关节镜下规避骺板法治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的效果及预后

朱春冀+刘应旭+崔家平+曹勇+吴晓晗+黄太华+王权

【摘要】 目的：探讨关节镜下实行规避骺板法治疗儿童前交叉韧带（ACL）胫骨止点撕脱性骨折的临床效果及患者的预后情况。方法：纳入笔者所在医院2013年1月-2014年12月收治的急性ADL胫骨止点撕脱骨折患儿共24例，所有患者均在关节镜下进行骨折复位，采用Ultrabraid缝线法，在膝橫韧带下方将骨块固定于胫骨结节骨骺远方。对比治疗前后的Lysholm评分、IKDC评分和Tegner评分。结果：24例患儿平均随访时间为（14.01±3.42）个月，X线表明患儿均获得骨性愈合；术后3个月未发现膝关节不稳定，平均愈合时间为（4.01±0.42）个月。末次随访时物理检查抽屉试验、轴移试验、Lachman试验均呈阴性。术后患儿的Lysholm评分、IKDC评分和Tegner评分较术前有较大的提高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：关节镜下实行规避骺板法治疗儿童ACL胫骨止点撕脱性骨折的临床效果较好，对患儿的骨骼发育不会产生影响，能保证患儿的预后情况。

【关键词】 前交叉韧带； 关节镜； 胫骨； 撕脱骨折； 儿童

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.061 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）24-0116-02

目前随着交通事故及运动伤的增加，前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）胫骨止点骨折发生率持续升高。儿童ACL胫骨止点骨折在关节损伤的发生率较为多见，尤以8～13岁为多见[1]。由于未成熟骨骺较为薄弱[2]，采取合理的治疗方法对患儿获得良好的疗效从而改善患者的生活质量具有极其重要的作用。关节镜是目前关节外科手术应用较为广泛的微创技术[3]，目前关节镜下规避骺板法应用于ACL胫骨止点撕脱性骨折成为了治疗的主要方法，并在文献[4]研究中得到了认可。笔者所在医院通过采用规避骺板法治疗儿童ACL胫骨止点撕脱性骨折，观察24例患儿的疗效及预后恢复情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入笔者所在医院2013年1月-2014年12月的急性膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患儿共24例，平均年龄为（12.01±4.18）岁。纳入标准：（1）年龄7～14岁；（2）患者均经过膝关节X线片、CT、MAR确诊为ACL胫骨止点撕脱性骨折；（3）前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验均呈阳性；（4）患者自愿签署知情同意书。排除标准：（1）诊断为陈旧性ACL损伤患者；（2）下肢残疾患者；（3）合并糖尿病和恶性肿瘤患者；（4）存在手术禁忌证患者。受伤至手术时间为伤后3～10 d，平均为（4.35±2.74）d；致伤原因：交通伤8例、摔伤4例、运动伤12例；合并伤：半月板损伤10例、合并内侧副韧带损伤8例、合并外侧胫骨平台骨折6例；左膝14例、右膝10例；骨折按Meyers-McKeever分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。术前Lysholm膝关节功能评分平均为（45.02±7.61）分。物理检查抽屉试验、轴移试验、Lachman试验均呈阳性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患儿均根据实际情况于硬膜外麻醉或全身麻醉后进行手术，患儿取平卧位后，在其大腿根部绑上充气止血带，常规高位前外、内侧入路，经入路放置关节镜镜头，在关节镜的监视下进行关节腔内淤血块、游离骨折片的清除，清理髁间窝，清除髌下滑膜系带、撕裂的滑膜皱襞，直至完全暴露半月板、韧带及骨床等。采用刨刀使骨折创面新鲜化，针对损伤的半月板给予修整或修补，维持患儿膝关节90°屈膝，采用探钩将骨块联合韧带向胫骨床进行预复位，检查ACL张力，如张力出现松弛和减弱，则将胫骨床深挖（避免骨骺损伤）从而恢复韧带张力。从高位前内侧入路放置关节镜镜头进行监视，经前外侧入路插入Arthrex肩关节缝合钩，经由ACL背侧方进入膝关节内侧间隙抽出导线，经由髌腱入路放入肩关节钳子把导线抽出，通过导线将缝线拉入关节腔后使用钳子把导线抽出，术中不断调整位置以获得满意的骨折复位效果，在ACL止点根部处将导线进行打结固定，采用腰穿针经膝部横韧带下方穿入PDS线并将其交叉拉出，将固定线经胫骨前嵴穿的骨洞穿入，当患儿膝关节接近伸直位时，收紧固定线进行打结固定。

1.2.2 术后处理 术后采用特有的弹性绷带进行骨折患肢包扎，时间为2 d，进行股四头肌、腘绳肌等训练，在患儿术后3～6周进行膝关节的康复训练，活动方位为膝关节弯曲0°～120°。术后3周开始进行本体感受器训练。

