经肋横突关节入路一期病灶清除融合固定治疗单节段上胸椎结核

吴贤良+黄建军

【摘要】 目的：探討后路经肋横突关节入路一期病灶清除、钛网植骨椎间融合、椎弓根钉棒内固定治疗单节段上胸椎结核的临床疗效。方法：本院采用该手术入路方法治疗的单节段上胸椎结核患者共32例，术前均行四联抗结核治疗，根据Frankel分级，B级2例，C级8例，D级12例，E级

10例。分析术前、术后3个月及末次随访Cobbs角、VAS评分、ESR、CRP及Frankel分级情况，评估融合情况及手术并发症。结果：所有患者均得到随访，平均随访时间16.5个月，平均手术时间（118.6±32.6）min，出血量（653.6±158.2）mL。术前上胸椎Cobbs角平均（32.4±7.6）°，术后矫正至（15.1±5.7）°，末次随访为（16.2±2.2）°，术后矫正的上胸椎Cobbs角与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），与末次随访比较差异无统计学意义（P>0.05）。术前ESR平均（68.4±17.6）mm/h，术后3个月下降至（15.4±6.7）mm/h，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），末次随访全部恢复正常（9.6±3.4 ）mm/h，与术前和术后3个月比较差异均有统计学意义（P<0.05）。Frankel分级：B级2例，改善至C级1例，1例无改善；C级8例，改善至D级6例、2例无改善；D级12例，全部改善至E级。末次随访椎间植骨全部融合。术后无严重的并发症，1例伤口愈合差、2例术后出现血气胸，2例出现脑脊液漏，均经治疗后恢复。结论：经肋横突关节入路一期病灶清除、钛网植骨融合、椎弓根钉棒内固定治疗单节段上胸椎结核，临床效果良好，是有效可行的手术方案。

【关键词】 肋横突关节； 胸椎结核； 植骨融合

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of single-stage costotransverse joints approach debridement，titanium-mesh bone grafting and transpedicular screw fixation for the treatment of mono-segmental upper thoracic spinal tuberculosis.Method：32 cases with mono-segmental upper thoracic spinal tuberculosis who had been treated in our hospital.All patients received standard HREZ chemotherapy prior to surgery.Frankel grading preoperative was grade B of 2 cases，grade C of 8 cases，grade D of 12 cases and grade E of 10 cases.Cobbs angle，VAS scores，ESR，CRP and Frankel grading were collected at preoperation，3 months postoperation and final follow-up to evaluate bone fusion and operative complications.Result：All patients were followed up for average 16.5 months.The mean operative time of patients with costotransverse joints approach surgery was （118.6±32.6）min， and the mean blood loss was （653.6±158.2）mL.The average preoperative Cobbs angle was （32.4±7.6）°，which decreased to （15.1±5.7）° postoperatively，with a degree of （16.2±2.2）° by the last visit.Postoperative Cobbs angle had significant difference when compared with Preoperative Cobbs angle（P<0.05），whereas had no obvious difference when compared with Cobbs angle of last follow-up（P>0.05）.The average preoperative ESR was （68.4±17.6）mm/h，which decreased to （15.4±6.7）mm/h 3 months postoperatively， there was significant difference between preoperative and postoperative ESR（P<0.05）.At last follow-up， the average ESR got normal （9.6±3.4）mm/h in all patients.The last follow-up ESR had significant difference when compared with preoperative or 3 months postoperative ESR （P<0.05）.Frankel grading preoperatively was grade B of 2 cases， which improved to grade C of 1 case；grade C of 8 cases， which improved to grade D of 6 cases；grade D of 12 cases，which all patients improved to grade E at the last follow-up.Solid fusions were obtained in all followed-up cases.No serious complications were observed，1 case had poor wound healing，and 2 cases suffered hemopneumothorax，which finally recovered after treatment.Conclusion：Single-stage costotransverse joints approach debridement，titanium-mesh bone grafting and transpedicular screw fixation is an efficacy and safety treatment for mono-segmental upper thoracic spinal tuberculosis.endprint

【Key words】 Costotransverse joints； Thoracic spinal tuberculosis； Bone graft fusion

