不同剂量羟考酮复合丙泊酚对宫腔镜手术的麻醉效果

缪项慧,李和,姜辉,吴艳琴,林函

(1.温州医科大学第三临床学院 温州市人民医院 麻醉科,浙江 温州 325000;2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 麻醉科,浙江 温州 325027)

不同剂量羟考酮复合丙泊酚对宫腔镜手术的麻醉效果

缪项慧1,李和1,姜辉1,吴艳琴1,林函2

(1.温州医科大学第三临床学院 温州市人民医院 麻醉科,浙江 温州 325000;2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 麻醉科,浙江 温州 325027)

目的:比较宫腔镜手术不同剂量羟考酮复合丙泊酚的麻醉效果,探讨羟考酮的适宜剂量.方法:择期行宫腔镜手术患者60例,随机分为4组(n=15):羟考酮复合丙泊酚3组(O1组、O2组、O3组)和单纯丙泊酚组(P组),O1、O2和O3组分别静脉注射羟考酮0.05、0.10、0.15 mg/kg,P组静脉注射0.9%氯化钠溶液0.15 mL/kg;随后每组均注射丙泊酚至无反应后行宫腔镜手术,丙泊酚持续输注至退出宫腔镜时停药.记录各时点收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和经皮脉搏氧饱和度(SpO2).记录丙泊酚诱导量、维持量、总用药量、总用药时间、单位时间用量.记录手术时间、麻醉苏醒时间、离院时间、术中术后不良反应发生比例和苏醒时VAS评分.结果:4组手术时间、丙泊酚维持量及低血压、心动过缓、体动反应、恶心呕吐发生比例的差异无统计学意义(P>0.05).与P组比较,O2、O3组丙泊酚诱导量、单位时间用量及VAS评分下降;O1、O2和O3组苏醒时间缩短;O3组头晕发生比例升高(均P<0.05).与O1组比较,O2、O3组丙泊酚诱导量、单位时间用量下降,苏醒时间缩短;O3组VAS评分下降(均P<0.05).与O2组比较,O3组丙泊酚诱导量下降(P<0.05).与P、O1和O2组比较,O3组SpO2下降发生比例升高,离院时间延长(P<0.05).结论:宫腔镜手术羟考酮配伍丙泊酚的适宜剂量是0.1 mg/kg.

羟可酮;丙泊酚;宫腔镜

丙泊酚作为宫腔镜手术常用的静脉镇静药物,起效快、持续时间短、苏醒平稳快速,但其镇痛作用弱,多需配伍用镇痛药物.盐酸羟考酮是一种强效半合成阿片类镇痛药,除激动μ受体外,还可激动κ受体,在内脏痛调控方面更具优势[1-3].宫腔镜的疼痛刺激主要是由宫颈扩张、宫腔膨胀的内脏疼痛所致,本研究拟比较宫腔镜手术患者不同剂量羟考酮复合丙泊酚的麻醉效果,旨在探讨羟考酮配伍丙泊酚的适宜剂量.

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机选择2015年8月至2015年11月在温州市人民医院自愿要求行无痛宫腔镜下宫腔粘连松解手术的女性患者60例,年龄20~52岁,平均(30.7±6.1)岁;体质量42~69 kg,平均(53.4±6.7)kg;BMI 17~27 kg/m2,平均(21.1±3.0)kg/m2;ASA I或II级.随机分为4组:羟考酮0.05 mg/kg复合丙泊酚组(O1组)、羟考酮0.10 mg/kg复合丙泊酚组(O2组)、羟考酮0.15 mg/kg复合丙泊酚组(O3组)和单纯丙泊酚组(P组),每组15例.排除标准:①羟考酮或丙泊酚过敏史;②药物或酒精滥用史;③长期服用阿片类药物史;④精神性疾病或心血管疾病史;⑤手术前晚失眠或过度紧张者.本研究已获本院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书.

