我院医保住院管理信息系统的改进与应用

宋丹,李寿林,刘先洋

淮安市妇幼保健院 a.农合办;b.院部,江苏 淮安 223002

我院医保住院管理信息系统的改进与应用

宋丹a,李寿林a,刘先洋b

淮安市妇幼保健院 a.农合办;b.院部,江苏 淮安 223002

目的通过医保住院管理信息系统的建设,提高医保患者入出院效率,及时维护医保三大目录,实现医保指标统计分析,提升了医院医保管控水平.方法通过对系统进行网络架构、需求分析、功能模块设计,设计了基于医保业务规则智能化的医保审核功能,从而建立医保住院管理系统.结果该系统优化了医保患者住院就医流程,患者能够及时办理入院登记、出院结账,减少排队时间,医保办提高了医保项目审核效率.结论系统能够实现医保运行指标监管,提高医院医保服务的质量和效率.

医保住院;医保管理信息系统;流程优化;医保监管;医保审核

引言

医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分,采取以政府为主导,个人缴费为主,政府适度补助为辅的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,提供医疗需求的医疗保险制度.党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题,不断完善医疗保障制度[1].医院在医保执行过程中对医保费用管理起着非常重要的管控作用,医保政策执行效果的好坏,不仅关系到广大参保人员的根本利益,更关系到医保基金的安全性.

医保作为各大医院收入的主要来源,控制医疗费用的不合理增长是医药卫生体制改革的重点.医院既要为患者提供优质的医疗服务,又要避免过度医疗,控制医保支出,确保费用收入上的平衡.医保患者与普通患者不同,医保患者只需自付部分费用,剩余部分由医保承担,因此信息系统结算与维护方式与以往不同.医保住院病人出院时,医保工作人员需人工审核住院费用明细,以保证患者住院明细账符合医保规定的范围,增加了医保办人工审核成本[2];同时医保处需不断调整三大目录,费用明细数据不能够实时传送到中心数据库,无法实现实时监控,医保运行指标无法进行统计,因此急需建设医保住院管理信息系统.

1 系统架构

1.1 软件环境

操作系统:服务端为Unix,客户端为Windows 2000以上版本;服务器:Weblogic 8以上版本;数据库:Oracle 10.2以上版本[3].

1.2 网络架构

医保住院管理信息系统,采用联机和脱机方式架构,在中心网络畅通时使用联机交易,在网络不通时使用脱机模式.在网络不畅通时,系统在进行读卡和登记交易时判断是否处于联机状态,同时将判断结果返还给联机标识,系统只有在不使用医保基金状态时才使用脱机;在中心网络畅通时,使用联机交易,当动态库返回成功时,系统才会处理,否则会造成中心和医院数据不一致.如果因为路线等问题,导致动态库无法接受Web应用返回的交易处理结果,系统则返回失败.特殊情况下,HIS系统将费用明细保存在HIS数据库中,在联机做住院登记后,再录入网络不畅通时费用明细,在网路通畅时再将数据上传至中心服务器,最后做出院结算[4],具体见图1.这种网络架构不仅经济,而且可以提高医保的运行性能与安全性.

图1 医保住院系统架构图

2 系统功能

医保管理部门通过医保住院管理信息系统,能够审核医保病人的住院费用、统计住院病种及医保运行指标、监管医保病人的就诊情况,对医保三目录及时进行更新维护,患者能够轻松办理入出院.

该系统具体实现功能包括[5-7]:入院登记管理、医保结算管理、医保目录维护、医保出院审核、医保统计等,本系统共分为6个功能模块,见图2.

图2 医保住院管理系统功能模块图

(1)入院登记管理.医保病人入院后,需对医保病人进行医保入院登记,医保办工作人员需核对医保病人身份证、医保卡和住院姓名3者一致,核实性别、年龄真实性,严防冒名顶替住院,确保人证相符,核实住院病种是否符合医保报销政策,待核实信息无误后,录入疾病诊断、转诊等相关信息,完成医保入院登记.

