经皮椎间孔镜两种手术入路治疗钙化型腰椎间盘突出症的疗效比较

伊 立 董志坚 王锁良 张培国

（1陕西省杨凌示范区医院疼痛科，杨凌 712100；2陕西省杨凌示范区医院磁共振室，杨凌 712100；3西安交通大学第一附属医院疼痛科，西安 710000）

经皮椎间孔镜两种手术入路治疗钙化型腰椎间盘突出症的疗效比较

伊 立1董志坚2△王锁良3△张培国1

（1陕西省杨凌示范区医院疼痛科，杨凌 712100；2陕西省杨凌示范区医院磁共振室，杨凌 712100；3西安交通大学第一附属医院疼痛科，西安 710000）

目的：比较经皮椎间孔镜技术中两种不同手术入路治疗钙化型腰椎间盘突出症的疗效。方法：收集我院2013年10月到2015年2月之间行经皮椎间孔镜手术的67例钙化型椎间盘突出病人，均由同一术者完成手术，其中31例采用经椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)，36例采用经椎间孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)。每组病例均评估病人手术前后疼痛程度及直腿抬高角度，所得数据均经统计学处理。结果：经短期随访，两种入路对于病人疼痛症状的减轻均显著，无统计学差异。结论：两种入路对于钙化型椎间盘突出症的治疗均可行，但是经椎板间入路可以更充分切除钙化灶、分离神经根，进行充分减压。

钙化型腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜手术；经椎板间入路；经椎间孔入路

随着医疗技术提高和医疗器械的发展，微创技术治疗腰椎间盘突出症的方法日臻成熟。经皮椎间孔镜技术的出现，使腰椎间盘突出症的微创治疗产生了质的飞跃，并且分为经椎板间入路与经椎间孔入路两类技术[1]。但受当今椎间孔镜技术的影响，对椎间盘突出合并钙化者，大多数仍然采用传统开放手术治疗。我院疼痛科、介入室经过多年临床实践，采用椎间孔镜治疗钙化型椎间盘突出取得了显著疗效，积累了一定经验。现将椎间孔镜两种手术入路治疗钙化型椎间盘突出的疗效进行比较，以期得到较优的手术入路，来指导临床工作。

我院自2013年10月至2015年2月，采用经皮椎间孔镜两种手术入路治疗钙化型腰椎间盘突出症病人共67例，其中31例采用经椎板间入路，36例采用经椎间孔入路。术后经1个月随访，后入路组有效率93.55%，侧入路组有效率97.22%，差异无统计学意义，现报告如下：

方 法

1.一般资料

自2013年10月至2015年2月，采用经椎板间入路与经椎间孔入路治疗钙化型腰椎间盘突出症病人共67例，其中31例采用经椎板间入路，36例采用经椎间孔入路（左侧19例；右侧17例）。其中L2-3椎间盘3例，L3-4椎间盘1例，L4-5椎间盘39例，L5-S1椎间盘22例，L4-5合并L5-S1椎间盘1例。突出类型分别为：左侧型32例，右侧型 19例，中央型16例。突出物体积：280～3022 mm3，平均974.94 mm3，CT显示均有钙化情况。钙化体积占突出物体积百分比（%）：1.42%～37.26%，其中5%以下59例，5%以上8例。年龄19～78岁，平均49.0岁，男37例，女30例，病人术前均有不同程度的下肢放射性疼痛和/或腰骶部疼痛。经飞利浦16排螺旋CT、飞利浦1.5 T磁共振(MRI)检查椎间盘突出并钙化、致相应水平硬膜囊、神经根明显受压。症状加重最短半个月，最长24个月，平均8个月。

术前常规检查：①摄腰椎正侧位、双斜位和动力功能位X线片，以判断椎间孔形态和大小、髂嵴高度、脊柱形态和稳定性，确认穿刺部位和方向，②行腰椎CT和MRI检查，观察腰椎间盘突出部位和类型，是否伴有腰椎椎管狭窄和突出物钙化，以确定手术方式、工作套管的置入路径。

