经胸超声心动图在监测急性肺栓塞动态演变中的应用①

洪 灿，刘素君

(南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001)

经胸超声心动图在监测急性肺栓塞动态演变中的应用①

洪 灿，刘素君

(南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001)

目的：探讨经胸超声心动图(TTE)在诊断急性肺栓塞(APE)以及APE溶栓治疗疗效评估中的应用价值。方法：回顾性分析18例确诊APE并经溶栓治疗好转患者栓塞前、栓塞后及溶栓后TTE的变化。结果：与APE发生前相比，发生APE时，患者右室增大，肺动脉收缩压升高，右室Tei指数增大(P<0.05)，三尖瓣出现反流。经溶栓之后右心较前缩小，肺动脉收缩压下降，右室Tei指数下降，三尖瓣反流减少或消失。结论：TTE是监测APE动态演变不可替代的检查方法。对于存在APE强诱发因素的患者应常规行TTE检查，TTE在APE的诊断以及确诊APE患者溶栓后疗效评估和随访中，也起到不可替代的重要作用。

经胸超声心动图；急性肺栓塞；诊断；疗效评估

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)在过去被认为是一种少见的疾病，但随着临床诊疗技术水平的提高，越来越多的研究报道该病患病率并不很低。APE作为危重急症疾病之一，由于临床表现缺乏典型特征，大约1/3的患者容易被误诊或延诊[1]，寻找一种早期诊断并动态监测APE演变过程的检查方法对于患者的临床转归尤为重要。对此我们回顾性分析了2011-01～2016-05在我院住院期间18例突发APE并经治疗好转患者发病前、发病3h内及溶栓治疗后1周、1月的经胸超声心动图(Transthoraic Echocardiography, TTE)的动态变化，旨在初步探讨TTE在APE诊疗工作中的临床应用前景。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2011-01～2016-05在我院住院期间18例突发APE并经治疗好转患者的TTE图像，其中男13例，女15例，年龄25～75岁(平均50±25)岁，其中下肢深静脉血栓3例，足月临产2例，骨折5例，各种手术后6例，高血压1例，右房血栓1例，均经CT肺动脉血管造影确诊并行溶栓治疗。

1.2 仪器及方法

应用Philips iE Elite型彩色多普勒超声诊断仪，经胸心脏探头S5-2，探头频率2～5MHz。所有患者均在APE发生前、发生3h内、溶栓治疗后1周及1月行经TTE检查并测量以下二维及多普勒参数：(1)心尖四腔心切面测量：右室舒张末期横径(RV)，左室舒张末期横径(LV)，右房横径(RA)，左房横径(LA)，右室前壁厚度(RVWT),右室前壁运动幅度(RVWM)。(2)心底大动脉短轴切面测量：肺动脉主干内径(PAD)，肺动脉左、右分支内径(RPAD、LPAD)。(3)彩色多普勒：三尖瓣反流压差(TRPG)，三尖瓣及肺动脉反流程度(TR)，肺动脉前向血流峰值流速(PAV)。(4)组织多普勒：心尖四腔心切面，获取三尖瓣瓣环组织运动频谱，得出右室Tei指数=(ICT+IRT)/ET。计算以下指标：RV/LV，RA/LA，TRPG加上右房压力估测肺动脉收缩压力(PASP)。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行分析，计量参数用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

发生APE前，TTE除检出1例右心房内条带状异常回声外，其余17例患者心脏相关参数均在正常范围。发生APE时(3h内)，TTE直接发现在肺动脉主干栓子1例(5.6%,1/18)，呈中低回声，大小约17x8mm，彩色多普勒显示肺动脉主干局部血流充盈缺损。17例(94.4%，17/18)出现不同程度的RV/LV横径比值增大(与APE发生前组及溶栓后1月组相比结果有统计学意义，P<0.05，见表1)，14例(77.8%,14/18)出现肺动脉主干及其分支内径增宽，三尖瓣出现反流18例(100%,18/18)(其中大量反流8例，中-大量反流7例，中量反流2例，少量反流1例)，10例(55.6%,10/18)出现右室前壁运动幅度减低，17例(94.4%，17/18)出现肺动脉收缩压明显增高(与APE发生前组及溶栓后1月组相比结果有统计学意义，P<0.05，见表1)，16例(88.9%，16/18)出现Tei指数增大(与APE发生前组及溶栓后1月组相比结果有统计学意义，P<0.05，见表1)。

