39例腹壁子宫内膜异位症的MRI表现

谢洁林， 张国福， 田晓梅， 韩志刚， 钟婷

·腹部影像学·

39例腹壁子宫内膜异位症的MRI表现

谢洁林， 张国福， 田晓梅， 韩志刚， 钟婷

目的探讨腹壁子宫内膜异位症的MRI征象及临床特点，探讨MRI的诊断价值。方法本院39例经病理组织学证实的腹壁子宫内膜异位症患者，经盆腔MRI平扫及增强扫描，回顾性分析其影像表现及临床病理资料。结果39例腹壁子宫内膜异位症中，大多数患者有剖宫产手术史，仅1例无腹部手术史。34例(87.2%)病灶边界模糊。22例(56.4%)病灶呈实性，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂信号为主；15例(38.5%)病灶呈囊实性，T2WI呈高低混杂信号，T1WI以等低信号为主，其中抑脂T1WI中有高信号灶为7例；2例(5.1%)病灶呈囊性，T2WI及T1WI均呈高信号。囊性病灶增强扫描后强化不明显；实性及囊实性病灶增强扫描后病灶均可见持续性强化，病灶显示更加清晰。结论结合临床病史及MRI表现特点，能准确诊断腹壁子宫内膜异位症，MRI能准确显示病灶位置、边界、大小及范围，对于临床治疗方案的制定有很大参考价值。

腹壁子宫内膜异位症； 磁共振成像； 子宫内膜异位症

腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AWE)是指具有生长活性的异位子宫内膜病灶种植于腹壁，是发生在盆腔外的子宫内膜异位症的特殊类型，通常与腹部手术病史有关，多数继发于剖宫产术后。近年来，随着剖宫产率的增加，AWE的发生率也逐渐升高。MRI对于AWE的病灶显示，尤其一些含有血液成分的病灶，具有一定特异性，目前应用于AWE的诊断中。本文回顾性评价了AWE的MRI表现，旨在指导临床实践。

材料与方法

1.一般资料

搜集本院2011年3月-2016年5月行MRI检查的39例AWE患者的病例资料，患者年龄23～46岁，平均年龄34.7岁。39例AWE患者中有1例无腹部手术史，余38例均有剖宫产手术史，其中3例有两次剖宫产手术史。剖宫产术后至出现症状的间隔时间为1～10年，平均3.6年。首发症状为切口附近经期触痛结节或肿块27例，周期性胀痛9例，无痛性结节1例，月经不调1例，无明显症状1例，无明显症状者为检查卵巢畸胎瘤时偶然发现。所有病例均行手术切除病灶并经病理证实，其中9例同时进行了腹壁缺损处补片修补术。

2.检查方法

使用Siemens Avanto 1.5T磁共振扫描仪及体部线圈。患者适当充盈膀胱，取仰卧位。常规定位扫描与校正扫描后，先行盆腔平扫，采用T1WI、T2WI(4名患者行T2WI横轴面扫描，之后患者均行抑脂T2WI横轴面扫描)、抑脂T1WI横轴面扫描及抑脂T2WI矢状面、冠状面扫描，之后静脉注射对比剂钆喷葡胺(Gd-DTPA，0.1 mmol/kg)行T1WI轴位三期扫描及T1WI矢状面扫描，三期扫描分别为注射对比剂后10 s，40 s及90 s，之后行T1WI矢状面扫描。扫描参数：横轴面T1WI：TR 761 ms，TE 10 ms，矢状面及冠状面T2WI：TR 4000 ms，TE 83 ms，横轴面T2WI：TR 8000 ms，TE 83 ms，横轴面T1WI增强扫描：TR 4.89 ms，TE 2.38 ms，矢状面T1WI增强扫描：TR 752 ms，TE 12 ms。扫描层厚4 mm，间隔1.2 mm。

图1 女，29岁，右侧皮下脂肪内AWE(实性)。a) 横轴面T2WI平扫示右侧皮下脂肪内较均匀稍高信号，局部边缘可见“黑环”显示(箭)； b) 横轴面T1WI平扫示病灶呈等信号(箭)； c) 横轴面T1WI增强扫描示病灶明显强化，范围较平扫略增大(箭)。 图2 女，39岁，左侧腹直肌AWE(囊实性)。a) 横轴面T2WI平扫示左侧腹直肌内高低混杂信号(箭)； b) 抑脂横轴面T1WI平扫示病灶内见斑片状高信号灶(箭)； c) 横轴面T1WI增强扫描示病灶明显强化(箭)，范围较平扫增大，显示更加清晰。 图3 女，38岁，右侧腹直肌AWE(囊性)。a) 抑脂横轴面T2WI平扫示右侧腹直肌内高信号(箭)，边界清晰； b) 横轴面T1WI平扫示病灶呈高信号(箭)； c) 横轴面T1WI增强扫描示病灶未见明显强化(箭)。