纳入标准：①腰背痛伴单侧下肢放射性和（或）麻木感，直腿抬高试验＜ 70°；②术前CT证实为明显腰椎间盘突出合并钙化；③症状严重，经正规保守治疗2个月以上无效或病史＞ 1年，影响正常工作和生活；④均为单一节段突出[2]。

排除标准：①初发病程短，症状轻，且影像学表现不明显；②非钙化型腰椎间盘突出病人；③合并脊柱肿瘤占位性病变、腰椎不稳、严重腰椎管狭窄、腰椎结核、感染等病变者；④伴有凝血功能障碍、慢性心肺疾病等不能耐受手术者[3]。

2.手术方法

（1）术前准备：术前和病人详细的沟通并签订知情同意书以保证术中能够很好的配合；详细分析腰椎X线、CT、MR等影像学资料；北京万东公司数字减影血管造影用X光机；德国Joimax公司生产的椎间孔镜手术系统和脊柱内镜系统；局麻药物（0.5%利多卡因注射液）；碘海醇和亚甲蓝注射液1:1混合液4 ml；3 000 ml生理盐水中加入庆大霉素24万U术中持续灌注。

（2）手术方法：经椎间孔入路手术操作方法：病人取侧卧位，常规皮肤消毒铺巾，用0.5%利多卡因注射液15～20 ml逐层穿刺浸润麻醉至椎小关节，随后向椎间盘内注入造影剂（碘海醇与亚甲蓝的混合液按1:1混合液4 ml），行椎间盘造影。然后用0.8 mm导丝插入后取出穿刺针，持扩张套管轻微旋转并逐级插入。最后将工作通道沿扩张管插入，必要时使用环锯锯掉上关节突肩部。正侧位X线透视下确定工作通道位置正确。在连续液体（生理盐水+庆大霉素混合液）冲洗下用内镜观察，发现蓝染变性髓核，用髓核钳抓取变性的髓核或（及）突出椎间盘组织，尽可能清除突出的髓核。观察神经根血运、松弛程度，确认神经根充分松解，射频修补破裂的纤维环，直视下探查出行神经根，检查硬膜外腔是否有残留椎间盘组织。使用射频消融成形髓核和纤维环并止血。手术结束，退出工作通道，缝合小切口，覆盖敷料。以腰痛伴左下肢抽痛1年的38岁男性病人资料为例展示术前术后变化（见图1）。

经椎板间入路手术操作方法：病人取俯卧位，X线透视定位病变节段椎板间隙，常规皮肤消毒铺巾。在皮肤定为标记处取8 mm的纵行手术切口，切开腰背筋膜，以软组织扩张器分离多裂肌至下位椎板上缘，沿扩张器置入工作套管，取出扩张器，置入内窥镜，暴露黄韧带背侧面及关节突关节内侧缘。使用内镜下磨钻去除局部骨质，游离黄韧带，暴露走行神经根，选择腋路、肩路或腋路-肩路联合入路对钙化型突出的椎间盘组织进行切除，同时对椎间盘内松动、游离髓核组织进行摘除。射频刀彻底止血，退出工作套管，黄韧带自然复位，缝合小切口，覆盖敷料。以腰痛伴左下肢抽痛8月的42岁男性病人资料为例展示术前术后变化（见图2）。

（3）术后常规处理：术后常规卧床1～2 d，给予脱水、地塞米松、营养神经药物等处理，并监测病人基本生命体征。术后第1～3 d及出院时检查病人直腿抬高试验是否有改善，下肢疼痛缓解程度，并给出相应视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。指导病人6周内带腰围下床活动及腰背肌功能锻炼。术后3个月内避免重体力劳动和剧烈运动。

