基于TBL的临床教学改革研究与实践

周 庆,桑爱民,高建林

南通大学附属医院,江苏 南通 226001

基于TBL的临床教学改革研究与实践

周 庆,桑爱民,高建林

南通大学附属医院,江苏 南通 226001

目的探索在临床教学期间实施TBL教学模式改革的效果.方法选择72名2011级临床医学专业本科实习医师作为研究对象,随机抽取其中36名作为TBL教学实验组,另外36名采取传统临床教学模式作为对照组.对两组出科理论考试、操作考核、病历书写质量考核成绩进行统计学分析,并针对实验组进行问卷调查,以评价TBL教学成效.结果内科、外科、妇产科和儿科出科理论成绩以及病历书写成绩在实验组和对照组间差异有统计学意义(P＝0.041,P＝0.041,P＜0.001,P＜0.001),外科组的操作成绩在实验组和对照组间差异有统计学意义(P＝0.033),内科、妇产科和儿科操作成绩在两组间差异没有统计学意义(P＞0.05).结论在临床实习期间进行TBL教学模式改革,对提高实习医师综合素质培养质量有显著成效和积极意义.

TBL;临床教学;教学改革;实习医师;培养质量

临床实习是实习医师向医师角色转化的重要阶段,也是职业素养形成的重要阶段。随着全球医学教育教学改革和与社会需求紧密结合转变,临床教学不再局限于促进实习医师理论知识与临床实践的结合,而是更注重批判性思维能力、团结协作能力、沟通能力和自主学习能力等岗位胜任力的培养[1],以便为医学生职业生涯打下良好发展的基础。2002年,美国Oklahoma大学Larry Michaelsen教授创建的以团队为基础的学习模式(team-based learning),以学生为主体,旨在培养学生人际沟通、团结协作、解决问题、创新思维、主动学习、终身学习等岗位胜任能力,取得较好的教学效果,为国际医学教育界所广泛认可和接受。南通大学附属医院将TBL教学模式应用到临床教学过程中,取得较好教学成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将来自南通大学、苏州大学2011级临床医学专业72名本科实习医师按内科、外科、妇产科和儿科、临床辅助科室4个组进行常规轮转安排。从每一轮转组随机抽取1/2实习医师作为TBL实验组,另外1/2实习医师作为对照组。其中,实验组36名,男生12名,女生24名;对照组36名,男生14名,女生22名。两组实习医师性别无统计学差异。

1.2 教学方法

1.2.1 教学方法与流程

实验组:将36名实习医师按6人/组进行交叉配对,共分为6个TBL学习小组,确保每个TBL小组均有来自内科、外科、妇产科和儿科、临床辅助科室的实习医师组成,确保组员之间的异质性和多样化,拓宽组员视野,利于不同学科之间的交叉融合和发散性思维能力培养。每组设组长(召集人)1名,负责该小组活动的召集、组织与协调以及学习工作安排。人员一旦确定,整个实习期间不再更换,以增强团队的向心力和凝聚力[2]。实验分组完成后,为每组配备1名指导导师,负责该组教学活动的指导与评价。对实习医师进行TBL教学模式相关知识、基本程序与实施步骤的培训动员,让实习医师理解TBL学习方法和目标预期。

提出TBL学习任务要求:每个TBL小组每两周至少举行一次小组活动,包括指定学习活动和自主学习活动。指定学习任务由教学管理部门提供,如PBL、CBL教学活动等;自主学习任务由TBL学习小组自行决定,可以是自定主题的研讨式学习、医患沟通与人文关怀、实习经验交流与探讨、操作技能训练、自主病例讨论等。PBL、CBL等指定学习计划,需要形成PPT进行专题汇报,教育培训部门安排专家进行点评;自主学习活动,由指导导师现场观摩,检查小组讨论记录情况,一般情况下不予以指导,必要时予以点评、指导和引导。指导导师对TBL小组学习成效进行评价,通过形成性评价,促进和提高TBL小组学习质量。每次活动讨论过程均由TBL小组安排专人记录。

对照组:对照组按照传统临床教学模式,由带教教师常规床边带教实习医师进行病史采集与病历书写,由带教教师予以修改指导;基本技能操作在带教教师指导下进行。

1.2.2 教学效果评价

●实验组和对照组理论考试、技能考核与病历书写质量考核出科理论考试使用南方医科大学“考易”网络题库与考试系统进行临床思维型客观题机考;操作考核实行OSCE统一评分标准考核;病历书写由专家对照医院住院总病历书写评分标准从书写基本要求、一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等10个方面进行统一评阅打分[3]。

●针对实验组的问卷调查实习结束前,对TBL实验组通过自行设计的问卷进行问卷调查,从培养团队协作意识、运用知识能力、分析问题和解决问题能力、批判性思维能力、人际沟通能力、自主学习能力等方面,以认同、不确定、不认同人数的比例来了解实习医师对TBL教学效果的评价与建议。共发出调查问卷36份,回收36份,回收率100%。