1.2 麻醉前准备和监测 术前由麻醉护士先行视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[4]评价疼痛程度(无痛为0,剧痛为10)、宣教及开放右上肢静脉通路.患者未予术前用药,入宫腔镜室后经静脉通路以10~15 mL/(kg.h)速度输注乳酸钠林格氏液,适当憋尿,以利宫腔镜手术时B超监测.患者取膀胱截石位,整个手术过程中均以3 L/min氧流量给患者面罩吸入氧气,监测收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、舒张压(DBP)、经皮脉搏氧饱和度(SpO2)及心率(HR).

1.3 麻醉方法 采用双盲法给药,由同一麻醉护士抽取所有药物.P组:静脉注射0.9%氯化钠溶液0.15 mL/kg;O1、O2和O3组:于1~2 min内缓慢静脉注射羟考酮[批号:BE924,萌蒂(中国)制药有限公司]0.05、0.10、0.15 mg/kg(0.9%氯化钠溶液稀释至0.15 mL/kg),3 min后4组均静脉注射2%利多卡因2 mL,再静脉快速注射(40 mg/10 s)丙泊酚(批号:16HM0082,北京费森尤斯比卡医药有限公司)1 mg/kg,之后缓慢推注(20 mg/10 s)丙泊酚至睫毛反射消失、呼之无反应后由同一名妇科主任医师开始行宫腔镜手术,丙泊酚6 mg/(kg.h)微泵输注维持至宫腔镜退出时停药.手术进行过程中,若麻醉变浅患者发生体动反应或者对声音等刺激有反应时,立即追加丙泊酚0.5 mg/kg,若不能抑制,再次静脉给予丙泊酚0.5 mg/kg.术中HR在50次/min以下时,立即静脉给予阿托品0.005~0.010 mg/kg;当SBP在80 mmHg以下时,加快输液速度或静脉注射麻黄碱0.1~0.2 mg/kg;当SpO2在短时间内下降到95%以下时,麻醉护士双手托起患者下颌,若无改善SpO2持续下降,则面罩加压辅助通气.

1.4 观察指标 分别于患者入室平静时(T0)、丙泊酚推注前(T1)、丙泊酚推注毕即刻(T2)、扩宫颈时(T3)、手术结束时(T4)、苏醒时(T5)分别记录SBP、DBP、HR和SpO2.记录丙泊酚的诱导量、维持量、总用药量、总用药时间(丙泊酚开始推注至停止微泵维持的时间)、单位时间用量(丙泊酚总用药量与总用药时间之比)、苏醒时间(退出宫腔镜至患者能自主睁眼的时间)、手术时间.同时记录离院时间(手术结束至离开观察室的时间),离院标准为生命体征稳定,定向力恢复,可以活动而不感到头晕、疼痛,术后恶心呕吐轻微和手术部位出血很少.观察术中体动反应、血氧饱和度下降(SpO2<95%)、窦性心动过缓(HR<60次/min)、低血压(SBP<80 mmHg)的发生比例,麻醉恢复期头晕、恶心呕吐的发生比例和苏醒时VAS评分.

1.5 统计学处理方法 采用SPSS19.0统计学软件进行分析.正态分布的计量资料以表示,组间比较采用单因素方差分析,重复测量资料比较采用重复测量设计的方差分析;计数资料比较采用χ2检验.P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 一般资料比较 4组患者年龄、体质量、BMI及手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1.

表1 4组患者一般资料以及手术时间的比较(n=15,

表1 4组患者一般资料以及手术时间的比较(n=15,

组别 年龄(岁) 体质量(kg)BMI(kg/m2)手术时间(min)P组 30.7±4.8 56.2±6.5 22.2±2.9 11.5±2.7 O1组 31.1±5.9 52.6±7.8 20.7±3.6 10.9±3.5 O2组 30.5±6.5 52.3±5.8 20.9±2.8 11.6±2.9 O3组 30.6±7.6 52.5±6.5 20.5±2.6 11.1±2.7

2.2 丙泊酚用量、苏醒时间、离院时间和VAS评分的比较 4组丙泊酚维持量比较差异无统计学意义(P>0.05);与P组比较,O2、O3组诱导量、单位时间用量及VAS评分下降;O1、O2和O3组苏醒时间缩短;O3组离院时间延长(P<0.05).与O1组比较,O2、O3组诱导量、单位时间用量下降,苏醒时间缩短;O3组VAS评分下降、离院时间延长(P<0.05).与O2组比较,O3组诱导量下降、离院时间延长(P<0.05),见表2.