图1 A, B, C: CT、MR显示L4-5椎间盘突出并钙化；D:术前确定穿刺点；E, F:依据穿刺点在C形臂X光机下透视进针，一针穿刺椎间盘行椎间盘造影，另一针穿刺上关节突肩部；G, H：正侧位显示经椎间孔入路置入工作套管；I：使用环锯去局部上关节突；J, K:镜下显示突出物（红箭）； L:经椎间孔镜取出的突出物 ；M, N: CT、MR显示术后当天的L4-5椎间盘改变Fig.1 A, B, C: Calci fi ed disc herniation of L4-5 shown by CT and MR; D: Con fi rmation of puncture point before operation; E, F: Implantation dependent on C arm X-Ray machine examination: lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis puncture and superior articular process puncture; G, H:X-Ray examination of patients' true lateral of the casing pipe was replaced through transforaminal lumbar; I: Trephine was performed to removed part of superior articular process; J, K: The disc herniations observed under transforaminal endoscope (red arrow); L: The excisional calci fi ed tissues and parts of the protruded nucleus pulposus; M, N: The changes of L4-5 shown by CT and MR on same day after operation.

3.疗效评定标准

疼痛程度的测定：采用目前国内外常用的VAS进行评定[4]。疗效的评价：采用视觉模拟评分加权值予以评估。VAS加权值 =（治疗前VAS-治疗后VAS）÷治疗前VAS×100%。优：VAS加权值 ≥75%；良：VAS加权值在50%～ 74%之间；中：VAS加权值在25%～49%之间；差：VAS加权值≤25%。疗效为 “优、良、中”为有效。

4.统计学处理

应用SPSS 11.5软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，手术前后资料采用配对t检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。出院疗效比较采用卡方检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.治疗前椎板间入路组与经椎间孔侧后入路组两组突出物体积、钙化物体积占突出物体积百分比、VAS、直腿抬高试验的基线比较差异无统计学意义(P＞ 0.05, 见表1)。

2.经后侧椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)与经椎间孔侧后入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)组在术后第1、2、3天及出院时的疼痛评分比较差异无统计学意义(P＞ 0. 05, 见表2)。

图2 A, B, C: CT、MR显示L4-5椎间盘突出并钙化； D:术前确定穿刺点；E:依据穿刺点在C形臂X光机下透视进针；F:侧位片显示穿刺针进入椎间盘内；G, H:正侧位造影显示椎间盘, I, J:正侧位显示经椎板间入路置入工作套管；K:镜下显示解除压迫、减压后的神经根；L:经椎间孔镜取出的突出物；M: MR显示术后当天的L4-5椎间盘改变Fig.2 A, C: Calci fi ed disc herniation of L4-5 shown by CT and MR; D: Con fi rmation of puncture point before operation; E: Spinal needle was punctured dependent on C arm X-Ray machine examination; F: Side position demonstrated that the spinal needle was punctured into intervertebral disc; G,H: True position of intervertebral disc; I, J: X-Ray examination of patients'true lateral of the casing pipe was replaced through interlaminar space;K: The decompressed nerve root observed under endoscope; L: The excisional calci fi ed tissues and parts of the protruded nucleus pulposus; M: The Changes of L4-5 shown by CT and MR on same day after operation.

3.经后侧椎板间入路与经椎间孔侧后入路组术后第1天直腿抬高试验的比较差异无统计学意义(P＞ 0.05, 见表3)。

4.经后侧椎板间入路组与经椎间孔侧后入路组有效率比较差异均无统计学意义(P＞ 0.05, 见表4)。

讨 论

1.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症两种手术入路的特点

经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症是在经皮椎间盘切吸术的基础上不断发展而来的。随着临床实践的不断积累，手术入路逐渐发展为椎间孔入路及椎板间入路两类。其中椎间孔入路逐级扩张穿刺通道，不需牵拉硬膜囊和神经，可以将7.5 mm的工作套管经椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙，在内镜直视下取出突出、脱出、游离的椎间盘组织，进而解除对神经根和硬膜囊的压迫。椎板间入路则采取黄韧带分层切开显露椎管的方法，安全有效地完成髓核摘除和神经根减压。两种入路均具有创伤小、费用低、出血少、恢复快等优点，所以受到了医患双方的青睐。诸多研究表明[5,6]，应用这两种技术均可以获得与传统外科手术治疗一致的临床疗效，且在缓解腰痛、缩短康复时间及减少组织创伤方面更具优势。

