shape软件将T1和T2两个三维数字模型进行三维重叠和三维测量分析。如图2所示，上颌腭部腭皱襞及切牙乳头解剖结构如下：A.右侧第一腭皱襞；B.右侧第二腭皱襞；C.右侧第三腭皱襞；D.左侧第一腭皱襞；E.左侧第二腭皱襞；F.左侧第三腭皱襞；G.切牙乳头最后点；H. 左右第三腭皱襞的近中末端点。上颌三维数字模型的重叠部位为上颌腭部的3 个不在同一直线的点[4-6]，分别是切牙乳头最后点、左右两侧第三腭皱襞的近中末端点。

图 2 上颌三维数字化模型重叠标志点

Fig 2 Superimposition landmarks of maxillary three-dimensional digital model

以治疗前的三维数字模型的切牙乳头后缘与腭中缝交点作为三维坐标的原点[7-8]，建立三维坐标系，如图 3所示。经三维模型重叠后，分别测量推磨牙前后6 个标志点(双侧中切牙切缘中点、双侧第一磨牙的近中颊尖点、双侧第二磨牙的近中颊尖点)到矢状平面，冠状平面，水平面3 个平面的距离以及磨牙的扭转角度，共22 个测量项目，如图 4所示：a.矢状向上的牙齿位移；b.水平向上的牙齿位移；c.磨牙旋转角度；d.垂直向上的牙齿位移。

图 3 上颌三维数字化模型坐标系

Fig 3 Co-ordinate system of maxillary three-dimensional digital model

图 4 上颌三维数字化模型测量项目

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0统计学软件，检验数据正态分布且方差齐后，进行推磨牙前后配对t检验，以双侧Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

15 例患者用Invisalign®矫治器推上颌磨牙向远中的疗程为7.0～12.5 个月，平均9.8 个月，均达到磨牙中性关系。三维数字模型测量结果见表 1 。

矢状向上，右侧和左侧第二磨牙平均向远中移动2.68 mm和2.57 mm，右侧和左侧第一磨牙均平均向远中移动2.58 mm(Plt;0.001，差异有极显著性)，左右两侧中切牙均平均向近中移动0.34 mm(Plt;0.05，差异有显著性)。水平向上，左右两侧中切牙均无明显位移，右侧和左侧第二磨牙平均颊向移动1.11 mm和1.01 mm，右侧和左侧第一磨牙均平均颊向移动0.97 mm和0.96 mm(Plt;0.001，差异有极显著性)。垂直向上，左右两侧中切牙均无明显位移，右侧和左侧第二磨牙平均压低0.36 mm和0.37 mm，右侧和左侧第一磨牙均平均压低0.26 mm(Plt;0.05，差异有显著性)。磨牙远中移动前后，左右两侧第二磨牙和第一磨牙均未发生明显的颊舌向旋转。

3 典型病例

云某，女，25 岁，面部左右对称，上颌前突。双侧磨牙均为远中关系(尖对尖)，覆峆4 mm，覆盖5 mm。拔除上颌第三磨牙，采用Invisalign®矫治器推上颌磨牙向远中，每天戴用矫治器至少22 h，7 个月后双侧磨牙均达到中性关系(图 4)。

Tab 1 Measurement data of the teeth on the three-dimensional digital models before and after distalization in 15 patients (±s)

图 4 典型病例照片

4 讨 论

4.1 无托槽隐形矫治器推上颌磨牙向远中的优势

临床上常用的推上颌磨牙向远中的方法大致可分为口外力和口内力2 种，无论是对患者依从性依赖较高的口外推磨牙装置还是较低的口内固定推磨牙装置，均存在操作不便、增加口腔不适感等缺点，此外，传统的推磨牙方法均需要在固定矫治器之外使用额外的推磨牙装置，不易为患者接受，特别是成人患者。随着矫治理念的转变和无托槽隐形矫治技术的不断提高，美观、舒适、卫生、方便的无托槽隐形矫治器引起了医生和患者的格外关注，同时也被越来越多的医生和患者所接受[9]。医生通过利用无托槽隐形矫治器推上颌磨牙向远中，不仅满足了患者的美观需求，也无需使用额外的推磨牙装置，有助于提高患者的依从性。

4.2 牙弓前后向变化

本研究中，三维数字化模型分析结果表明，上颌磨牙可有效地被远中移动，其中左右两侧第二磨牙分别平均向远中移动2.57 mm和2.68 mm，双侧第一磨牙均平均向远中移动2.58 mm，均具有统计学差异。Ravera[3]使用无托槽隐形矫治器分别使上颌第二磨牙和第一磨牙远移了2.52 mm和2.25 mm，与本研究结果相近。但在本研究中，远移上颌磨牙时也产生了轻微的前牙支抗丧失，双侧中切牙均平均向近中移动0.34 mm，即使在远移上颌磨牙阶段佩戴了II类牵引也不能完全对抗支抗前牙的近中移动。但总体上来说，与传统的口内推磨牙装置相比[10-11]，无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙时产生的支抗丧失量要小得多，一是可能与无托槽隐形矫治器序列远移磨牙的模式有关，牙弓前部其他未移动的牙齿均可作为支抗；二是可能与远移磨牙的速率有关，每一副矫治器远中移动牙齿的量不超过0.25 mm，意味着磨牙每次移动的距离较小，所消耗的前牙支抗则可能较少。

