PDCA循环在肝硬化消化道出血治疗风险控制中的运用

田叶红+张荣+宋春兰+郑百战+张利云+孙英+董世光

【摘要】 目的：探讨PDCA循环在肝硬化消化道出血治疗过程中的临床应用方法和效果。方法：搜集2014年肝硬化消化道出血病例的相关数据，制定PDCA运行模式，于2015年对肝硬化消化道出血患者实施PDCA循环管理模式，采用前后对照，观察PDCA循环在肝硬化消化道出血治疗过程中的临床效果。结果：PDCA模式实施后，肝硬化消化道出血治疗总有效率较前有所提高、止血时间缩短，但差异无统计学意义（P>0.05）；其输血量明显减少、平均住院天数明显缩短、患者满意度明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在肝硬化消化道出血中采用PDCA循环虽不能显著提高治疗效果，但可缩短平均住院天数、减少输血量、提高患者满意度，值得推广。

【关键词】 PDCA循环； 肝硬化； 消化道出血； 风险

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.086 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）24-0159-02

PDCA循环管理最早是由质量管理专家戴明提出的，该模式通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）四个步骤进行质量管理，每次循环均设立新水平的起点，起到提升治疗效果的目的。肝硬化并消化道出血的主要原因为食管胃底部静脉曲张破裂出血，大出血可引发患者休克，甚至死亡[1]，据相关文献统计，其病死率可高达25%～50%[2]，此外肝硬化在机体缺血的情况下还会加速肝脏的恶化[3]。本研究将PDCA循环模式应用于肝硬化消化道出血治疗的风险管理中，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2014年1月-2015年12月在笔者所在医院住院治疗的肝硬化消化道出血患者93例。其中2014年42例，为对照组；2015年51例，为观察组。对照组男29例，女13例，平均年龄（57.71±1.63）岁；观察组男33例，女18例，平均年龄（57.86±1.62）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均经过B超、胃镜和相关的实验室指标确诊为肝硬化失代偿期，均伴随呕血及黑便。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者接受及时内科药物止血、必要时内镜止血、液体复苏、消化道大出血护理等治疗。

1.2.2 观察组 该组患者在对照组治疗的基础上，采用PDCA循环管理法，即以计划（P）、实施（D）、检查（C）和行动（A）四个步骤为一个管理循环，以降低治疗失败的风险。第一步，计划阶段，即制定切实可行的目标和计划。首先成立上消化道出血治疗的PDCA小组，由包括科主任、护士长及主治肝硬化消化道出血的医师共7名组成；收集2014年上消化道出血病例的相关数据，从医护人员、患者及医院管理者三个方面分析治疗过程中可能存在的风险，PDCA小组结合笔者所在医院实际情况，经过讨论、总结后，确定医护人员出血评估偏差、未及时建立多组有效静脉通路、应急预案执行力度不够、多学科合作管理不到位、有效抢救品供应不及时为导致治疗失败的主要风险因素；根据上述的主要风险因素，制定具体的解决措施和预期目标。第二步，实施阶段，科主任、护士长定期组织关于评估消化道出血量、消化道出血抢救应急预案等主题的相关学习，并进行上消化道大出血抢救演练、静脉输液“一针见血”比赛，向院方提交加强消化道大出血治疗中多学科合作预案，在医院管理层带动下开展了关于提高消化道大出血治疗效果的多学科（消化内科、急诊科、检验科、输血科、药剂科）讨论会，输血科、药剂科尽可能保证血制品及奥曲肽等抢救药品供给，加强肝硬化合并消化道出血患者的健康教育，帮助患者识别消化道出血、评估出血量，以便该类患者及时就医，避免延误治疗最佳时机。第三步，检查阶段，采用病例检查、季度性检查和最终考核相结合，对每一例上消化道出血病例进行讨论，随访患者及家属满意度，并在每一季度对肝硬化消化道出血治疗情况进行总结、分析，对医护人员应急预案执行力度、静脉输液的有效建立等项目进行阶段性考核，并在年终进行全面考核。第四步，行动阶段，及时指出病例讨论和阶段考核中出现的各种问题，并予以纠正，分享成功案例的经验，邀请反复出血的患者进行相关知识培训，针对一些执行不佳的问题，制定下一循环的目标，如此反复循环。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者止血时间、输血量、平均住院天数、满意度疗效评价。依据文献[1]进行疗效评价，显效：患者24 h内出血停止，血压、脉搏、肠鸣音恢复正常，呕血、便血消失；有效：患者24～72 h内出血停止，血壓、脉搏、肠鸣音恢复正常，临床症状消失；无效：患者治疗72 h后出血仍持续，临床症状无明显改变。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。总满意率=（很满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率为96.08%，对照组总有效率为83.33%，差异无统计学意义（字2=4.20，P=0.073），见表1。

2.2 两组止血时间、输血量、平均住院天数比较

观察组止血时间短于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），输血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），平均住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者满意度比较

观察组总满意率为78.57%，对照组总满意率为94.12%，差异有统计学意义（字2=4.95，P=0.03），见表3。endprint

3 讨论

肝硬化并消化道出血是肝硬化晚期的常见并发症，多为食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，且因凝血功能异常，不易止血，极容易出现失血性休克，甚至死亡，为肝硬化的常见死亡原因之一[4-7]，据相关研究表明，肝硬化患者食管静脉曲张发生率为80%～90%，食管胃底静脉曲张破裂出血发生率约33.3%，占肝硬化患者死亡病因的1/3[8]。在肝硬化消化道出血治疗过程中，药物治疗是曲张静脉破裂出血的首选治疗手段，此外还有三腔二囊管压迫止血、内镜止血等治疗手段[9]，积极配血、镜下止血等措施有利于抢救成功[10-11]，而针对条件和资源有限的基层医院，医护人员虽竭尽全力，但很难做到尽善尽美[12-13]，为了尽可能提高治疗效果和患者满意度，笔者所在科引入了PDCA管理模式，总结每次治疗过程的亮点和不足，针对不足之处，拟定改正计划，并在下次治疗中按照拟定计划切实执行，如此反复循环。

笔者通过PDCA循环管理肝硬化消化道出血患者治疗过程存在的潜在风险，认识到及时止血、保护重要脏器是提高治疗效果的关键所在，而在及时止血和保护重要脏器的过程中，对于基层医院存在着未及时建立有效静脉通路、血制品及生长抑素等重要抢救药物供应不及时的问题，在某种程度上延误了治疗的最佳时机，降低了该病的治疗效果。此外，医护人员对出血评估存在偏差、忽略了患者的心理干预等因素也增加了治疗失败的风险，另有研究显示PDCA循环管理可提升肝硬化消化道出血患者的遵医行为、自我效能、生活质量和护理满意度[14-15]，而本研究通过将PDCA循环运用于肝硬化并消化道出血风险评估中，不仅减少输血量、缩短平均住院天数、提高患者满意度，还提高了医护人员、医院管理层对自身不足的认识。但本研究样本量偏少，存在偏倚，还有待于进一步研究，以便进一步论证该治疗模式的临床效用。

综上所述，在肝硬化消化道出血中采用PDCA循环虽不能显著提高治疗效果，但可缩短平均住院天数、减少输血量、提高患者满意度，值得推广。

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