3.图像分析

所有MR图像均由两名高年资放射科医师阅片，主要观察病灶部位、大小、边界、信号特征和强化情况等。

结果

1.MRI表现

39例AWE中，病灶最大径约为1.1～7.4 cm，平均3.2 cm。其中单发病灶38例(97.4%)，多发病灶1例(2.6%)。病灶深度位于皮下脂肪层13例(33.3%)，累及前鞘肌肉20例(51.3%)，累及腹膜6例(15.4%)，其中2例病灶与盆腔脏器(肠管)粘连。病灶的边界清晰5例(12.8%)，边界模糊34例(87.2%)。

22例(56.4%)病灶呈实性(图1)，T1WI呈等信号，T2WI呈较均匀稍高信号(6例)或混杂信号(16例)；15例(38.5%)病灶呈囊实性(图2)，T2WI呈高低混杂信号，T1WI以等低信号为主，其中抑脂T1WI中有高信号灶为7例；2例(5.1%)病灶呈囊性(图3)，T2WI及T1WI均呈高信号。39例中有11例(28.2%)病灶在T2WI上局部边缘可见“黑环”显示(图1)。囊性病灶增强扫描后强化不明显；实性及囊实性病灶增强扫描后病灶均可见持续性强化，所见病灶范围较平扫略增大，病灶显示更加清晰。

19例(48.7%)患者伴发其他疾病，其中9例合并剖宫产切口憩室，4例合并子宫肌瘤，3例合并子宫腺肌症，1例合并卵巢畸胎瘤，1例合并卵巢浆液性囊腺瘤，1例合并卵巢内膜样囊肿。

讨论

1.AWE的发病机制及临床特点

AWE好发于育龄期妇女，发病机制仍未明确，其中大部分研究者认同的是种植学说，推测在盆腔手术中，子宫或腹腔内游离的内膜碎片直接种植于腹壁手术切口处，属于医源性种植，而内膜细胞在体内激素的影响下增殖，促使周围筋膜组织化生[1-2]。但AWE的发病率与剖宫产切口污染率并不一致，因此，种植学说并不能完全解释AWE的发病机制，其发生可能与内膜细胞的遗传特质、生物学活性及局部或全身因素有关[3-4]。AWE多数继发于剖宫产术后，也可发生于子宫切除术、异位妊娠及腹腔镜检查术后等，但有极少数无腹部手术史的原发性病例，形成机制可能为罕见的良性淋巴种植或体腔上皮化生[5]，本组病例中有1例无腹部手术史的原发性病例，发现有右侧腹股沟区肿块，经期肿块增大伴疼痛，其余38例病例均有剖宫产手术史。

AWE典型的病史为既往有下腹部手术史，尤其是剖宫产手术史；典型临床表现为在切口瘢痕或附近出现逐渐增大的触痛结节或包块；或随着月经周期变化的周期性胀痛，在经前或经期加重，月经干净后缓解[6-7]。目前对于AWE的术前诊断主要依靠临床表现、既往病史及相关辅助检查，本组病例中27例有切口附近的触痛结节或包块，9例有周期性胀痛，总共36例(92.3%)有典型的临床表现，但并不是所有患者均有典型临床症状和体征，尤其没有明显可扪及的肿块时更容易造成误诊，严重影响妇女健康及生活质量，因此需要借助辅助检查的帮助。同时，文献报道既往手术距AWE的症状出现时间间隔长短不一[8]，本组病例中间隔时间为1～10年，时间差异较大，提示在较长时间内，AWE都应作为剖宫产术后腹壁肿块的鉴别诊断之一。

