双氯芬酸钠和鼻胆管引流预防内镜逆行性胰胆管造影术后胰腺炎及高淀粉酶血症的效果

刘鹏飞，冯义朝，薛顺和，王玲

(延安大学附属医院消化内科，延安 716000)

·论著·

双氯芬酸钠和鼻胆管引流预防内镜逆行性胰胆管造影术后胰腺炎及高淀粉酶血症的效果

刘鹏飞，冯义朝，薛顺和，王玲

(延安大学附属医院消化内科，延安 716000)

目的观察双氯芬酸钠栓剂及术后鼻胆管引流术(ENBD) 对内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)后胰腺炎和高淀粉酶血症的预防效果。方法将行ERCP 手术的150例患者按随机数字表法分为双氯芬酸钠组、ENBD组和对照组，每组50例，ERCP术前15 min 分别给予3组患者肌注哌替啶50 mg、山莨菪碱10 mg及地西泮5 mg；选用35%优维显为造影剂，电子十二指肠镜选用OlympusTJF260 型。对照组：给予安慰剂栓纳肛，术后予抗炎、补液、抑酸等常规治疗；双氯芬酸钠组：在常规治疗的基础上，术前1 h及术后1 h予双氯芬酸钠栓剂(湖北人福成田药业有限公司)50 mg纳肛。ENBD 组：在常规治疗的基础上，术后予鼻胆管(日本 Olympus)引流管置入，并保持引流通畅，术后禁食至血淀粉酶正常且无腹痛。观察术前，术后 2、6、24 h血清淀粉酶水平，比较三组ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症发生率。结果术前3 组ERCP患者血清淀粉酶均正常。双氯芬酸钠组ERCP术后胰腺炎(PEP，6.0%)及高淀粉酶血症(4.0%)的发生率及ENBD 组PEP(4.0%)及高淀粉酶血症(8.0%)的发生率与安慰剂组比较，均低于安慰剂组(18.0%和14.0%)(均Plt;0.05)。双氯芬酸钠组[术后2 h血清淀粉酶是(234.3±62.6) u/L，术后6 h检测值是(178.3±56.6)u/L]和 ENBD 组[术后2 h血清淀粉酶(227.9±76.8) u/L，术后6 h为(189.4±52.3)u/L]在术后 2、6 h 较安慰剂组[(345.7±76.1)u/L,(298.3±58.9)u/L]低(均Plt;0.05)；但术后24 h 各组间血清淀粉酶水平比较差异无统计学意义(均Pgt;0.05) 。结论双氯芬酸钠栓剂和ENBD可有效预防 ERCP 术后胰腺炎及高淀粉酶血症的发生。

胰胆管造影术,内镜逆行；手术后并发症；消炎药,非甾类；引流术

内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是诊治胆胰疾病的重要手段之一，随着适应证范围的扩大[1]，也出现一系列的并发症。其中胰腺炎是术后最常见并发症之一，发生率为3%～5%[2]。该病在临床上具有病情复杂、发病急、并发症高、死亡率高等特点[3]。目前用于预防ERCP术后胰腺炎(PEP)的药物主要有生长抑素、胰酶抑制剂、硝酸甘油等[4]，但价格昂贵，效果欠佳。近年来，非甾体消炎药物(NSAIDs)在预防 PEP及高淀粉酶血症中的作用已得到国外大规模随机对照试验的证实[5]。鼻胆管引流术(ENBD)可有效预防乳头水肿或Oddi括约肌痉挛所致的胰管引流障碍[6]。因此，我们采用双氯芬酸钠和鼻胆管引流术来预防ERCP术后高淀粉酶血症及PEP，评价两者的临床疗效。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择延安大学附属医院2012 年2月至2016年2月拟行 ERCP治疗的住院患者150例。其中男78例，女72例；年龄28～91岁，平均(68±7)岁；其中胆总管结石109例，胆管癌28例，胰腺癌13例。150例患者按随机数字表法分为3组，三组患者性别、年龄、造影剂用量等比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。所有患者均签署知情同意书，研究方案通过延安市伦理委员会审批。

1.2 入选和排除标准 入选标准：年龄gt;18 岁，术前血清淀粉酶在正常范围。排除标准：严重心、肺、肝、肾功能不全的患者；严重胆道感染、急慢性胰腺炎、或糖尿病患者；有消化道穿孔或出血者；有NSAIDs过敏史及应用禁忌证者；有精神障碍者。

