碳水化合物计数法在2型糖尿病临床实践中的作用

王菁,刘卫东,李宝石,董秀勋,沈旸

(1.南京医科大学附属淮安第一医院临床营养科,淮安 223300;2.南京军区南京总医院)

·论著·

碳水化合物计数法在2型糖尿病临床实践中的作用

王菁,刘卫东,李宝石,董秀勋,沈旸

(1.南京医科大学附属淮安第一医院临床营养科,淮安 223300;2.南京军区南京总医院)

目的探讨碳水化合物计数法对2型糖尿病患者血糖控制的意义。方法选取141例2型糖尿病患者，依据随机数字表分为碳水化合物计数法组(研究组)和食物交换份组(对照组)。研究组采用碳水化合物计数法的热量交换份，确定每日碳水化合物的份数；对照组采用传统食物交换份法+血糖负荷指数进行指导。除饮食干预外，两组临床治疗均无差别对待。观察人体成分各项指标和血糖相关监测指标变化。结果研究组中途失访或退出7例，对照组失访3例。干预1周后，组间餐后血糖差异有统计学意义[(10.33±4.92)mmol/L比(12.71±2.95)mmol/L，t=3.34,P=0.00]；干预3周后，两组间空腹血糖、血清胰岛素水平差异有统计学意义[(6.02±1.51)mmol/L比(7.33±2.46)mmol/L，(10.29±4.66)mmol/L比(13.95±10.31)mmol/L，均Plt;0.05)]，此外研究组糖化血红蛋白、腰臀比和基础代谢也均有显著改善。结论碳水化合物计数法在2型糖尿病患者的血糖、血清胰岛素水平以及内脏脂肪面积控制方面均优于传统食物交换份法。

糖尿病,2型;血糖;营养和代谢性疾病;热量限制

随着糖尿病规范化治疗和循证医学实践的不断深入，2型糖尿病医学营养疗法有了较快的发展。除了传统的食物交换份、血糖指数、血糖负荷的应用以外，碳水化合物计数法[1]因血糖调控精细、胰岛素应用精准而重新受到国外同行的普遍关注。本研究观察了2型糖尿病住院患者应用碳水化合物计数法后的临床指标的变化，旨在探讨碳水化合物计数法对2型糖尿病患者血糖控制的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2012年2月至2016年11月在南京医科大学附属淮安第一医院内分泌科、老年医学科门诊和住院的141例患者列入本研究。所有对象符合下列条件：(1)符合2010年ADA糖尿病的诊断标准；(2)年龄大于45岁，阅读、理解无困难者剔除标准：(1)严重心、脑、肾功能不全或并发症者；(2)经过1周适应期，无法掌握碳水化合物计数法及顺应性差者。

1.2 方法 事先打印自编《碳水化合物计数法》(临床医生版)和《碳水化合物计数法》(住院病人版)，在内分泌病区、老年医学科分别对临床医生进行相关知识的培训和答疑，提供常见问题的咨询意见；并对现有住院6例2型糖尿病患者进行预试验，了解方案执行中存在的问题，并将本地食物按食物成分表进行计算改良后及时修订《碳水化合物计数法》(住院病人版)，以便患者出院后继续得以执行。

对于注射胰岛素的患者，依据碳水化合物计数法的相应表格，由临床营养师确定每日碳水化合物的份数，每日胰岛素总剂量按照500原则进行精确计算,推荐给临床医生计算胰岛素的类型和剂量[2]。

收集整理试验前、试验1周、3周后的临床观察指标和疗效指标。

使用inbody 720人体成分分析仪(韩国biospace公司)对列入研究的患者分别在试验前、试验1周、3周进行体成分指标的监控，了解包括体质量、体脂百分比、全身细胞总量、骨矿物质含量、内脏脂肪面积等指标的变化。

对2012年2月20日后门诊或住院2型糖尿病患者进行编号，依据随机数字表分为研究组和对照组。研究组根据患者的身高体质量计算热量需求，采用碳水化合物计数法[3]的热量交换份，确定每日碳水化合物份数，在此基础上按照每15克碳水化合物为1份，进行食谱编排，2型糖尿病患者以1份碳水化合物份数对应1个单位胰岛素，精确指导饮食和(或)胰岛素使用，患者记录每日饮食日记，嘱定期至营养门诊由临床营养师进行调整；对照组采用传统食物交换份法+血糖负荷指数进行指导，由营养门诊临床营养师负责专业指导。两组临床治疗措施由临床医师无差别处理。所有列入研究的患者均由经验丰富的专业临床营养师动态予以指导和答疑，定期到营养门诊随访。

2 结果

2.1 一般资料 共列入研究141例。其中研究组4例以使用不便、计算困难等理由退出，另3例无法获得完整研究数据，按缺失值处理；对照组中有3人对食物交换份法掌握不得法或因距离较远而中途退出研究。以131例实际参与研究者进行统计。两组人群在基线资料上差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

2.2 糖尿病患者饮食干预前后体成分的变化 两组间患者在干预前除腰臀比外，其余体成分参数分布上差异无统计学意义，说明两组间有较好的可比性。研究组在内脏脂肪面积和体质量指数(BMI)方面与对照组比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)，提示研究组在改善内脏脂肪面积和BMI方面优于对照组，而在腰臀比改善上差异无统计学意义。见表2。