1.3 观察指标及评价标准

末次随访观察患儿术前和术后的膝关节稳定性，Lysholm评分[5]、IKDC评分[6]，以及Tegner评分[7]，以评价膝关节功能。Lysholm评分主要从跛行、绞锁、支撑、稳定行、疼痛感、肿胀感、下楼梯和下蹲等8个方面进行评分，分数越高则表明术后恢复越好。IKDC评分针对每个项目进行评分，最低评分则表明功能最差、临床不良症状最严重，将得到的总和评分按照公式[IKDC评分=（得到的总和评分-最低可能的平分）×100%）]进行百分制的转化。Tegner评分为患者参加不同程度或类型的竞赛运动、娱乐运动及工作和日常生活的运动能力评价，满分为10分。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用Shapiro-Wilk检验检测数据的是否符合正态分布，符合正态分布则使用配对样本t检验进行统计学的检测。计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该组24例患儿手术时间为75～110 min，平均手术时间为（84.02±10.43）min；患者术后未出现伤口感染和皮肤坏死情况；住院时间为7～15 d，平均住院时间为（10.42±3.04）d，在患儿术后进行随访，随访时间为9～24个月，平均随访时间为（14.01±3.42）个月，术后X线表明患儿均获得骨性愈合，未发现移位现象；术后3个月未发现膝关节不稳定，愈合时间为3～6个月，平均愈合时间为（4.01±0.42）个月。末次随访时物理检查抽屉试验、轴移试验、Lachman试验均呈阴性。患者术前的Lysholm评分、IKDC评分和Tegner评分分别为（45.02±7.61）、（51.04±5.04）、（4.62±1.34）分，术后患儿的Lysholm评分、IKDC评分和Tegner评分分别升高至（90.01±3.42）、（88.01±3.94）、（8.46±1.52）分，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。endprint

3 讨论

ACL胫骨止点撕脱性骨折的发生率较韧带实质部断裂的发生率较低，常因外力损伤导致，影响了患儿的身体健康及生活质量。ACL胫骨止点撕脱性骨折常发生于14岁以下儿童，主要原因为儿童ACL胫骨止点区域固化不完全，其他韧带较为强劲，但该部位韧带应力薄弱，牵拉的承受能力较为薄弱，因此易导致撕脱性骨折的发生。ACL胫骨止点撕脱性骨折在临床中可分为四个类型，尤以Ⅱ型以上的骨折移位较为多见，且膝关节软组织嵌入骨折块下，易导致复位困难，从而延长骨折的愈合进展和愈合效果。随着关节镜技术的快速发展，目前关于关节开放手术复位固定手术的运用较少，这主要是因为关节镜下实行手术能减少创伤、加快恢复、复位快及可靠。目前关于ACL胫骨止点撕脱性骨折的治疗方法主要为PDS线经隧道跨骺板、关节镜监视下可吸收缝线的复位固定手术，优点主要为有效地防治了骨块旋转及前翘。针对粉碎性骨折能有效地防治固定物松动及脱离，该手术固定效果较好，能在术后加快患儿的功能锻炼进程，有助于术后的恢复，提高患儿的生活质量。Ahn等[8]学者通过纳入5例患儿采用缝线穿过骨隧道固定术治疗后发现具有良好的临床疗效。目前有学者认为采用极细的克氏针进行引导后，对骨骺生长也可能存在一定的损伤，钻孔應尽量减少，骨隧道不应留有骨屑，否则会影响生长，王旭东等[9]通过研究认为在处理骨骺未闭合的ACL胫骨止点撕脱性骨折患儿时，应在确认骺线位置后钻孔尽可能地缩小，这样才能加快恢复，这种方法既能保证骨折固定的稳定性，也能最大地减少骨骺损伤的发生，达到临床较为满意的疗效，但该项方法需进行多次X线检查，从而延长了手术时间，但在安全性及疗效性方面值得肯定。由此可见，采用关节镜下规避骺板法治疗儿童ACL胫骨止点撕脱性骨折具有良好的临床效果及预后，本次研究中采用关节镜下手术，术后无感染等并发症的发生，安全性较高，骨折愈合较好，膝关节功能稳定性好，疗效值得肯定。对患儿进行随访后发现，术后患儿的Lysholm评分、IKDC评分和Tegner评分较术前得到了明显的提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，关节镜下的规避骺板骨折复位缝线固定操作简便、创伤小，临床疗效及安全性高，术后对患儿膝关节功能的恢复有良好的效果，预后情况值得肯定[10-11]。但本次研究由于纳入样本量较少，缺乏相应的对照组进行对比，针对患儿术后的随访时间较短，因此对于预后患儿的生活质量及骨骺闭合时间确定并未有明确的观察，这些情况仍需要进行大样本量及长期的随访，本次研究得到的这些结论为之后的深入研究提供了一定的理论依据及基础。

综上所述，关节镜下实行规避骺板法治疗儿童ACL胫骨止点撕脱性骨折的临床效果较好，对患儿的骨骼发育不会产生影响，能保证患儿的预后情况。

参考文献

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