Fogarty球囊导管取栓联合股动脉置管溶栓治疗急性下肢动脉栓塞的疗效评价

商春雨　张莉　张立明

【摘要】 目的 探讨Fogarty球囊导管取栓术及动脉置管溶栓联合应用治疗急性下肢动脉栓塞的有效性。方法 回顾性分析62例行动脉导管取栓后置管溶栓的急性下肢动脉栓塞患者的临床资料。结果 62例患者均成功完成手术， 其中61例患者保肢成功， 成功率为98.39%；4例患者因再次血栓形成行动脉取栓术， 其中1例行3次动脉取栓术；19例存在不同程度的感觉及运动障碍后遗症；1例死于术后急性脑栓塞。结论 Fogarty球囊导管取栓联合股动脉置管溶栓治疗急性下肢动脉栓塞的疗效明显， 值得临床借鉴。

【关键词】 Fogarty球囊导管取栓术；置管溶栓；急性下肢动脉栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.041

急性下肢动脉栓塞系栓子自心脏或近侧动脉壁斑块脱落， 或自外界进入动脉， 被血流推向远侧， 阻塞动脉血流而导致下肢缺血以至坏死的一种病理过程[1]。其特点是发病突然、症状明显、进展迅速、预后严重， 需紧急处理。Fogarty 导管动脉取栓术是抢救急性下肢动脉栓塞的最有效方法[2]， 但术后易再发血栓形成， 故而截肢率依然很高， 甚至威胁生命。2010年， 本科将Fogarty球囊导管取栓术及动脉置管溶栓术联合应用于急性下肢动脉栓塞患者的治疗中， 取得满意效果， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本科2010年1月～2017年1月62例急性下肢动脉栓塞患者， 其中男38例， 女24例， 平均年龄55岁。发病时间最短2 h， 最长72 h， 平均时间19.2 h。患者既往均无下肢慢性缺血病史， 突发严重的肢体缺血现象， 相应动脉搏动减弱或消失， 部分患者出现“5P征”的全部表现。合并心房颤动病史40例、风湿性心脏病5例、冠心病8例、心肌梗死12例、心脏瓣膜术后3例。

1. 2 手术方法 术中先行患肢动脉造影了解栓塞部位及严重程度， 明确后多采用局部麻醉下行Fogarty球囊导管取栓术， 术中全身肝素化， 取栓完成后反复造影明确血流是否通畅， 后经健侧股动脉留置导管， 术中脉冲式团注尿激酶25万U， 术后经导管持续泵入尿激酶、肝素药物， 每6小时监测血凝指标， 部分凝血活酶时间（APTT）达到对照值的1.5～2倍， 纤维蛋白原≥1.5 g/L， 并定期造影检查下肢动脉取栓后通畅情况。

1. 3 观察指标 观察患者的手术治疗情况及保肢成功情况。

2 结果

62例患者均成功完成手术， 其中61例患者保肢成功， 成功率为98.39%；4例患者因再次血栓形成行动脉取栓术， 其中1例行3次动脉取栓术；19例存在不同程度的感觉及运动障碍后遗症；1例死于术后急性脑栓塞。

3 讨论

急性下肢动脉栓塞的特点是发病突然、症状明显、进展迅速、预后严重， 需紧急处理。一旦诊断明确， 多须立即实施取栓术， 可极大地降低并发症的发生率和病死率。目前治疗急性下肢动脉栓塞的最有效方法仍然是Fogarty球囊导管取栓术， 不仅损伤小、而且成功率较高。

近年来介入技术在血管外科领域的广泛应用， 使Fogarty球囊取栓术取得了突飞猛进的发展， 特别是双腔Fogarty球囊导管的应用， 使得Fogarty球囊取栓术可以在数字减影血管造影（DSA）直视下进行， 取栓后行动脉造影， 对取栓后的效果做出即时评估， 避免了盲目反复取栓的诸多不利因素， 大大减少术中出血量的同时又降低了因血栓残留引发二次急性缺血的风险， 从而极大地提高手术疗效。应用Fogarty导管可将血管内大部分的血栓取出， 迅速改善肢体的血流灌注情况， 但栓子的直接刺激和管腔压力的继发性增高可造成动脉壁平滑肌的持续痉挛， 持久的痉挛会影响到动脉的滋养血管， 造成动脉壁血供障碍， 内皮细胞受损， 内弹力层增厚、断裂， 内膜下水肿、内膜退行性变、血小板和纤维蛋白黏附于动脉内膜造成继发性血栓形成。另外， 反复取栓或操作不当会造成血管内膜损伤和血管壁的穿孔， 易繼发新的血栓形成[3， 4]， 腘动脉以下的血栓应用单纯的取栓术难以取得满意效果[5]。诸多因素造成术后患者的再栓率、截肢率及存活率并无明显改善[6-9]。Fogarty取栓导管不能伸及管径较细的远端动脉或分支动脉， 取栓过程容易造成血栓向远侧推移导致不能完全取出， 而残留血栓往往成为血栓复发的基础。股动脉置管溶栓可以使局部血液药物浓度明显增加， 而溶栓药物总量较外周静脉溶栓明显减少， 充分溶解残余及远端的血栓， 并防止脱落的微血栓造成远端小动脉栓塞， 同时又能预防继发血栓形成。术后经留置导管造影可观察血管通畅情况， 为下一步的治疗提供依据。

多数学者认为急性下肢动脉栓塞后6～12 h以内为手术最佳时期， 但临床上缺血时间并非是决定可否手术的唯一标准。大多数患者首要症状是疼痛， 以此可以估计栓塞开始发生的时间， 但也有患者无明显疼痛， 仅有轻度麻木、发凉等模糊症状， 这时判断栓塞时间就有困难， 只能通过详细询问分析病史才能作出评估。本研究采用导丝引导双腔Fogarty导管取栓术， 经健侧股动脉穿刺造影确定血栓部位， 导丝引导下将Fogarty导管插到患肢动脉的远端， 并可有效防止取栓导管进入穿支小动脉， 造成小动脉的损伤乃至破裂。Fogarty导管水囊可以加入稀释的造影剂， 透视下观察血管腔的大小， 取栓时灵活调控球囊与动脉周径相一致， 可有效减少水囊过大对血管壁的损伤， 或者球囊过小导致取栓不彻底的发生。

本研究结果显示， 所有患者均成功完成手术， 其中61例患者保肢成功， 成功率为成功率为98.39%；4例患者因再次血栓形成行动脉取栓术， 其中1例行3次动脉取栓术；19例存在不同程度的感觉及运动障碍后遗症；1例死于术后急性脑栓塞。证实Fogarty球囊导管取栓术及动脉置管溶栓联合应用对急性下肢动脉栓塞患者安全、有效， 经动脉导管灌注尿激酶溶栓不但可以提高疗效， 缩短手术时间， 而且能够预防继发血栓形成， 与外周静脉溶栓相比， 尿激酶用量大大减少， Dotter等[10]认为， 只需全身用量的1/10～1/100 即可在局部产生明确溶栓效果， 从而避免全身用药剂量大、血液纤溶亢进及出血的危险。

总之， Fogarty球囊导管取栓联合股动脉置管溶栓治疗急性下肢动脉栓塞的疗效明显， 值得临床借鉴。

参考文献

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[收稿日期：2017-08-25]endprint