1.2.3 统计分析数据采用SPSS 22.0软件进行分析,符合正态性检验的计量资料以均数±标准差±s)表示,组间比较采用t检验。不符合正态性检验的资料,以中位数(四分位数间距)(M(IQR))表示,采用秩和检验。正态性检验采用Shapiro-Wilk法。所有统计学检验均为双侧检验,检验水准为α＝0.05,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组和对照组相关成绩对比

TBL组和对照组间相关成绩如表1所示。从表1可以看出,内科、外科、妇产儿科组的理论成绩在实验组和对照组间差异有统计学意义(P＝0.041,P＝0.041和P＜0.001),病历书写成绩在实验组和对照组间差异有统计学意义(P＜0.001),外科组的操作成绩在实验组和对照组间差异有统计学意义(P＝0.033),而内科和妇产儿科的操作成绩在两组间差异没有统计学意义(P＞0.05)。

2.2 针对实验组的问卷调查

通过自行设计的问卷调查,从培养团队协作意识、运用知识能力、分析问题和解决问题能力、批判性思维能力、人际沟通能力、自主学习能力等11个方面了解实验组对TBL教学效果的评价。调查显示,TBL教学临床模式获得实验组大多数实习医师认可和好评,但仍有一部分学生对TBL临床教学成效持不确定态度(结果如表2所示)。

表2 TBL问卷调查结果 n(%)

3 讨论

3.1 TBL对实习医师临床教学成效影响分析

该研究结果显示,TBL应用于临床教学全过程效果明显,实验组与对照组在内科、外科、妇产科和儿科等科室出科理论考试以及病历书写成绩有差异,证明TBL教学对提高实习医师临床思维能力培训质量有促进和提高作用;内科和妇产科儿科的操作成绩在两组间没有统计学差异,外科组有统计学差异,这可能是因为操作考核评分主观性影响因素较大,不排除偶然性因素。造成操作技能考核无差异性的原因可能是因为TBL小组活动时更偏重于临床思维和理论或经验交流,而忽视了临床技能培训实践交流。尽管医院临床技能训练中心对实习医师实行日常开放制度,但活动开展期间实验组和对照组实习医师均未将技能训练列入日常活动计划,这与实习医师实习和考研时间紧张,不能兼顾技能训练有较大关系。

3.2 问卷调查结果分析

该研究调查发现,在进入临床之前,27.8%的实习医师对TBL教学模式有所了解,55.5%的实习医师有一些了解,16.7%的实习医师不了解。喜欢TBL教学模式的实习医师占55.5%,显示TBL教学模式得到了大部分实习医师的肯定和认可。喜欢传统教学模式占41.7%,可见仍有相当一部分实习医师已经形成学习和思维定势,更适应传统模式,应试教育的影响依然较深,一项改革的实施需要理念的转变,需要深入的宣传和引导,尤其是经历高考进入高校之后的医学生,应及早扭转应试教育理念。同时医学院校要通过早期开展相关教学改革,激发医学生开放式思维及创新思维显得非常重要和迫切[4]。另外,调查结果显示,降低实习医师对TBL教学成效评价的影响因素还有:队员之间有效性辩论和沟通存在问题,团队意见不一致时,影响合作,积极性会受到打击;考研、实习时间有冲突,少数实习医师参加活动积极性不高,小组活动协调费时费力;陌生学生组合需要磨合,组员性格很重要;活动广度和深度不够,有时流于形式,等。这些对TBL教学模式成效的影响因素以及TBL小组成员评价体系建设等均是该研究需要进一步解决的问题。

3.3 TBL临床教学的优势分析

国内少数医学院校在医学理论知识教学阶段的课程中虽引入TBL教学模式,但应用课程范围仍显局限[5-6]。医学教育课程多、课时紧、学生学习压力大,而TBL的运用,需要有足够的时间和教学资源、软硬件设施,由于高校扩招,一些医学院校教学资源、教学设施不能与扩招后教育需求相适应,影响和制约小班化教育和TBL等教学改革的推进和开展。

传统的临床实习模式,实习医师多以“单兵”作战模式按轮转计划表进行临床实习。由于带教教师临床工作繁重,医疗质量、医疗安全压力较重,不能够全身心地投入实践教学,实习质量难以监控和保障。而经过4年医学基础知识与临床知识的系统学习,实习医师在实习过程中具有一定的独立性和自主性,实习医师在实习期间有效融合理论与实践的学习主动性、积极性、团队协作和自主学习对确保实习质量就显得尤为重要。国内少数临床教师将TBL应用于临床实习带教[7-11],但只能局限于某一专科,而实习医师在某一专科实习时间十分有限,平均仅二周左右,离开该专科后,又回归到传统实习模式,难以将TBL理念深入贯彻,教学改革成效较为有限。

目前国内尚未见有医院管理层面顶层设计应用TBL教学改革模式的报道,该研究由教学管理部门从管理层面推进和实施TBL教学模式,将TBL教学贯穿实习始终,有助于实习医师之间构筑良好的人际关系,营造融洽的学习氛围,并通过团队学习来体现自身价值,获得尊重感,激励实习医师学习动机、激发学习热情、提高学习效率[7]。同时有利于实习医师人际沟通、经验交流、学习能力、解决问题能力等综合素质培养[12],应用面更为宽泛和富有成效。