1.3 治疗方法 ERCP术前15 min 分别给予3组患者肌注哌替啶50 mg、山莨菪碱10 mg及地西泮5 mg；选用35%优维显为造影剂，电子十二指肠镜选用OlympusTJF260 型。对照组：给予安慰剂栓纳肛，术后予抗炎、补液、抑酸等常规治疗；双氯芬酸钠组：在常规治疗的基础上，术前1 h及术后1 h予双氯芬酸钠栓剂(湖北人福成田药业有限公司)50 mg纳肛。ENBD 组：在常规治疗的基础上，术后予鼻胆管(日本 Olympus)引流管置入，并保持引流通畅，术后禁食至血淀粉酶正常且无腹痛。

1.4 观察指标 观察3组患者ERCP术后 2、6、24 h血清淀粉酶变化情况；腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热及腹部体征等变化情况；并结合B超及CT检查综合分析。参照Cotton等[7]制定的ERCP术后并发症定义的共识意见：单纯血清淀粉酶升高诊断为高淀粉酶血症。术后急性胰腺炎指在ERCP术后血清淀粉酶高出正常上限(95 u/L)的3倍，且伴腹痛并持续最少24 h以上。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0 统计软件处理数据。计量资料比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。Plt;0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组ERCP术前、术后血清淀粉酶水平 见表1。

表1 三组ERCP术前、术后血清淀粉酶水平比较

注:t1值、P1值为双氯芬酸钠组与同时段安慰剂组比较结果；t2值、P2值为ENBD组与同时段安慰剂组比较结果

2.2 三组PEP及术前、术后血清淀粉酶水平 双氯芬酸钠组 PEP发生率为 6.0% (3 例)，高淀粉酶血症的发生率为4.0%(2例)，ENBD 组分别为4.0% (2例)和 8.0%(4例)，安慰剂组分别为18.0%(9例)和14.0%(7 例)；安慰剂组胰腺炎和高淀粉酶血症发生率均高于双氯芬酸钠组和鼻胆管引流组 (均Plt;0.05) ；双氯芬酸钠组与ENBD组比较，PEP及高淀粉酶血症发生率差异均无统计学意义(均Pgt;0.05) 。

3 讨论

PEP 的发病机制目前尚未明确，可能与以下因素有关，乳头和胰管插管引起的机械性损伤，以及内镜及其配件引起的感染[6]；造影剂注射后进入胰管引起化学或过敏性损伤；蛋白水解酶在胰管管腔内激活引起酶损伤；使用电刀行胰胆管括约肌切开术时出现热损伤。Mariani等[8]的研究显示，导丝引导下胆管插管术、胰管括约肌切开术以及注射造影剂三者引起 PEP 的概率差异无统计学意义。因此，在ERCP手术过程中，操作者应尽量减少插管次数、降低插管难度、避免插管所致的损伤，从而降低PEP 的发生率。

当前国内外学者探索药物对PEP的预防作用，如生长抑素、肾上腺皮质激素、加贝酯、抗生素、肝素、白介素等。目前应用广泛的生长抑素及其类似物对PEP具有抗炎症介质及细胞保护作用，但其对预防PEP的效果还存在争议[9]，且价格昂贵。Makela等[10]提出，非甾体抗炎药可以有效地抑制磷脂酶A活性(PLA)，抑制急性重症胰腺炎患者中性粒细胞与内皮细胞的粘附，抑制伴随中性粒细胞的一系列炎症级联反应。双氯芬酸钠是最常用的非甾体抗炎药之一，双氯芬酸钠是环氧化酶和磷脂酶A2(PLA2)抑制剂。双氯芬酸钠能通过有效抑制PLA2，通过调节如前列腺素、IL 和血小板活性因子等炎症前递质，减少早期炎症前递质的产生，从而减轻炎性反应。Ding 等[11]进行Meta分析结果显示非甾体抗炎药可以减少胰腺炎的危险因素减少PEP的发生率。本研究结果示双氯芬酸钠组术后 2、6 h 血清淀粉酶水平，均明显低于安慰剂组，但术后 24 h血清淀粉酶水平两组差异无统计学意义；双氯芬酸钠组 PEP发生率为6.0%(3例)，安慰剂组为14.0%(7例)；所以双氯芬酸钠可以有效降低急性胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率，对早期胰腺炎有很好的预防作用。双氯芬酸钠栓通过直肠给药吸收迅速，其生物利用度是100%，避免了对胃肠道黏膜的直接损伤，减少了口服用药引起各种并发症的发生。

ENBD 作为临床常用的胆道外引流之一，ENBD可支撑 Oddi′s 括约肌，减轻 Oddi′s 括约肌水肿或痉挛，有效地引流胆汁及胰液，解除胆胰管汇合区的暂时性梗阻,进而减少造影剂、胆汁反流入胰管；同时 鼻胆管引流还能推开嵌顿于共同通道的结石，避免急性胰腺炎重症化；碎石或胆总管结石内镜EST不仅可以防止残余结石嵌入，并可将胆泥和碎石清洗，保证胆管通畅引流和胆管乳头水肿恢复。本研究中ENBD组术后 2、6 h 血清淀粉酶水平，均明显低于安慰剂组，ENBD组PEP和高淀粉酶血症发生率分别为4.0% (2例) 和 8.0%(4例)，安慰剂组分别为18.0% (9例)和14.0%(7 例)；安慰剂组胰腺炎和高淀粉酶血症发生率均显著高于ENBD组；提示胆总管能起到充分引流胆汁胰液，减轻胆总管、胰管内的压力。

[1] 张侠，张学彦.胆胰疾病中ERCP相关诊疗研究[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22(4) :307-310.