(2)医保出院审核.医保病人治愈后,需对医保病人的费用清单进行审核.医生开出院医嘱,护士对医保病人住院清单进行初步审核,然后提交初次审核,医保工作人员对初步审核进行初次复核,复核无误的进行终审;如果审核不符合医保要求,退回初步审核并提交审核意见,护士按照审核意见重新初审,再复核,最后终审.

(3)医保出院结算.医院会计对出院医保病人的合规医保费用进行结算,医保系统自动对审核后的住院费用进行报销,首先减去起付线,剩余费用按照医保甲类项目全部纳入报销、乙类项目按比例、丙类项目自费进行结报;跨年结账的需时间分段进行报销.

(4)医保目录维护.医保系统上线后,医保工作人员和计算机中心人员对住院收费项目和医保项目对照后,方可进行医保结算,否则会出现结算错误或者无法报销,当医保处调整医保三目录政策时,需对医保项目进行对照修改.

(5)医保病种统计.统计医保住院病种排名,将全院和各科室医保病种和患者信息、费用构成、药品使用、临床治疗等进行统计,对医保单病种进行管理和费用测算.

(6)医保运行指标统计.对医保住院人次、总费用、次均费用、药占比等进行统计,能够按照科室、诊疗组、个人进行逐层细分,从而达到对核心指标进行监控,能够按照日、月、季、年进行住院统计,统计医保收入同比、环比变化趋势,对次均费用过高、自费药品率过高等科室,进行考核并要求改进.

3 基于业务规则的医保审核功能

当前药品和诊疗项目多达几万种,要让临床医生完全记住哪些是医保目录内项目很困难,并且每个医生对医保政策的理解程度也有所不同,同时如果医生每次下达医嘱之前都要查询医保目录中的诊疗项目及药物的相关医保政策,则会严重降低医生工作效率[8].因此为降低医保拒付费用,有效控制医保范围内药品与与医疗项目,特研究开发了基于业务规则的医保审核功能.

(1)医保办把与医保有关的三大目录、医保协议以及医院过去医保费用被拒付的原因等进行分析、整理和归类,整合为系统的业务规则[9].通过规则推断其它规则、联系规则并执行这些规则的应用程序[10-12].医保业务规则存储在医保规则中,完全独立于医生站等应用程序.医保审核业务人员通过规则编辑器可以像管理数据一样对医保业务规则进行管理[13].依据就诊费别,在医院各医师站嵌入相应的医保政策信息提示功能和友好访问界面,以达到医保规定的要求[14].

(2)药品和诊疗收费项目与医保项目进行对照.医生在给医保患者进行治疗时,因病情需要使用自费项目或者患者需提供特需服务时,医生先进行医患沟通,经患者或家属同意书方可使用自费项目或特需服务.系统使用前,先把药品和诊疗的收费项目与医保项目进行逐一对照,医保项目分为甲乙丙类,甲类全额报销,乙类按比例报销,丙类自费,特需服务类项目自费.

(3)临床医生在开医嘱或处方时,系统会自动提示该药品或诊疗项目的相关信息.如甲乙丙类、特需服务类提示,限门诊、限专科、限二专或限工伤等项目提示,高值耗材超限额提示,贵重药品提示,以及临床抗生素分级管理提示等[15].医生可以根据患者的医保类别和病情做出选择,系统根据药品的用法、用量自动计算出该药品的实际用药天数,如实际用药天数大于限制的用药天数,系统自动提醒[13].

(4)出院时记账护士对医保药品和诊疗明细进行审核.系统首先进行自动审核,特需项目类系统自动筛选进自费账户,其他则自动进报销账户,如特需病房床位费、奶瓶、尿裤、奶粉等自费特需费用,进入自费账户.然后记账护士进行人工审核,根据医保审核界面医疗项目使用限制用药或医疗备注信息,对不符合适用症状的药品或诊疗项目进行不报销勾选,被勾选过的药品和医疗项目同样进自费账户.如:尼美舒利限医保儿童用药,若成人使用则不报销;一次性精密输液过滤器,限医保肿瘤患者使用,普通患者使用的不报销.