2.3 术中及麻醉恢复期不良反应发生率的比较 4组低血压、心动过缓、体动反应、恶心呕吐发生比例比较差异无统计学意义(P>0.05).与P组比较,O3组头晕发生比例升高(P<0.05).与P、O1和O2组比较,O3组SpO2下降发生比例升高(P<0.05),见表3.

2.4 血流动力学和SpO2比较 4组患者各时间点SBP、DBP和HR的整体变化趋势无统计学差异(P>0.05).O3组T1时SpO2较P组较下降,T2时较其余各组下降,T3时较P组、O1组下降,差异均有统计学意义(P<0.05).与T0时相比,4组在T2时SBP、DBP、SpO2均下降,O1组在T3~T4时SBP、DBP均下降,O2组在T3时SBP下降,O3组在T3时SpO2下降,差异均有统计学意义(P<0.05).与T0时比较,P组在T3时HR下降,O3组在T5时HR下降,差异均有统计学意义(P<0.05).

表2 4组患者丙泊酚用量、苏醒时间和VAS评分的比较(n=15,

表2 4组患者丙泊酚用量、苏醒时间和VAS评分的比较(n=15,

与P组比:aP<0.05;与O1组比:bP<0.05;与O2组比:cP<0.05

组别 诱导量(mg/kg) 维持量(mg/min) 单位时间用量(mg/min) 苏醒时间(min) 离院时间(min) VAS评分(分)P组 2.4±0.1 5.6±0.6 17.8±2.9 5.4±1.2 21.7±5.2 2.1±1.8 O1组 2.5±0.2 5.3±0.8 17.4±2.2 4.1±1.4a 18.0±3.7 1.7±1.5 O2组 2.0±0.2ab 5.3±0.6 14.1±2.2ab 2.5±1.1ab 16.7±4.8 0.9±1.1a O3组 1.6±0.2abc 5.3±0.6 12.6±2.9ab 3.1±1.9ab 34.5±7.7abc 0.6±0.7ab

表3 4组患者术中及麻醉恢复期不良反应发生比例的比较( n=15,n)

3 讨论

宫腔镜手术是诊断和治疗宫腔疾病的重要方法,但宫颈扩张、宫腔膨胀、镜身的移动牵拉等可引发子宫收缩痛.为减轻患者痛苦及提供良好的手术操作条件,宫腔镜麻醉多采用单纯丙泊酚或丙泊酚复合纯μ受体激动剂如芬太尼、舒芬太尼等.羟考酮是由蒂巴因改造合成的阿片类中枢神经镇痛药,为纯阿片μ、κ受体激动剂[5],相比其他阿片类药可更好地减轻内脏疼痛,且镇痛维持4 h,较芬太尼、舒芬太尼长,能满足宫腔镜手术术中、术后镇痛需求.临床上芬太尼常用的麻醉诱导剂量为1 μg/kg,则羟考酮的等效剂量为0.1 mg/kg[6].本研究创新点在于选择等效剂量0.1 mg/kg,同时考虑到患者镇痛效果及安全性,设置低剂量0.05 mg/kg及高剂量0.15 mg/kg组,探讨宫腔镜手术中羟考酮复合丙泊酚的适宜剂量.

本研究结果表明,单纯丙泊酚组镇痛不够,扩宫颈时迷走反射强烈,HR下降明显,羟考酮剂量为0.05 mg/kg时麻醉效果欠佳,术中体动反应较多,需追加丙泊酚以维持合适的镇静深度,羟考酮剂量为0.10 mg/kg时,丙泊酚使用量下降,尤其是诱导量的下降,可使术中SpO2下降的发生比例降低、术后苏醒时间缩短及宫缩痛程度减轻,但羟考酮剂量达0.15 mg/kg时,苏醒期HR下降明显,这可能跟大剂量阿片类药物有心肌抑制作用有关[7],同时SpO2下降及术后头晕的发生比例明显升高,离院时间延长.

