糖皮质激素在疼痛微创介入治疗中的应用——中国专家共识

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糖皮质激素在疼痛微创介入治疗中的应用
——中国专家共识

糖皮质激素(glucocorticoids, GCS)具有抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用，临床应用极其广泛[1]。近年来微创介入治疗在疼痛科发展迅猛、技术日臻成熟、普及率较高[2]。GCS等药物通过微创介入技术可精确作用于病灶，能迅速降低局部炎症反应、缓解或消除疼痛，所需药物剂量小、全身不良反应少、治疗效果好，优于其他途径给药[3]。随着各种微创介入与引导技术的不断发展以及GCS新剂型的开发，各科医生在临床治疗中有了更多选择；但与此同时，GCS的不合理应用也时有发生，甚至出现严重不良反应。因此，疼痛相关微创介入治疗中如何规范使用糖皮质激素、最大限度地发挥药物局部应用的优势、避免或减少不良反应，已成为不同学科医师必须面对的重要课题。

为规范GCS在疼痛微创介入治疗中的合理应用，提高治疗效果，保障患者用药安全并遵循卫生经济学原则，中华医学会疼痛学分会微创介入镇痛学组组织国内疼痛医学领域专家，对GCS在微创介入治疗中的作用机制、分类、适应证、禁忌证、操作规范与不良反应等进行了深入研讨，广泛征求各方意见后形成了《糖皮质激素在疼痛微创介入治疗中的应用——中国专家共识》。

药理作用及机制

GCS强大的抗炎作用是其治疗疼痛的药理学基础。在炎症早期，GCS通过降低毛细血管的通透性，减轻渗出，同时抑制炎症细胞的聚集、减少炎症因子的释放，改善无菌性炎症的红、肿、热、痛等症状。在炎症后期，它能抑制毛细血管和纤维组织的增生以及胶原的合成，延缓肉芽组织的生成，防止粘连和瘢痕形成，减少后遗症[4]。

GCS在局部的镇痛作用机制主要是抑制慢性疼痛的外周敏化和中枢敏化[5]。GCS减轻受损神经根的炎症水肿、改善微循环、避免神经的缺血性损伤、抑制前列腺素合成、抑制炎性细胞因子和炎症产物的产生；GCS还能抑制背根神经节异位放电和背根神经节神经元与交感神经节后纤维的偶联，抑制外周敏化。GCS可抑制脊髓背角神经元的兴奋性和胶质细胞的活化，减轻中枢敏化[6]。

GCS抗炎作用是通过调控基因表达、特异性结合细胞膜或胞浆内的GCS受体、非特异性改变细胞膜理化特性，影响离子通透性或激活膜受体蛋白而发挥作用。GCS调控基因表达是通过促进或抑制靶基因的转录，进而抑制致炎分子转录，同时可与其他转录因子相互作用[7]，抑制炎性基因的表达[8]。GCS的基因调控作用的特点是起效缓慢，作用持久。GCS的副作用主要源于基因调控作用。

GCS的非特异性效应不依赖于GCS受体[9]。特点是可在数秒或数分钟内起效，针对GCS的非基因组效应的研究有望增强GCS的抗炎作用并降低其副作用[10,11]。

此外，GCS还可通过收缩血管、降低毛细血管的通透性、减慢血管对局麻药的吸收速率，延长局麻药的作用时间。

GCS的分类及剂型

根据作用时间，GCS可分为短效、中效和长效三类[12]。根据抗炎作用强度，GCS可分为弱效、中效和强效三类。以弱效氢化可的松抗炎强度1为参照，中效GCS包括泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安奈德，其抗炎强度分别为4，4和5；强效GCS地塞米松抗炎强度为30，而倍他米松为25～30。疼痛微创介入治疗常用的GCS针剂的部分药理学特性、相对效价及等效剂量见表1。

临床上常用GCS制备成不同剂型后其作用特点也会改变[4]。疼痛微创介入治疗中常用GCS针剂主要包括以下剂型：

（1）水溶剂型

常用药物主要有地塞米松磷酸盐、倍他米松磷酸盐和甲泼尼龙醋酸盐等，该类剂型起效快，易吸收，对组织刺激小，但局部抗炎作用维持有效时间较短。

（2）混悬剂型

常用药物主要有曲安奈德和复方倍他米松（得宝松）等，禁用于静脉注射。曲安奈德在组织中缓慢溶解释放，局部作用时间长，可维持2～3周，但对局部刺激较大，长期大剂量使用会出现结晶体、沉淀物，引起组织粘连，故不宜多次注射。得宝松为倍他米松磷酸钠2 mg和二丙酸倍他米松5 mg组成的一种速效、长效、强效的复方GCS，局部注射后倍他米松磷酸钠易溶于水被迅速吸收而起效，1小时后达血浆峰浓度；二丙酸倍他米松则微溶于水，组织吸收缓慢，作用时间可维持4周以上。其制剂为半球状微晶混悬液，局部刺激小，与曲安奈德等制剂相比，可多次应用。