2. 对于钙化型椎间盘突出治疗的传统观点

近年来，钙化型腰椎间盘突出症发病几率越来越高，据文献报道发生率在4.7%～15.95%[7,8]，且有逐年升高而发病年龄逐步年轻化的趋势。与单纯性腰椎间盘突出症相比，钙化的椎间盘组织多与硬膜囊、神经根等周围组织黏连紧密，不能轻易分离，故保守治疗不仅无效，还可能加重突出物对神经根的卡压，进而加重对神经根的损害。故病人一旦出现明显神经压迫症状，明确诊断后应积极采取手术治疗[9]。

表1 术前一般资料比较 (±SD）xTable 1 Comparison of patients'preoperation basic parameters (±SD）

表1 术前一般资料比较 (±SD）xTable 1 Comparison of patients'preoperation basic parameters (±SD）

指标Parameters经椎板间入路组PEID 经椎间孔入路PETD突出物体积Disc herniation volume (mm3) 1074.39±593.13 889.31±380.41钙化体积占突出物体积百分比Calci fi cation volume versus disc herniation volume (%) 5.40±7.65 5.04±5.49 VAS 9.419±0.564 9.167±0.655直腿抬高试验角度Straight-leg rising testing angle 33.226±9.359 35.972±9.623

表2 VAS比较 (±SD）xTable 2 The comparison of VAS scores between PEID and PETD group (±SD）

表2 VAS比较 (±SD）xTable 2 The comparison of VAS scores between PEID and PETD group (±SD）

治疗后 Post Operation 1 d 2 d 3 d 出院时On discharge经椎板间入路组PEID group 31 9.419±0.564 4.613 ±1.521 3.839 ±1.899 3.388 ±1.961 0.936 ±0.727经椎间孔入路PETD 36 9.167±0.655 4.528 ±1.298 4.028 ±1.682 3.833 ±1.993 1.111 ±1.214组别Group例数n治疗前Before treatment

表3 术后第1天直腿抬高试验角度的比较 (±SD）xTable 3 Comparison of two groups on straight-leg rising testing angles 1 day after operation (±SD）

组别Group 例数n 治疗前Before treatment 治疗后 Post Operation经椎板间入路组PEID 31 33.226±9.359 63.710 ±7.184经椎间孔入路PETD 36 35.972±9.623 66.944 ±7.099

表4 出院疗效比较 (±SD）xTable 4 Comparison of post operation efficacy of two groups (±SD）

表4 出院疗效比较 (±SD）xTable 4 Comparison of post operation efficacy of two groups (±SD）

有效率(%)Ef fi cacy (%)经椎板间入路组PEID 31 20 7 2 2 93.55经椎间孔入路PETD 36 26 6 3 1 97.22组别Group例数n优良中差Excellent Good Moderate Poor

由于脊柱微创手术水平、微创器械、传统理念等多方面因素的限制，大多数医生仍采用开放手术治疗钙化型腰椎间盘突出症。开放手术在直视下操作，清除钙化组织彻底，疗效显著。开放手术一般采用开窗、半椎板切除术、全椎板切除术加内固定等方式。但为切除钙化椎间盘组织，需切除较多骨性结构以充分暴露钙化灶。且钙化的椎间盘组织多与硬膜囊、神经根等周围组织粘连紧密，缺乏专门的手术器械将其分离，故传统开创手术存在出血量大、损伤程度高、恢复慢等不足之处。