[2] SAKAI Y，TSUYUGUCHI T，HIRATA N，et al.Can endoscopic sphincterotomy be performed safely in elderly patients aged 80 years or older with pancreatic and biliary diseases[J].Hepatogastroenterology，2013，60 (126):1251-1256.

[3] 洪玲,吴天学,石立新,等.谷氨酰胺联合亚胺培南对重症急性胰腺炎合并感染患者炎性反应的影响[J].中国临床保健杂志,2017,20(1):26-27

[4] 陈小微，吴建胜，洪万东.硝酸甘油预防 ERCP 术后胰腺炎的荟萃分析[J].中华胰腺病杂志，2010，10(3):206-208.

[5] ELMLMZMR BJ,SCHEIMAN M,LEHMAN GA,et al.A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis[J].N Engl J Med,2012,366(15):1414-1422.

[6] DONNELLAN F，BYRNE MF.Prevention of post-ERCP pancreatitis [J].Gastroenterol Res Pract，2012，20(12):746-751.

[7] COTTON PB，LEHMAN G，VENNES J，et al.Endoscopicsphincterotomy complications and their management：an attempt at consensus[J].Gastrointest Endoscopy，1991，37(3)：383-393.

[8] MARIANI A，GIUSSANI A，DI LEO M，et al.Guide wire biliary cannulation does not reduce post- ERCP pancreatitis compared with the contrast injection technique in low-risk and high-risk patients[J].Gastrointest Endosc，2012，75(2) :339-346.

[9] 金夏,冀子中,陈晓琴,等.奥曲肽联合中药治疗轻型胰腺炎的疗效观察[J].中国临床保健杂志,2016,19(1):93.

[10] MAKELA A，KUUSI T，SCHRODER T.Inhibition of serum phospholipase-A2 in acute pancreatitis by pharmacological agents in vitro[J].Scand J Clin Lab Invest，1997，57(5):401-407.

[11] DING X，CHEN M，HUANG S，et al.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for prevention of post-ERCP pancreatitis:a meta-analysis [J].Gastrointest Endosc，2012，76 (6):1152-1159.

Theprophylacticeffectofdiclofenacsodiumsuppositoryandendoscopicnasobiliarydrainageforpost-ERCPpancreatitisandhyperamylasemia

LiuPengfei，FengYichao，XueShunhe，WangLing

(DepartmentofDigestion，theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000，China)

FengYichao，Email：FYC.2881001@163.com

ObjectiveTo observe the prophylactic effect of diclofenac sodium suppository and Endoscopic Nasobiliary drainage on post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia.Methods150 cases of patients undergoing ERCP surgery were randomly divided into receiving diclofenac sodium suppository (n=50), ENBD group (n=50)and no special medication (n=50),The levels of serum amylase before ERCP and 2 h,6 h,24 h after ERCP were measured,and the rate of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP were assessed among the three groups.ResultsSerum amylase levels before ERCP of three groups were all normal.The incidences of pancreatitis and amylase of diclofenac sodium suppository(6.0%,4.0%) and ENBD group(4.0%,8.0%)were significantly lower than those of control group (18.0% VS.14.0%,Plt;0.05),The mean serum amylase levels in diclofenac group[the mean serum amylase levels is (234.3±62.6) u/L 2 hours after operation,(178.3±56.6) u/L 6 hours after operation] and ENBD group [the mean serum amylase levels is (227.9±76.8) u/L 2 hours after operation,(189.4±52.3) u/L 6 hours after operation] at 2 h,6 h after ERCP were significantly lower than those in control groups [(345.7±76.1) u/L,(298.3±58.9) u/L,bothPlt;0.05)].While there was no difference among diclofenac sodium suppository,ENBD group and no special medication (Pgt;0.05).ConclusionDiclofenac sodium suppository and somatostatin can effectively reduce the incidence of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP.

Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde；Postoperative complications；Anti-Inflammatory agents,non-steroidal；Drainage

陕西省延安市科研项目(2015HM-04-04)

刘鹏飞，副主任医师，Email：464027645@qq.com

冯义朝，主任医师，硕士生导师,Email：FYC.2881001@163.com

R57

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.023

2017-05-26)