（3）乳糜剂型

常用药物为地塞米松棕榈酸酯（利美达松），为长效缓释剂。作用时间可维持2周以上。可静脉注射，副作用少。

（4）粉针剂型

目前主要有甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）和曲安奈德，溶解后用法及其疗效特点同相应的水溶剂型。

适应证和禁忌证

适应证：①软组织无菌性炎症：如肌筋膜炎，滑囊炎/滑膜炎、腱鞘炎、瘢痕痛等。②四肢骨关节疾病相关性疼痛：如膝关节炎、髋关节炎等。③脊柱相关性疼痛病：如椎间盘突出症、椎管狭窄症等。④神经病理性疼痛及复杂性区域疼痛综合征：如带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、残肢痛、枕大神经痛、腕管综合征、踝管综合征、慢性术后疼痛综合征等。⑤风湿免疫性疾病相关疼痛：如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。⑥癌性疼痛。⑦代谢性疾病相关疼痛：如痛风、骨质疏松症等。

禁忌证：①全身真菌感染。②对GCS类药物过敏。③注射部位感染。④活动期结核。

合并下列情况慎用：①严重的精神疾病。②活动期消化性溃疡。 ③妊娠初期。④严重的高血压、血糖控制不佳。⑤皮质醇增多症。⑥其他不适合使用的情况。

微创介入给药途径及操作规范

关节周围、肌腱和韧带周围、软组织激痛点(myofascial trigger points, MTrPs)局部注射、关节腔内注射、神经（节、丛、干、末梢）周围注射、硬膜外腔注射等是慢性疼痛治疗的有效给药途径[13]，具体阐如下：

1. 关节周围、肌腱和韧带周围、MTrPs局部注射

通常需将药物（局麻药+ GCS）直接、准确注射到病变关节周围的痛点、肌腱和韧带周围的痛点或软组织MTrPs，以达到局部消炎镇痛作用[14]。

2. 关节腔内注射

全身不同关节，对应多种穿刺入路，应根据关节腔容积选择合理的注射容量。建议在影像定位下进行关节腔注射，以确保药物进入关节腔内[15]。

3. 神经（节、丛、干、末梢）周围注射

建议在X线/神经刺激器/超声引导下进行操作，必要时可进行造影确认穿刺位置，以获得更为确切的疗效。穿刺针越靠近神经，效果越好，但无需寻找异感[16]。

4. 硬膜外腔注射

硬膜外腔穿刺有多种入路，如经椎间孔、椎板间隙及骶管，其中经椎间孔入路的临床疗效较好，且经过专业培训的专科医师治疗的疗效明显优于非专科医师[17]。

表1 临床常用糖皮质激素类针剂药理学特性等比较

5.蛛网膜下腔注射

用于慢性疼痛治疗的给药途径仍有争议，除地塞米松可慎用于蛛网膜下腔外，其它类型与剂型的GCS禁用于蛛网膜下腔[18]。

操作规范及注意事项：

可参照《中华医学会临床操作规范－疼痛学分册》中所示的相关操作规范，并注意如下事项：①合理选择不同给药途径的GCS的剂型、剂量、药物配伍及疗程。②严格无菌操作，加强生命体征监测及不良反应预防。③精确定位，推荐在X线/神经刺激器/超声引导下精确定位操作，必要时可进行造影确认穿刺位置。④建议由经过培训的专科医师进行操作。