临床实习阶段实施TBL教学的优势在于,团队学习不需要如理论教学阶段,围绕各教学单元,耗费大量时间,经过预习准备、预习确认测验、运用课程概念等三个固式化过程来进行,且不需要专门教师充当指导、引导、管理角色,可灵活机动地由各学习小组自行安排。较之理论学习阶段TBL教学,临床教学过程中的TBL教学模式具有更明显优势,更适合临床教学,也更易收获教学改革成效,从而最大化地达到提高实习医师综合素质培养质量的预期效果。

3.4 提高TBL临床教学改革成效的思考

尽管TBL教学会在紧张的实习工作之外占用实习医师部分业余时间,与实习医师考研和就业的压力相冲突,致使部分实习医师不能够全身心投入实习与TBL教学改革,出现极少数的消极应对心态,使TBL教学成效受到一定的影响,但相较于传统临床教学模式,TBL教学改革对提高实习医师综合素质培养质量的成效是明显的,在我国医学教育中有着广泛的应用前景[13]。教学管理部门应通过问卷调查和座谈会等形式,对TBL教学过程进行动态管理,及时发现改革过程中存在的问题,及时调整计划,并进行必要的指导和引导。现代医学人才的培养不再是知识和技能等基准性胜任力的培训,而是要同时兼顾人际沟通、团结协作、批判性思维和创新能力等鉴别性胜任能力的培养,而TBL教学注重团队学习和形成性评价,对提高实习医师实习质量和培养实习医师岗位胜任力有着积极的推动和促进作用。该研究将TBL教学模式应用于临床教学,取得了较为明显的教学成效,具有较大的推广应用价值。

[1]Frenk J,Chen L,Bhutta Z,et al.Health professionals for a new century:Transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].The Lancet,2010(376):1923-1958

[2]徐金梅,刘桂娟,王小丽.TBL教学法的应用及与其他教学法的比较[J].中国高等医学教育,2012(11):128-129

[3]周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(12):1214-1218

[4]周庆,周峰,吴彩霞,等.PBL在临床教学中的应用研究[J].中华医学教育探索杂志,2012,11(6):591-594

[5]魏红蕾.TBL教学法在我国医学教育中的研究现状分析[J].卫生职业教育,2014,32(7):128-129

[6]艾文兵,胡兆华,简道林.TBL在医学教育中的应用现状和在中国医学教育中的应用意义[J].卫生职业教育,2013,31(4):88-90

[7]姜丹.TBL教学模式在儿科实习中的初步运用及评价[J].中国高等医学教育,2014(3):101-102

[8]张雪扬.PBL结合TBL教学法在内科学临床实习中的应用思考[J].现代医药卫生,2016,32(14):2249-2250

[9]杨茂,陈延军,石秀敏,等.TBL教学法在本科诊断学心电图临床实习中的应用研究[J].中国高等医学教育,2014(4):119-120

[10]赵弘智,米娜,甯交琳.TBL教学模式在肝胆外科临床教学中的应用[J].局解手术学杂志,2013,22(3):320-321

[11]徐俊文,侯朝凤,张燕中.TBL教学模式在医学影像学临床实习中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(8):1054-1055

[12]叶瑶,巩尊磊,邱佳慧,等.TBL教学法在医学教育中的应用及进展[J].中国继续医学教育,2016,8(11):16-18

[13]李晓丽,林锐.TBL教学模式在临床医学教学方法改革中的应用与思考[J].课程教育研究,2013(7):232-233

Research and practice of clinical teaching reform in team-based learning

Zhou Qing,Sang Aimin,Gao Jianlin
Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,China

ObjectiveTo explore the effectiveness of team-based learning(TBL)teaching mode reform during clinical teaching.MethodsWe selected 72 clinical medicine undergraduates of Grade 2010 as the intern subjects and divided them randomly into experimental group and control group with 36 students in each.The experimental group was taught by TBL mode while the control group was taught by the traditional clinical teaching mode.We analyzed the two groups＇test scores of theory,operation and medical record writing quality.The experimental group

a questionnaire survey to evaluate the effectiveness of TBL teaching.ResultsTest scores of theory and medical record writing quality of internal medicine,surgery,obstetrics and pediatrics were significantly different between the experimental group and the control group(P＝0.041,P＝0.041,P＜0.001,P＜0.001).Operation test scores of surgery were different between the experimental group and the control group(P＝0.033).Operational test scores of internal medicine,obstetrics and pediatrics did not differ between the two groups(P＞0.05).ConclusionTBL teaching mode reform during clinical practice has a significant effect and positive significance on improving medical interns＇comprehensive quality training.

team-based learning(TBL);clinical teaching;teaching reform;medical intern;training quality

G642.0

A

1004-5287(2017)06-0710-04

:10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201706026

南通大学附属医院教学研究课题(Tfj 14014)

2017-02-27

周庆(1969-),男,江苏海安人,副研究员,本科,主要研究方向:临床教育教学管理及教学改革研究。

高建林(1963-),男,江苏通州人,研究员,本科,主要研究方向:高等教育管理。

电话:13606294486;E-mail:JL4486＠ntu.edu.cn