First-authors address：Ningde City Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.032

脊柱结核的治疗历史悠久，早期仅限于保守治疗卧床制动，近年来随着免疫缺陷患者的增多、抗菌药物的滥用导致耐药菌增多，特别是在发展中国家，结核病的发病率有所升高。脊柱结核是全身结核感染的局部表现，既要强调早期、规律、适量、全程的抗结核药物治疗，也要重视手术的治疗，手术行前中柱病灶清除，重建前柱稳定性，恢复脊柱正常生理序列，纠正局部后凸畸形，疗程缩短、疗效显著。单节段脊柱结核（monosegment spinal tuberculosis，MST），是指只累及1个脊柱功能单位的结核[1]。上胸椎T1～4结核因胸段椎管狭小，脊髓缓冲空间有限，易导致高位截瘫，且上胸椎解剖结构复杂，出入胸廓重要的神经血管众多，椎体前有纵隔、椎体两侧有肺脏，手术显露困难，治疗棘手，因而出现多样化的上胸椎结核手术入路，如经胸骨劈开入路和肩胛骨掀起摘除第3肋骨经胸腔入路等，但上述术式创伤大，术后易并发肺不张、肺部感染、胸腔积液[2]。林斌等[3]认为只要严格掌握手术适应证，肩胛骨下经胸内固定术治疗上胸椎结核具有较大临床价值。金大地[4]认为，脊柱结核的病灶及导致的脊髓压迫多数位于脊柱前中柱，清除结核病灶的入路为前路最合理。本文回顾性研究2011年

1月-2017年1月本院采用经肋横突关节入路一期病灶清除、钛网植骨融合、椎弓根钉棒内固定治疗单节段上胸椎结核，拟探讨经肋横突关节入路治疗上胸椎结核的优劣，为上胸椎结核的手术治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月-2017年1月本院手术治疗的单节段上胸椎结核患者32例，术前MRI示所有患者病灶有明显的骨质破坏、不同程度脓肿形成。其中男22例，女10例，年龄19～58岁，平均38.2岁。病变累及T1～2椎体3例，T2～3椎体7例，T3～4椎体12例，T4～5椎体10例。根据Frankel分级，B级2例，C级8例，D级12例，E级10例。

1.2 病例选择标准 单节段上胸椎T1～4结核，且手术指征明确（如：死骨或空洞、椎体周围脓肿形成、前中柱塌陷严重、角状后凸或后凸畸形逐渐进展以及脊髓功能损害）；无严重的心肝肺肾疾病，可耐受手术者。

1.3 术前准备 术前四联抗结核治疗至少2周以上，患者一般情况和ESR应有好转，对长期卧床的截瘫患者，指导做抬头扩胸、深呼吸，增强心肺适应能力，纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等。

1.4 手术方法 气管插管全麻后，患者取俯卧位，如后凸角度较大患者需俯卧于可调整弧度的弓形垫上，C臂定位病灶及相邻两端健康的四个椎体并体表标记。取后正中棘突上切口，电刀沿椎板骨膜下剥离双侧椎旁肌，显露双侧椎板、棘突、关节突、横突，病灶节段需显露到肋横突关节外侧的部分肋骨，在病椎上、下正常的4个椎体单侧共打入4枚椎弓根钉（病变破坏较轻或脓肿较少的一侧置钉），如病椎椎体、椎弓根骨质破坏较轻，可在病椎健侧置钉、安装健侧临时固定棒。充分显露骨质破坏重或脓肿较多一侧椎体的肋横突关节，骨刀凿除上一椎体的椎板下缘及下一椎体的椎板上缘，咬除关节突关节、横突及肋骨头，显露游离保护肋间神经及肋间动静脉，如肋间动静脉及肋间神经保护困难，可予切断，湿纱布推开保护壁层胸膜（如出现壁层胸膜撕裂，则在鼓肺时缝合），经肋横突关节位置显露病灶，彻底清除结核病灶的椎间盘、硬化死骨及干酪样组织，对伴有脊髓压迫的病例，行硬膜腹侧减压，解除椎管腹侧的脊髓压迫，经咬除的肋横突位置操作空间较大，可避免病灶清除时或置入钛笼时反复的胸段脊髓牵拉，有效避免脊髓损伤，也可置入较大面积的钛笼提高融合率。对于部分后凸角度较大的病例，根据术前规划矫正角度行Smith-Peterson截骨或PSO截骨矫形，应用双棒悬梁臂技术及双侧交替换棒技术逐步矫正后突和侧凸，加压牢固固定植入的钛网（钛网内填塞髂后刮取的松质骨）。放置横连以及行后外侧撒松质骨行植骨，伤口留置引流管，清点纱布器械无误，缝合傷口。

