“医闹与医改”的基层认知和政策建议

◎黄清华 张家尚

能否通过医改解决医闹问题，是衡量新医改成效的一个重要方面。2016年10月至2017年1月，作者对湖南衡阳、株洲、湘西和娄底数个基层医疗卫生单位调查，了解基层对于 “医闹与医改”问题的实际认知，并在此基础上，形成了相关的政策建议。

医闹的原因分析

“医闹”问题在当下的基层表现越来越复杂，矛盾冲突烈度不断增加，参与人员的职业和阶层分布日益广泛，但深究其根本原因，则是营利导向的卫生政策、医院 （医生）中心主义的医疗流程和缺少保护弱者的司法机制。它们共同构成医闹问题的社会基础与社会环境。

1.营利导向的卫生政策。医改推进多年，但营利导向的卫生政策始终没有变。这样的卫生政策导致医患关系蜕变为缺乏人文关怀的利益交换关系，医方以利益最大化为目标，患方几乎只能被动接受各种苛刻繁重的医疗收费。这是医患对立发展成为医闹的原点。

这种营利导向的卫生政策，集中体现在扭曲的医疗收费机制和腐败的医药品集中招标制度，这样两个方面。

扭曲的医疗收费机制。医疗收费繁重，没有哪个行业可比。仅以门诊诊断明确、治疗合理的小手术为例，除了首诊的挂号费、手术费和必要的药品费这些合理收费外，公立医院普遍另强行收取麻醉费、缝合线费、换药费 （至少一次）、拆线费，以及换药和拆线的挂号费，把分解收费 “发挥到极致”。于是，患者普遍有 “雁过拔毛”、“乘人之危”的感觉，大病患者及其家庭不堪重负。湖南一个地级市大医院的主任医师，以所在单位的收入“在长沙住不起院。一是起付费贵，二是自费部分，双人病房每床70元”。对弱势人群，这种医疗收费标准和收费办法，更是缺少必要的制度倾斜，体现不出多少人道关怀。凡此种种，都暴露出医疗收费机制的扭曲，尽管实践中，某些基层医院会给弱势群体一些实际照顾。

腐败的医药品集中招标制度。以药品集中招标为例，集中招标理论上应该会降低药价，但实际上医院药品价格比药店的高得多。招标药品，价格往往比市场价高出几倍、几十倍，抗癌药物价格甚至是印度的三百倍。其现实可见直接原因就是，药品集中招标不比质量与价格，而是比 “攻关能力”，使招标价居高不下。因此，现在医院药品零差率基本毫无意义。

2.医院 （医生）中心主义的医疗流程。以患者为中心，是现代医疗的基本特征。但是，目前绝大多数医院，经营管理上却是以医院 （医生）为中心。完全根据医方便利设计医疗流程，较少顾及患者感受。例如，一些三甲医院的门诊小手术，患者从首诊到拆线结束门诊治疗，至少需要排队挂号三次，交费三次、候诊一次、取药一次、等候手术一次、等候拆线一次，也就是说，患者至少需要排十次队才能完成整个医疗流程。而这其中，至少有两次挂号和两次交费可以通过合理的制度设计简化掉。

不合理的医疗流程，源于盘剥式的不合理收费机制。通过分解流程，细化增添收费流程和收费环节，是当前医院的主流做法。复杂的医疗流程，大量增加对柜面工作人员和行政管理人员的需求。成本的提高必须转嫁给患者。恶化的医患关系，“医闹”甚至暴力 “医闹”，又使医院安保成本大增，同样最终加重了患者负担。

3.缺少保护弱者的司法机制。平常的医患纠纷，怎么会发展为医闹呢？从法制层面讲，根本的原因是发生纠纷后，难有公正合理的裁判，赔偿额低，且维权取证困难。

医疗纠纷损害赔偿额过低。《侵权责任法》第16条明确了人身损害赔偿的范围和项目，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》（法释 〔2003〕20号），《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 （法释 〔2001〕7号），对这些赔偿项目、相关的支付标准和计算方法等事项，作了规定。然而，从实际情况来看，医患纠纷中患者因医疗伤害致身体痛苦的赔偿、患儿特殊教育费的赔偿、患者未来收入减少的损失赔偿、未来治疗护理的赔偿，以及精神损害的赔偿等等，对这些合理的赔偿请求，根据现行法律法规和司法解释，很难得到必要满足。例如，对脑瘫儿的赔偿，大多数情况下只有区区数十万元，只有少数案例赔偿额能超过百万元。在医疗支出不断上涨的情况下，这些赔偿款连治疗康复用途都不够。

维权难度极高。这集中体现在，医院信息不透明，有时甚至掩盖真相，令病人及家属不信服。出事后院方习惯性选择推卸责任，为厘清事实真相设置障碍，容易导致欺上瞒下的医疗体制机制又为这种行为提供方便通道，就难保患方不产生过激行为。而卫生行政体系作为医院管办者，有天然的利益一致性，同样习惯采取各种妥协，放弃实事求是，放弃以事实为依据，有的甚至一起参与掩盖事实真相，进一步助长了医疗纠纷、医闹及伤医事件的发生。