常用配伍及疗程

原则：

1.颈段、胸段硬膜外腔及神经根阻滞中如不具备影像监测，不推荐使用GCS混悬制剂。

2.药物配伍不推荐使用除生理盐水、局麻药和GCS以外的其他药物。

3.硬膜外腔、选择性神经根阻滞治疗中，中长效GCS的使用6个月内不超过3次，短效不超过5次。

4.关节腔内GCS注射治疗3个月1次，最长可连续2年[19]。

5.交感神经阻滞不推荐使用GCS。

不同部位疼痛微创介入治疗方法的推荐药物配伍[20]：

1.皮内（皮下）注射，不推荐用于头面部暴露部位。

配伍：0.5%利多卡因或0.15%罗哌卡因+得宝松1 ml或地塞米松3～5 mg。

容量：每点0.5～1 ml，共10～40 ml。

疗程：1次/(2～4)周，共3～5次。

2.肌肉起止点及滑囊注射治疗

配伍：0.5%利多卡因或0.15%罗哌卡因+地塞米松1～2 mg或得宝松0.2～1 ml。

容量：1～5 ml。

疗程：1次/(2～4)周，共2～4次。

3. MTrPs注射治疗

配伍：0.5%利多卡因或0.15%罗哌卡因。

容量：0.5～2 ml。

疗程：不定。

不推荐使用激素。

4.关节腔注射

配伍：1%利多卡因或0.15%罗哌卡因+得宝松0.5～1 ml或曲安奈德10～40 mg（因个体差异及关节不同剂量可增减，下同）。

容量：0.5～10 ml。

疗程：3个月不超过1次，间隔3～4个月。

5.颈胸段硬膜外腔及选择性颈、胸神经根阻滞

配伍：1%利多卡因或0.15%罗哌卡因+甲强龙40～80 mg或地塞米松5～10 mg[21]。

容量：2～4 ml。

疗程：1次/(2～4)周，不超过3次。

6.腰段硬膜外腔及选择性腰神经根阻滞

配伍：1%利多卡因或0.2%罗哌卡因+得宝松1 ml或曲安奈德10～40 mg[22]。

容量：2～10 ml。

疗程：1次/(2～4)周，不超过3次。

7.骶管注射

配伍：0.5%利多卡因或0.1%罗哌卡因+得宝松1 ml或曲安奈德10～40 mg或甲强龙40～80 mg[23]。

容量：10～20 ml。

疗程：1次/(2～4)周，不超过3次。

不良反应及并发症防治

GCS用于疼痛微创介入治疗引发局部和全身不良反应较少，其发生率、类型和程度与用药品种、剂量、剂型及用法等相关。推荐在影像引导下穿刺，注射时反复回吸，可有效减少不良反应发生率[24,25]。硬膜外腔注射治疗时（尤其是颈部），鉴于混悬剂型鞘内或血管内注射后有报道出现脊髓损伤、梗死甚至中风等严重并发症，建议不用或慎重。必需使用混悬剂型硬膜外腔注射治疗时（尤其是颈部），务必做好使用较钝针头的穿刺针、实时影像监测下注入造影剂和小剂量局麻药预先测试等防范措施[17]。

1.局部不良反应及并发症防治

（1）注射部位出血、感染

规范无菌操作。如果出现感染症状，及时规范抗感染治疗。

（2）误入血管或蛛网膜下腔

注射前及注射过程中务必回吸，以免进入血管或蛛网膜下腔，一旦发现异常，应立即停止注射，同时严密观察病情，并及时处理。

动脉内注射GCS混悬制剂引起的血管栓塞事件也会引起严重的并发症，包括脊髓梗死、截瘫和死亡（罕见）。

（3）肌腱和韧带损伤／断裂 软组织钙化

肌腱和韧带周围注射过程中注意注射阻力，避免肌腱内注射。

（4）皮下组织萎缩、色素减退

避免头面部、四肢等暴露部位皮内注射，或注射容量过大造成组织内张力过大。

2.全身不良反应防治

规范、合理的疼痛微创介入治疗中，GCS局部注射导致全身不良反应罕见[14]。少数患者会出现面部潮红、月经不调、短暂睡眠障碍、兴奋、过敏反应、血压或高糖升高等，多为一过性。长期不合理或大范围使用可抑制下丘脑–垂体-肾上腺轴导致库欣综合征（Cushing's syndrome）。

总结

本共识是在参考国内外文献的基础上，经专家组多次讨论而成。证据表明，在疼痛微创介入治疗中规范应用GCS可以明显提高疗效、减少不良反应并有效减少疼痛疾病复发。临床医师在GCS应用过程中应不断总结经验，加强不良反应监测，促进在疼痛微创介入治疗中规范使用GCS。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.001

专家组名单（按照姓氏拼音顺序排列）

段宝霖（青海省人民医院疼痛科）、冯智英（浙江大学医学院附属第一医院疼痛科）、傅志俭（山东省立医院疼痛科）、黄东（中南大学湘雅三医院疼痛科）、黄佑庆（昆明医科大学第二附属医院疼痛科）、刘金锋（哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科）刘先国（中山大学疼痛研究中心）、刘延青（首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科）、陆丽娟（南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科）、吕岩（第四军医大学西京医院疼痛科）、马柯（上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科）、申文（徐州医科大学附属医院疼痛科）、宋涛（中国医科大学附属第一医院疼痛科）、陶蔚（首都医科大学宣武医院功能神经外科）、王林（贵州医科大学附属医院疼痛科）、吴大胜（吉林省人民医院疼痛科）、严敏（浙江大学医学院附属第二医院疼痛科）、裘卫东（浙江大学医学院附属第二医院疼痛科）、杨晓秋（重庆医科大学附属第一医院疼痛科、张小梅（昆明医科大学第一附属医院疼痛科）、庄志刚（郑州大学第二附属医院疼痛科）

△通讯作者 刘延青 lyqttyy@126.com 执笔人 马柯 marke@163.com