1.5 术后处理 补液、营养支持、预防感染等一般治疗，术后引流管一般留置24～48 h，引流量少于100 mL后拔除引流管，如出现脑脊液漏适当延长引流时间，定时夹闭引流管，头高脚底位，待无明显清亮脑脊液引流出后可拔除引流管。术后继续四联抗结核治疗12个月，定期复查血常规、肝肾功能及ESR、CRP等炎症指标，行腰背肌肉功能锻炼，术后2周佩戴颈胸支具下床行走，佩戴至出现椎间骨性融合为止。出院后每3个月复查胸椎X线片、CT或MRI，记录Cobbs角度变化情况，观察神经功能恢复情况及植骨融合情况。

1.6 观察指标 治愈的判断参考郝定均等[5]脊柱结核治愈标准：术后半年结核症状无复发，血沉正常，X线片示病变椎体骨性融合，恢复正常活动和轻工作3～6个月。分析术前、术后3个月及末次随访Cobbs角、VAS评分、ESR、CRP及Frankel分级情况。

1.7 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

平均手术时间（118.6±32.6）min，平均出血量（653.6±158.2）mL，术后无严重的并发症，1例伤口愈合差，2例术后出现血气胸，2例出现脑脊液漏，均经治疗后恢复，未出现内固定物松动、断裂、钛网下沉等。所有32例患者均得到随访，平均随访时间16.5个月，单节段上胸椎结核导致的后凸畸形一般为短节段角状畸形，节段畸形后凸Cobbs角的测量为病椎尾端终板平行线和病椎上方一正常椎体上终板平行线的垂线夹角[6]。术前上胸椎Cobbs角平均（32.4±7.6）°，术后矫正至（15.1±5.7）°，末次随访为（16.2±2.2）°，术后上胸椎Cobbs角与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），与末次随访比较差异无统计学意义（P>0.05），对结核导致后凸畸形的矫正和维持效果良好。术前ESR平均（68.4±17.6）mm/h，术后3个月下降至（15.4±6.7）mm/h，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），末次随访全部恢复正常（9.6±3.4）mm/h，术前与术后3个月比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术前CRP平均（41±13.4）mg/L，术后3个月CRP（11.0±5.2）mg/L明显下降，与术前相比差异有统计学意义（P<0.05），末次随访全部恢复至正常值（5.6±2.8）mg/L。ERS、CRP末次随访均正常值，结核病灶清除彻底，无复发。Frankel分级：B级2例，改善至C级1例，1例无改善；C级8例，改善至D级6例，2例无改善；endprint

D级12例，全部改善至E级，脊髓功能恢复良好。术后3个月胸背部疼痛VAS评分与术前相比差异有统计学意义（P<0.05），末次随访VAS评分进一步下降，胸背痛症状术后明显减轻或消失。末次随访椎间植骨全部融合，以X线或CT片观察骨质融合情况及Cobbs角，植骨间隙有骨小梁长入，动力位X线片上融合节段无活动或者<3°的活动为判定为植骨已融合，所有32例患者术后6个月病灶椎间隙全部已融合，椎旁脓液完全吸收。典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 后路经肋横突关节入路治疗单节段上胸椎结核的优势及适应证