O2、O3组羟考酮剂量增加,患者术后疼痛程度减轻,考虑宫腔镜操作引起内脏痛且κ受体参与内脏痛的传导,羟考酮作用于κ受体对内脏痛产生较好的缓解作用.DIETERICH等[8]的研究也表明羟考酮可减轻患者宫缩痛.随羟考酮剂量增加,术中低氧血症、术后恶心呕吐等μ受体副作用发生率呈剂量依赖性升高.以往研究[9-10]也发现羟考酮组更易导致术后恶心呕吐.AMRI等[11]的研究也表明羟考酮可引起剂量依赖性呼吸抑制,与本研究结果一致.

丙泊酚以镇静作用为主,术中的药物蓄积可影响苏醒时间快慢,由于其镇痛作用弱,O2、O3组复合羟考酮增强镇痛效果,使丙泊酚的用量减少,从而缩短苏醒时间.O3组比O2组的羟考酮的剂量大,而丙泊酚用量和苏醒时间无差异,考虑对于宫腔镜操作,羟考酮剂量的进一步增加不能产生更强的镇痛效应,从而减少丙泊酚的用量,即所谓的封顶效应.本研究还观察到羟考酮缓慢静脉注射过程中及术后较多患者发生头晕且具有剂量依赖性,与其他研究相似[12],O3组患者离院时间延长考虑是头晕所致.

综上所述,羟考酮0.10 mg/kg复合丙泊酚用于宫腔镜手术既能达到良好的麻醉效果、有效抑制术后宫缩痛,又具有较低的不良反应发生比例,是较为适宜的药物剂量.

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(本文编辑:赵翠翠)

The effects of different doses of oxycodone combined with propofol on hysteroscopy

MIAO Xianghui1, LI He1, JIANG Hui1, WU Yanqin1, LIN Han2.
1.Department of Anesthesiology, the Third Clinical Institute Affiliated to Wenzhou Medical University, Wenzhou People's Hospital, Wenzhou, 325000; 2.Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital & Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To compare the efficacy of different doses of oxycodone combined with propofol and explore the appropriate dose of oxycodone for hysteroscopy.Methods:Sixty patients who were scheduled for hysteroscopy were randomly divided into 4 groups (n=15 each): three oxycodone plus propofol groups (group O1, group O2, group O3) and propofol group (group P). In Groups O1, O2and O3, oxycodone 0.05, 0.1, 0.15 mg/kg were injected respectively. Normal saline 0.15 mL/kg was bolused in Group P. Subsequentlythe hysteroscope was inserted until loss of response with intravenous administration of propofol, followed by a continuous infusion of propofol until the withdrawal of hysteroscope. At each time point, SBP, DBP, HR, and SpO2were recorded.Propofol induced dosage, maintenance dosage, total dosage, total propofol administration time, the consumption of propofol per minute, operation time, emergence time, discharge time, the incidence of adverse reactions during intraoperative and postoperative and VAS scores were recorded.Results:There was no significant difference in the operation time, maintenance dosage and the incidence of hypotension, bradycardia, body movement, and nausea and vomiting between the four groups. Compared with group P, propofol induced dosage, the consumption of propofol per minute and VAS scores were significantly decreased in groups O2and O3, emergence time was significantly decreased in groups O1, O2and O3, and the incidence of dizziness was significantly increased in group O3(P<0.05). Compared with group O1, propofol induced dosage, the consumption of propofol per minute and emergence time were significantly decreased in groups O2and O3, and VAS scores was significantly decreased in group O3(P<0.05). Propofol induced dosage was lower in group O3than that in group O2(P<0.05).The incidence of oxygen desaturation was higher and discharge time was longer in group O3than that in groups P, O1and O2(P<0.05).ConclusionThe optimum dose of oxycodone is 0.1 mg/kg when combined with propofol for hysteroscopy.

oxycodone; propofol; hysteroscopy

R614.2

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.010

2017-03-28

温州市卫生局双鹰人才计划资助项目(2014SY2009038).

缪项慧(1985-),女,浙江温州人,主治医师,硕士.

林函,主任医生,Email:nanlinhannansh@qq.com.