4.当前防控医闹的一些错误做法。有的地方政府 “问计”外国专家，但没有任何作用。作为一种普遍存在的现象，医闹是一个很中国化的问题。外国专家学者很难从中国的历史背景、文化背景、政策背景和法治状况这些大的方面，真正明白这里面的前因后果、来龙去脉。因此，“问计”外国专家，给出的建议自然 “水土不服”。

有的地方以法规把医院纳入公共场所采取严格的安保措施。这种做法的实质，仍然是以维稳的思维和方式处理医患关系。而其危害却是，需要增加医院的维稳、安保等非业务支出，进一步加重患者负担，进一步恶化医患关系。

有的地方热衷以 “严打”方式处理医闹问题。对于职业医闹者——即利用他人医患矛盾借机采取胁迫、暴力等手段针对医院、医护人员闹事谋取不正当利益者，应予 “严打”、“严惩”。除此之外，以 “严打”、“严惩”方式处理医闹问题，并非良策。社会秩序、人心向背的问题，不可能依赖 “严打”去解决。

深化医改防控医闹的政策建议

医闹伤害医患关系、伤害社会。如果医改能够回到卫生公平正义的轨道上来，重建医患信任，医闹问题完全可能迎刃而解。鉴于此，提出以下政策建议。

1.遵从公立医院的本质属性推进改革。目前“公立医院既享受政府拨款，又享有市场主体资格，且大都采用类似私立医院的运作模式，老百姓基本上得不到什么实惠”。“公立医院如果政府拨款，就应该给百姓实实在在的实惠。”必须把基本医疗卫生服务的人权标准，尤其是其中的经济标准落实到公立医院改革中去，使贫弱之人也能够得到有效价廉的基本医疗卫生服务。

2.废除医药品集中招标制度。事实反复证明，权力集中更易产生腐败。改善医患关系，必须摘出寄生在医药流通链上的毒瘤，把药品、器械、耗材的利润空间切实降下来，而不是只把15%的加成去掉。因为取消加成，马上就提高了服务收费，而且收费提升幅度可能更大。减少医药流通环节的具体办法，就是允许医院直接从医药品生产厂家进货。对于国内紧缺的抗癌药物和其他急需的进口药，建议由国家统筹与外企谈判，利用市场广阔的筹码争取较低的价格。

3.解决 “只有顶层设计，没有基层介入”问题。好的社会，每个人都应享有受教育、医疗和养老的权利。医改决策、决策执行和监督决策执行的权力如果只集中到个别行政部门手中，那么决策受到部门利益影响，偏离既定初衷就是难以避免的。医改要真正回归公共属性，就需要广泛引入公众参与，设计实施基层参与、公众参与的决策机制，在决策执行和监督方面也要充分尊重基层社会、基层民众、基层卫生工作者的参与权。

4.医疗收费适当考虑弱势人群的就医需求。改革现行医疗收费标准和收费办法，使之反映基本医疗卫生服务人权标准的经济要求，即 “较贫困的家庭和人群相比较富裕的家庭和人群，不应该不相称地负担医疗费用”，“即使在资源严重短缺时代，社会弱势群体的成员也必须获得成本相对较低、有针对性的方案的保护”。这样的政策建议是可行的。因为，“如果没有提成，患者住院费用至少可降三分之一”。“可削减高干病房的医疗支出用于较贫困人群的大病补助。”

5.简化医疗流程。复杂繁琐的医疗流程伤害身心痛苦、疲惫的患者及其亲属。通过革除不合理的收费项目，重新设计以病人为中心的医疗流程，可以达到简化医疗流程的目的，对于防控医闹十分必要。

6.改革医疗领域的维稳体制、思维和方式。在医疗领域，维稳体制不改、维稳思维不改，医闹永无宁日。医患关系天然地具有信任、和谐的因素，现在只是被一些错误的政策、做法伤害了。其实，只要 “百姓少负担一点，怨气就少一分，医患关系就平和一分”。因此，解决医闹问题，应当从修复医患关系入手，而不是以维稳的思维和方式处理。

7.实事求是处理医患纠纷。政府应及时公布医患纠纷所涉诊治护理相关真实信息，由独立第三方组织鉴定，并根据医疗鉴定意见进行公平赔偿。那种是非不分，一律压制，或者妥协、息事宁人的做法，都不可取。建议针对《侵权责任法》人身伤害赔偿条款及其现行司法解释的不足，完善相关立法和司法解释，保护受到 （医疗）损害者要求合理赔偿的权利。

8.医务人员应较其他行业适当提升收入水平。具体增加多少，应当在当地环境下由社会分工、医护职业特点决定。适当增加工资的同时，舆论上应当明确，医护人员 “体面而有尊严的生活”有更高的精神内涵。收入水平是一个人、一个群体的职业尊严和职业荣誉感的基础条件。应有合理机制确保社会医疗支出的主要部分投入到一线医卫工作者的身上。