4.3 牙弓横向(宽度)变化

本研究结果显示，双侧上颌第一磨牙和第二磨牙的近颊尖均往颊侧移动，差异有统计学意义，说明牙弓后段经磨牙远移后呈增宽趋势。对于II类患者，上颌牙弓增宽往往是有利的。此外，在远中移动磨牙后，上颌双侧磨牙的旋转角度未发生明显变化，说明无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙时未造成上颌磨牙明显的颊舌向旋转。因为隐形矫治器为全牙冠包裹式，牙齿受力较均匀，不存在明显的颊侧或舌侧受力点，故远中移动磨牙时磨牙牙冠不易产生旋转，这一点与传统的推磨牙装置不同[1,12-13]。当推磨牙的作用力位于磨牙阻抗中心颊侧或舌侧时，容易导致磨牙的远中颊向或远中舌向旋转。

4.4 垂直向变化

在本研究中，上颌磨牙远中移动后上颌第一磨牙和第二磨牙均有不同程度的压低。Ravera[3]通过比较推磨牙前后的头影测量分析结果发现治疗前后患者的下颌平面角无明显改变。一般认为，II类高角患者不适合采用远移磨牙的方法，远中移动上颌磨牙容易造成磨牙的伸长，增加下面高，进一步恶化面型。但关于传统推磨牙装置对于治疗前后患者前下面高的影响存在一定的争议，有学者认为治疗前下颌平面角较大的患者经推磨牙后更容易导致前下面高的增加[14-15]，也有学者提出推磨牙前后垂直向上的变化与治疗前的垂直骨面型无明显关系[14,16]。但本研究和Ravera的研究结果均提示无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙后，未造成磨牙的伸长，这为无托槽隐形矫治器用于矫治安氏II类高角患者提供了理论依据。磨牙的压低可能与隐形矫治器本身具有一定的厚度有关，有报道[17-18]指出无托槽隐形矫治器在治疗阶段可产生0.25～0.5 mm的磨牙压低量。

综上所述，无托槽隐形矫治器能有效地远中移动上颌磨牙，但无托槽隐形矫治器远中移动上颌磨牙后会造成轻微的磨牙压低以及前牙支抗丧失。同时，关于无托槽隐形矫治器远中移动磨牙后，内收前牙时支抗磨牙位置的保持效果尚需要进一步的临床研究。

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(收稿： 2016-09-18 修回： 2016-10-20)

Evaluationoftheinvisiblebracketlessapplianceonmaxillarymolardistalization

CHENLin1,WUJiahua1，GUWeihuai1,LINJiong1,HUANGWenbin1,XIAZeyang2,TANJiali1.

1. 510055Guangzhou,DepartmentofOrthodontics,GuanghuaSchoolofStomatology,HospitalofStomatology,SunYat-senUniversityamp;GuangdongProvincialKeyLaboratoryofStomatology,China; 2.ShenzhenInstitutesofAdvancedTechnology,ChineseAcademyofSciences

Objective: To evaluate the clinical effects of invisible bracketless appliance on the upper molar distalization.Methods15 patients with class II malocclusion(at the average age of 25.3 years) were treated by invisible bracketless appliance, the pre and post three-dimensional digital models were superimposed and measured, the effects of molar distalization were analysed.ResultsAfter treatment, the maxillary first molars were distalized by 2.58 mm on both sides. The left and right second molars were distalized by 2.57 mm and 2.68 mm respectively. Bilateral central incisors were moved mesially by 0.34 mm. There was no significant difference in the horizontal movement of central incisor. But the left and right first molars were moved buccally by 0.96 mm and 0.97 mm respectively, the left and right second molars were moved buccally by 1.01 mm and 1.11 mm separately. Bilateral first molars were intruded by 0.26 mm, the left and right second molars were intruded by 0.37 mm and 0.36 mm, respectively. But the central incisors had no significant vertical movement. There was no significant difference in the buccally or palatally rotation of bilateral first and second molars.ConclusionInvisible bracketless appliance is efficient for distalization of upper molar, but it may result in mild molar intrusion and anterior anchorage loss.

Molardistalization;Invisiblebracketlessappliance;Three-dimensionalmodelsuperimposition

广东省自然科学基金(编号： 2015A030313068)； 广东省自然科学杰出青年基金(编号： 2015A03030602)； 2016年国家级大学生创新训练项目(编号： 201601097)； 广东特支计划百千万工程青年拔尖人才， 2016年省级大学生创新训练项目(编号： 201601162)

510055 广州， 中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院， 广东省口腔医学重点实验室(陈琳 吴嘉桦 辜为怀 林炯黄文斌 谭家莉)； 中国科学院深圳先进技术研究院(夏泽洋)

谭家莉 E-mail: tanjiali@mail.sysu.edu.cn

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.013