2.3 不同饮食干预对糖尿病患者血糖控制相关指标的影响 碳水化合物计数法的应用与对照组，在第1周后除餐后血糖外，其他各指标差异无统计学意义；第3周的空腹血糖、血清胰岛素浓度两组间比较，差异有统计学意义。碳水化合物计数法在近期(3周内)血糖控制、胰岛素释放等方面有一定优势。见表3。

2.4 其他因素对不同饮食干预方式的影响 年龄、教育程度对对碳水化合物计数法的理解、掌握可能会有差异，本研究对年龄、性别、教育程度分组后，在空腹血糖、餐后血糖控制的指标上差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

3 讨论

随着医学的发展，2型糖尿病的医学营养治疗无论从宏量营养素比例，还是从热量控制的程度都有了显著的变化[4-7]。大多数患者已经习惯应用传统的食物交换份法进行血糖控制，并且取得明显的疗效[8-11]。随著血糖指数、血糖负荷概念的兴起，糖尿病的饮食控制有了质的飞跃。尽管如此，上述糖尿病医学营养疗法的革新虽解决了食物选择的概念，但是在糖尿病患者的胰岛素精细调节与体力活动、药物、饮食间的如何平衡等方面仍存在困扰，也是传统糖尿病饮食宣教无法回避的问题。

碳水化合物计数法是一种简便易行的饮食控制方法，具有便于掌握、无需精密计算的优点，已在国外临床上予以长期实践[12-14]，并取得了较好的疗效。2013年成人糖尿病管理营养治疗[15]推荐将碳水化合物计数法列入碳水化合物管理，给推广应用该法提供了循证医学的证据。国内文献尚缺乏相关研究的临床报告。

表1 两组人群基线资料情况

表2 不同组别糖尿病患者干预前后脂肪分布指标的变化

注：与干预前比较,aPlt;0.05

表3 不同饮食干预模式对血糖相关指标的影响

注：组内干预前后比较,aPlt;0.05

本研究根据碳水化合物计数的原理，结合当地饮食的实际，按照食物成分表进行本土化改造，提供患者本地各种饮食的计数份数，从而进行了局部改良。研究的结果显示，碳水化合物计数法对于1、3周后的血糖控制、血清胰岛素的分泌均有明显改善,与相关文献报道相一致[16-17]。表明碳水化合物计数法对于糖尿病患者的近期、远期血糖控制具有积极意义，尤其在胰岛素注射的患者方面，碳水化合物计数法更加精密的确定了饮食内容、结构与运动、胰岛素注射剂量之间的平衡，从而增加了患者自我管理的水平，减少了临床医生随访的压力。值得一提的是前期稳定的医患互动，对于个性化碳水化合物/胰岛素比值的确定极为重要[18]，因此，需要临床医生、营养师耐心的观察和计算。

此外，体成分检测是客观、精确了解机体变化的科研方法[19]，本研究显示，碳水化合物计数法在控制内脏脂肪面积、BMI方面优于传统的食物交换份法，提示该法可能通过改善患者的体成分变化，间接影响糖代谢、脂肪代谢而有利于胰岛素拮抗的改善，从而调节血糖浓度的波动，在糖尿病、脂肪肝、体质量控制等方面有推广应用的价值。

尽管碳水化合物计数法简单易学，不因年龄、性别和文化程度的不同而影响使用，但是该方法明显区别于传统食物交换份法，在应用初期，需要临床医生和营养师的指导和互动。在一定的调适期后，可以根据计数法的食物交换份扩大食物选取的范围。定期门诊随访，并根据患者出现并发症或其他症状调整碳水化合物/胰岛素比值。事实证明，医务人员与患者取得良性互动，碳水化合物计数法的应用的顺应性会有明显提高。

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Applicationofmodifiedcarbohydratecountingonglycemiccontrolintype2diabetes

WangJing*,LiuWeidong,LiBaoshi,DongXiuxun,ShenYang

(*DepartmentofNutrition，Huai′anFirstHospitalAffiliatedwithNanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China)

ShenYang，Email:158308123@qq.com

ObjectiveTo evaluate the effect of modified carbohydrate counting on glycemic control in type 2 diabetes.Method141 patients who diagnosed with diabetes were enrolled.All the cases were randomly divided into Carbohydrate counting groups (study group) and food exchange copies group (control group).In addition to dietary intervention,the Clinical treatment are non-discriminatory.The alteration of body composition and glucose monitoring were recorded.ResultsA total of 141 patients were included in the study.7cases were lost or quit halfway in carbohydrate counting group and 3 cases in control group.There was no statistical difference in Baseline data before intervention.There was significant difference between carbohydrate counting group and control group on postprandial glucose after a week[(10.33±4.92)mmol/L VS.(12.71±2.95)mmol/L，t=3.34,P=0.00].Similar differences were also observed in serum insulin levels and fasting blood glucose between two groups[(6.02±1.51)mmol/L VS.(7.33±2.46)mmol/L，(10.29±4.66)mmol/L VS.(13.95±10.31)mmol/L，Plt;0.05)].Waist-hip ratio and basal metabolism also improved significantly.ConclusionThere are benefit from carbohydrate counting on glycemic control and body weight in patients with type 2 diabetes.

Diabetes mellitus,type 2;Blood glucose;Nutritional and metabolic diseases;Caloric restriction

江苏省卫生厅预防医学课题资助(YZ201009)

王菁，助理研究员，Email：1533881308@qq.com

沈旸，副主任医师，Email:158308123@qq.com

R587.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.011

2016-12-30)