2.AWE的MRI表现与临床分析

MRI具有良好的软组织分辨力，而且无创、无电离辐射，对于较小的病灶，尤其是含有血液成分的病灶有较好的分辨力。在本组病例中，AWE多为单发病灶(97.4%)，MRI表现分为实性、囊实性及囊性三类，其中实性及囊实性多见，仅5.1%的病例表现为囊性。AWE术后病理在镜下可发现子宫内膜腺体细胞、子宫内膜基质细胞、含铁血黄素巨噬细胞，病理特点为异位子宫内膜的反复出血及周围组织增生[9]。因此，AWE的MRI表现多为信号复杂，其中抑脂T1WI中出现高信号，代表有出血灶，本组病例中7例囊实性及2例囊性病灶(共23.1%)中出现抑脂T1WI高信号，是较为特征的表现，有利于正确诊断。同时，由于不同时期的出血造成信号不一样，T2WI上病灶多表现为高低混杂信号，本组病例中16例实性及15例囊实性病灶(共79.5%)表现为T2WI混杂信号，部分可有病灶内斑点状极低信号，以及11例(28.2%)病灶在T2WI上局部边缘可见“黑环”显示，考虑为含铁血黄素沉积导致，这对于诊断AWE也有很高的价值。AWE病灶可侵犯皮肤、皮下组织、肌肉或腹膜，多表现为边界不清晰的肿块，本组病例中34例(87.2%)病灶边界模糊，增强扫描后除囊性病灶外均有强化，能更加清晰显示病灶范围，以上这些MRI表现特点与文献报道[10-11]相似。本组病例中，患者行MRI检查时间均为子宫内膜增生期或分泌期，病灶信号与子宫内膜信号并不相似，考虑由于异位至腹壁的子宫内膜碎片血供较差，同时由于反复出血及周围组织增生，导致AWE的病灶信号混杂，与子宫正常内膜信号不同。同一患者均只行一次MRI检查，因此病灶信号是否会随月经周期的变化而发生改变，尤其是月经期病灶信号改变是否有特征，文献也未见报道，有待以后进一步的研究。

药物治疗可以缓解AWE的症状，但手术切除是AWE的确实有效的治疗方法，可以消除患者的症状，同时减少复发，目前普遍认同AWE首选手术治疗[12-13]。由于病灶常侵犯肌层，与腹直肌筋膜、肌层或腹膜有紧密广泛粘连，而且病灶较大、位置较深的AWE由于病灶不易被切除干净，容易复发。本组病例中病灶累及前鞘肌肉20例(51.3%)，累及腹膜6例(15.4%)，因此进行MRI检查不但能明确诊断，而且有利于术前评估，对于病史较长，病变范围较大的患者，术前运用MRI进行评估，可避免术中损伤盆腔内脏器，对腹壁缺损后行补片或皮瓣治疗可以提前准备。MRI还能在一次检查中同时显示盆腔内其他脏器情况，因此可发现盆腔内的其他伴发疾病，本组病例中19例(48.7%)患者有伴发疾病，而且以剖宫产切口憩室为主，与患者大多数行剖宫产手术有关。进行MRI检查不容易漏诊盆腔内疾病，并可在一次手术中同时处理发现的疾病。

MRI能准确诊断AWE，并且能清晰显示病灶的数目、大小、边界和累及范围，是AWE术前诊断及术后随访的重要检查方法，对于临床手术治疗方案的制定有重要的指导意义。

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MRIappearancesof39caseswithabdominalwallendometriosis

XIE Jie-lin，ZHANG Guo-fu，TIAN Xiao-mei，et al.

Department of Radiology，Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai 200011，China

Objective：To study the MRI appearances and clinical features of abdominal wall endometriosis,and to evaluate the diagnostic value of MRI.MethodsTotally there were 39 cases with pathology proven abdominal wall endometriosis,plain and contrast-enhanced MR scanning were performed and the MR images and clinical features were retrospectively analyzed.ResultsOf the 39 cases with abdominal wall endometriosis,38 cases had a history of cesarean section,only one without.34 cases (87.2%) had lesion with ill-defined margin,22 cases (56.4%) had solid lesion showing iso-intensity on T1WI and heterogeneous intensity on T2WI,15 cases (38.5%) had cystic-solid lesion showing mixed intensity on T2WI and mainly hypo-intensity on T1WI,whereas among them,7 cases had hyper-intensity area on fat suppression T1WI,2 cases (5.1%) had cystic component showing hyper-intensity on T1WI as well as T2WI.No enhancement was assessed in cystic lesions after contrast administration,while the solid and cystic-solid cases were found to be enhanced remarkably and consistently after injection of contrast medium.ConclusionAbdominal wall endometriosis could be precisely diagnosed by MRI in combination with clinical features.MRI can provide accurate information of the location,margin,size and extension of lesions,which is valuable for treatment planning in clinical practice.

Abdominal wall endometriosis; Magnetic resonance imaging; Endometriosis

200011 上海，复旦大学附属妇产科医院

谢洁林(1983-)，女，湖南宁乡人，硕士，主治医师，主要从事妇产科影像研究工作。

张国福，E-mail：guofuzh@msn.com

R445.2； R711.71

A

1000-0313(2017)11-1161-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.11.013

2016-12-04)