(5)医保办对记账护士审核过的医保费用明细进行复核.医保办工作人员在医保住院管理系统上看到初审消息后,如果记账护士初审有误,医保办提交审核意见,重新审核,具体流程,见图3,重审合格后,医保病人出院时,便可持出院记录、预交金收据等到住院处进行结账,结账时分别打印报销发票和自费发票.

图3 医保住院管理系统流程图

4 应用效果

(1)提高医保病人的入出院效率.以前医保住院病人出院时需持出院记录到医保办,由医保办工作人员对病人住院期间的费用进行审核,以保证患者最后结算的账目正确.由于医保病人较多,病人需要长时间等候,同时也增加了医保审核人员的工作量.实施医保住院信息管理系统后,病人出院时由记账护士进行初审,医保办在电脑上看到初审消息后,进行复核,复核无误,患者便可以直接到住院处办理出院结账.

(2)提高医保监管效率.医保住院管理信息系统解决不同系统之间的信息孤岛问题,对相关运行指标进行监管,每月通过对各科室的医保费用进行分析管理,对超标的科室进行逐层分析,定位到诊疗组和患者个人,对情况进行反馈让其及时整改.防止医疗费用过快增长,减少医疗资源的浪费,降低成本,实现规范化管理,便于及时调整医保管理政策,顺利完成医改指标[15-16].

(3)提高服务质量.通过医保住院管理信息系统,对医保用药和医疗项目进行监管,对结算费用及时进行分析,规范医疗行为,提高医疗质量,加强安全管理,提高医保患者的补偿费用,提高患者满意度.

(4)提高决策的科学性.实施医保住院信息管理系统后,该系统能及时完成上级主管部门的数据直报,提高数字统计的准确性和和质量,每月对医保住院病人的住院人次、住院总费用、补偿费用、次均费用等运行进行统计并分析,便于将相关数据上报有关卫生行政部门,为医院和卫生行政部门决策提供准确可靠依据.

5 结论

医保住院管理信息系统的使用,提高了医保患者的入出院效率,节约了医保办审核成本,增强了医院医保管控能力,便于医院精准施策,提高医保管理水平,改善了就医环境,提高患者就医的满意度.对提高医院管理质量,降低运行成本,提高医院决策水平和核心竞争力具有重要意义.

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本文编辑 刘峰

Application and Improvement of the Medical Insurance Hospital Management Information System in Our Hospital

SONG Dana, LI Shoulina, LIU Xianyangb
a.New Rural Cooperative Medical Office; b.President's Office, Huaian Maternal and Child Care Hospital, Huaian Jiangsu 223002, China

ObjectiveTo improve the discharge efficiency of medical insurance patients, update the three medical insurance directory,realize the statistical analysis of health insurance indicators and improve the level of medical insurance management via construction of information system for hospitalization of medical insurance.MethodsIn the present study, a health insurance audit function based on medical insurance business rules was designed, and the medical care system was established through network architecture,demand analysis and functional moduled design.ResultsThe system optimized the hospital process of service, patients could easily achieve medical insurance registration, discharged for checkout, which could reduce queuing time, and enhance the medical insurance audit efficiency.ConclusionThe system can achieve supervising of the operational indicators of health insurance, and improve the medical insurance services quality and efficiency.

medical insurance hospital; medical insurance management information system; optimizing service process; medical insurance supervision; medical insurance audit

TP311.13;R197.1

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.10.035

1674-1633(2017)10-0132-03

2016-11-28

2016-12-17

刘先洋,副主任医师,淮安市妇幼保健院副院长,主要研究方向为医院信息化、卫生事业管理等.

通讯作者邮箱:492183797@qq.com