表1 APE发生前、发生时、溶栓治疗后各参数比较

注：与APE发生前及溶栓后1月比较，P<0.05。

3 讨论

APE是右心系统中的栓子脱落，引起急性的肺动脉及分支栓塞，造成肺循环和呼吸系统功能障碍,其临床症状是突然发作的呼吸困难、剧烈胸痛、发热、咯血等，但这些症状和体征均缺乏特异性。TTE检查可以对于有类似症状的其他疾病进行排除，如主动脉夹层，心肌梗死，心包填塞等。2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南[2]指出了明确的强诱发因素：下肢骨折，近3月因心衰住院，髋关节或膝关节置换术，严重创伤，既往静脉栓塞病史等。本组病例有83.3%有上述强诱发因素之一，提示对于存在APE强诱发因素的患者应常规行TTE检查，并采取一些积极的预防措施，以预防APE的发生。

APE的诊断金标准是肺动脉血管造影(CTPA)，但是CTPA是一种有创检查方法且费用较高，不能对血流动力学指标的进行直观、动态地观察，X射线积累辐射量对患者存在潜在危害[3]，不宜进行实时监测APE。其他一些检查方法如胸片、心电图等虽然简单方便，但是敏感性及特异性不如TTE；D-二聚体检测方法敏感性较高，但需排除应激、炎症、肿瘤等亦能引起其升高的情况。TTE诊断APE的主要表现有以下两方面[4]：(1)直接征象：直接检出主肺动脉及其左右分支内的血栓。本研究组有1例APE发生前肺动脉主干及左右分支内径均正常，管腔内未见明显异常回声，发生APE时直接在主肺动脉内检出血栓回声。(2)间接征象：可通过评价右心系统各项结构与功能参数(如右房室腔大小、右室前壁运动幅度以及估测肺动脉压力等)的变化间接诊断APE。肺栓塞主要病理生理改变是栓子堵塞肺动脉，造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺循环阻力增高，肺动脉压力增高，右室负荷压力增高，右心系统扩张，甚至可引起右心衰竭[3]。本研究观察结果发现APE发生后，右室大小、三尖瓣反流程度、估测肺动脉收缩压力、右室Tei指数都较APE发生前增大或增高，右室壁运动幅度减弱。经溶栓治疗后上诉指标都下降，右室壁运动幅度较治疗前增强，证明APE发生后右心形态学、右心室壁运动、肺动脉压力以及舒张功能都存在不同程度的变化，经治疗后，上述变化都有不同程度的恢复。TTE是监测这一动态变化的首选检查方法，具有方便有效、无创性等优点。

本组有1例患者在APE发生前行经TTE检查发现有右心房壁附着条内条带状实性回声，活动度大，笔者超声报告提示右心房内活动性血栓形成可能，建议密切随访复查。患者第二天早晨自诉较前日有轻度的呼吸困难，肺部听诊出现湿啰音，再次行TTE检查，发现右心房条带状活动性血栓消失，发生APE前、后经TTE检查各项数据无明显变化，结合CTPA结果分析，由于其肺栓塞部位位于肺段，没有造成明显的肺动脉高压，加上栓塞的时间较短，因此患者的超声心动图表现变化不明显。所以，本文作者建议，TTE正常者，如有指南指出的诱发因素,出现突发呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热等相关症状，也不能排除APE可能。

综上所述，TTE在早期诊断APE方面具有及时、敏感、无创等优点，提示对于有高诱发APE因素的患者应常规行TTE检查。TTE在APE的诊断以及确诊APE患者溶栓后疗效的评估和随访中，也起到不可替代的重要作用。

[1]Torres-Macho J，Mancebo-Plaza AB，Crespo-Giménez A，et al.Clinical features of patients inappropriately undiagnosed of pulmonary embolism[J]．Am J Emerg Med，2013，31:1646-1650

[2]梁峰，胡大一，沈珠军，等．2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南解读[J]．中华心脏与心律电子杂志，2014，2(3)：187-192

[3]何作祥.重视影像技术在APE诊治中的综合应用[J].中华核医学杂志,2006, 26(6):325-326

[4]吴亚峰，胡大一，徐琳，等.多普勒超声心动图对急性肺动脉栓塞的诊断特点及分析[J]. 中华超声影像学杂志，2001，10(6)：341-344

[5]Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al．Guidelines On the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology( ESC)[J]．Eur Heart J，2008，29(18): 2276-2315

洪灿(1984～)男，湖南衡阳人，硕士，主治医师。

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1008-0104(2017)05-0036-02

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