3.1.1 优势 病灶清除融合固定已成为治疗脊柱结核的重要方法，杨学军等[7]认为前路术式可直视下行病灶彻底清除，解除脊髓压迫，重建结核破坏的前中柱结构。但上胸椎解剖结构复杂，出入胸廓重要的神经血管众多，椎体前有纵隔、椎体两侧有肺脏，手术显露困难，前路上胸椎结核手术，如经胸骨劈开入路或肩胛骨掀起摘除第3肋骨经胸腔入路等，胸骨后至病灶部位深，解剖结构复杂，掀起肩胛骨开胸入路需要切断固定肩胛骨和胸廓间的大量肌肉才能向上撑开肩胛骨，创伤大，故后路手术与前路手术相比，手术时间短，创伤相对较小，出血量相对少，患者术后康复时间短。张学良等[8]认为后路经肋横突关节入路简单，创伤小，有利于恢复脊柱稳定性，矫正后凸畸形，且操作安全，并发症少。陆秋安等[9]认为C臂透视辅助下采取肋横突入路进行有限病灶清除，能避免大范围剥离导致的胸膜、脊髓、血管损伤，又能清除病灶，达到治愈。单纯后路一期病灶清除椎间植骨融合固定手术，术中经过肋横突关节入路，类似于腰椎的Tlif手术，咬除肋横突关节，并未进入胸腔，推开并保护好胸膜，操作空间较大，操作位置远离椎管内脊髓，可避免病灶清除时或置入钛笼时反复的胸段脊髓牵拉，有效避免脊髓损伤，也可置入较大面积的钛笼提高融合率，到达270°的彻底减压，术中行后外侧横突间、小关节植入髂后刮取的松质骨，达到360°的融合，融合确切。也有文献[10]采用胸椎椎旁肌间隙入路，经肋横突关节位置进行病灶清除减压植骨融合固定，但主要针对中下段胸椎结核。采用椎弓根钉经椎弓根三柱固定或经椎弓根、肋横突关节位置置入椎体前柱螺钉，椎弓根或肋横突关节位置的皮质骨质坚硬，螺钉置入病灶清除椎间植骨钛网置入后。对于部分后凸角度较大的病例，根据术前规划矫正角度行Smith-Peterson截骨或PSO截骨矫形，采用双棒悬梁臂技术及双侧交替换棒技术逐步矫正后凸和/或侧凸，对畸形的矫正和维持效果良好，该入路对脊柱后凸畸形的矫正上具有独到的优势。而前路固定为Ventrofix椎体内固定系统或两枚椎弓根钉单棒连接固定椎体松质骨，椎体前中柱以松质骨为主，骨小梁相对稀疏，且结核病灶一般侵犯椎体前中柱，脓液长期浸泡侵蚀常引病椎及周围椎体的骨质疏松，椎体螺钉切割移位机率相对高，后凸的矫形及维持矫形的长远效果较后路差。本研究纳入的手术患者均采用八钉或十钉长节段固定，用坚强的椎弓根内固定和前柱钛笼植骨重建脊柱的稳定性，此外病椎是否置钉，笔者的经验是如果结核病灶仅侵犯上位椎体椎弓根下缘水平的椎体前中柱和/或仅侵犯下位椎体椎弓根上缘水平的椎体前中柱，椎弓根相对完整的，可经病椎置钉，病椎置钉可有效减少固定节段，而且脊椎结核主要破坏椎体的前、中柱，很少累及椎弓根，故病椎有置钉条件的尽量采取病椎置钉。Mahar等[11]认为在病椎植入椎弓根螺钉可减少整个内固定系统的螺钉应力，同时增加内固定轴向承载能力、抗屈曲能力、抗旋转能力。

3.1.2 适应证及术中注意点 前后路手术适应证的选择应根据病灶具体部位和范围、角状后凸的程度及术者所熟悉的手术入路综合考虑，后路肋横突关节入路适应证的选择：（1）单节段上胸椎结核，椎旁脓肿范围不大，无远处流注，估计后路能有效彻底清除病灶；（2）骨质破坏造成椎体塌陷、椎间不稳；（3）脓液、死骨、干酪样组织压迫脊髓，无神经症状或脊髓功能障碍进行性加重的；（4）进展性后凸畸形；（5）椎体后方的附件结核；（6）病灶破坏在椎体中后2/3，特别是病灶偏向于椎体一侧的；（7）估計前路手术风险极大的，严重心肺疾患，不能耐受前路手术。术中注意事项：（1）病灶清除时，无须盲目扩大病灶清除的范围，清除病灶并不是范围越大越好，胸椎结核主要是病灶的死骨、脓液、干酪样组织、坏死裂解的椎间盘髓核组织侵入椎管硬膜囊腹侧，压迫脊髓导致截瘫，病灶区的亚健康骨质可适当保留，术后抗结核药物可渗透达到一定药物浓度即可，亚健康骨可能在后续的抗结核治疗中转化为正常骨组织；（2）本研究的纳入病例为单节段上胸椎结核，病灶清除经病椎椎间隙水平基本可完成，故应尽量保留椎弓根；（3）术中安装临时固定棒，再进行病灶清除，避免术中脊髓损伤，如存在需矫正的侧凸或后凸，应用双棒悬梁臂技术及双侧交替换棒技术逐步矫正后凸和侧凸；（4）由于胸段椎管相对狭窄，且部分结核病例椎管硬膜囊腹侧存在死骨、脓液等压迫脊髓，部分病例需行椎板切除时，避免使用枪式咬骨钳进入本来就已狭窄的椎管行虫噬样咬，尽量使用骨刀或磨钻或超声骨刀等去除椎板，可极大地减少脊髓损伤；（5）尽量术中采用神经电生理监测，能及时准确地提醒医生避免在减压、纠正畸形时的脊髓损伤[12]。此外，术后颈胸支具固定时间根据影像学上观察融合情况，一般6个月，术后规律化疗12个月。

3.2 后路经肋横突关节入路治疗单节段上胸椎结核的不足 有报道常规后方入路手术对椎体前中柱显露差，无法直视到硬膜囊腹侧，特别是后凸顶点突入椎管后方硬化骨的清除困难，难以完成彻底的脊髓减压和病灶清除等[13-18]。从手术入路特点上看，后路经肋横突关节切除入路行病灶清除植骨融合，当结核病灶侵蚀椎旁胸膜时，术中易损伤胸膜，导致胸腔积液或气胸，病灶长期侵蚀可能导致死骨、干酪样组织突破前纵韧带与椎体前缘的大血管粘连，且无法直视下操作，在显露、减压、截骨矫形时有损伤大血管及脊髓的可能。手术技术要求高，初学者可能导致硬脊膜撕裂脑脊液漏或病灶清除不彻底。当病灶位于椎体前缘或者双侧伴有较大流注脓肿时，特别是双侧脓肿范围大于三个阶段，单纯后路彻底清除病灶困难，需行前路手术或前路病灶清除植骨融合并后路内固定，故目前对于单纯后路手术治疗上胸椎结核仍存在一些疑虑，主要是结核病灶清除是否彻底、是否影响结核治愈导致复发，后路手术破坏了胸椎棘突、椎板、肋横突关节等结构，而胸椎结核大部分侵蚀脊柱前中柱，术后是否存在手术节段不稳定等。部分专家认为结核病灶从后方清除，会造成椎管内污染，导致中枢神经系统结核菌感染可能。endprint

目前上胸椎结核的治疗，手术方式主要有：（1）前路病灶清除植骨融合内固定，如经胸骨劈开入路或肩胛骨掀起摘除第3肋骨经胸腔入路；（2）后路病灶清除植骨融合内固定，如经肋横突关节入路病灶清除植骨融合内固定；（3）前路病灶清除植骨辅助后路内固定等。各种手术入路治疗上胸椎结核各有优缺点，只要术者严格掌握手术的适应证，熟悉入路解剖，可以有效减少手术并发症的发生。需规范脊柱感染诊疗标准，个体化选择手术治疗方案，达到最好的预后[19]。随着微创脊柱外科技术的发展，特别是脊柱内镜技术的发展，许多学者也开始尝脊柱结核的内镜下治疗，Kapoor等[20]使用电视胸腔镜治疗脊柱结核30例，95%患者取得了良好疗效。目前微创治疗脊柱结核在临床上应用尚不广泛，但其为脊柱结核的治疗提供了更多的选择。本组回顾研究32例患者均采用经肋横突关节入路一期病灶清除、钛网植骨融合、椎弓根钉棒内固定治疗单节段上胸椎结核，临床效果良好，是有效可行的手术方案。

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