3.使用经皮椎间孔镜技术治疗对于钙化型椎间盘突出的体会

脊柱内镜技术历经多年发展，在手术技术和适应证范围上取得巨大突破。对于一些以前认为的禁忌证如钙化型腰椎间盘突出，目前的脊柱内镜技术已经可以胜任[10]。本组67例钙化型腰椎间盘突出症病人分别采用经椎板间入路和经椎间孔入路手术治疗，在镜下磨钻、环锯、工作套管、激光、骨凿及咬骨钳等专门的微创器械的辅助下，都做到了切除压迫硬膜囊、神经根的钙化椎间盘组织，将神经根彻底减压。相比较开放手术而言，经皮内镜下手术操作空间有限，需充分止血。另外经皮内镜下完整切除钙化的椎间盘组织相对较困难，操作需更加谨慎，往往需结合多种手术器械，对术者的操作技巧和手术经验要求更高[11]。再者根据我们的经验，部分病例并不需要将钙化完全切除，仅需要切除压迫神经的部分即可达到减压的目的。

在本研究中，两组术后直腿抬高试验、VAS等评价指标较术前均有明显下降，说明经皮内镜椎板间入路、经椎间孔入路均为治疗钙化型腰椎间盘突出症的有效手段。另外，经皮内镜椎板间入路手术切口较小，手术过程中更容易保留关节突、棘突、椎板、黄韧带等复合结构，从而对脊柱稳定性的影响更小[12]，术后恢复时间越短。

4.对于两种手术入路的选择

手术入路方面，经短期随访，两种入路对于病人疼痛症状的减轻均显著，无统计学差异。本组经椎板间入路病人31例钙化物全部切除，经椎间孔入路36例钙化物未全部切除，且术中均行环锯扩展椎间孔。分析系经椎间孔入路暴露范围有限，很难对钙化灶完整暴露，特别对于髂嵴较高的L5～S1节段。同时镜下分离钙化灶与神经根之间粘连的操作比较困难。而经椎板间入路更加符合外科医生的手术习惯，可充分暴露钙化灶，手术视野相对清晰。探查范围广泛可充分切除钙化灶、分离神经根，进行充分减压。虽然短期内两者无统计学差异，但长期而言残留钙化物是否会使症状复发，尚需继续随访观察。

综上所述，尽管经皮内镜技术有以上诸多优势，但并不是所有钙化型椎间盘突出的病人均适合开展此类手术。术前应充分评估病人病情，结合CT、MRI等影像学指标，充分进行术前规划，并预测术中可能出现的状况，并做好相应处理预案，从而保证手术疗效与安全性。本组结果提示这一技术可有效治疗钙化型腰椎间盘突出症，但术者须具有一定的手术技巧和多种配套微创器械，经过长期严格良好的培训，逐渐提高手术操作熟练程度。

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THE COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF TWO DIFFERENT APPROACH IN TREATMENT OF CALCIFIED LUMBAR DISC HERNIATION BY PERCUTANEOUS TRANSFORAMINAL ENDOSCOPIC DISCECTOMY

YI Li1, DONG Zhi-Jian2△, WANG Suo-Liang3△，ZHANG Pei-Guo1
(1Department of Pain Medicine, Yangling Demonstration Zone Hospital, Yangling 712100, China;2Department of MRI, Yangling Demonstration Zone Hospital, Yangling 712100, China;3Department of Pain Medicine, The First Af fi liated Hospital of XI'AN Jiaotong University, Xi'an 710000, China)

Objective: To compare the effectiveness of two different approachs (interlaminar and transforainal approach) in the treatment of calci fi ed lumbar disc herniation by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PELD). Methods: Sixty-seven cases of calcified lumbar disc herniation treated by PELD from October 2013 to February 2015 were collected. All operations were completed by one operator. Thirty-one cases were treated with interlaminar approach (PEID). Thirty-six cases were treated with transforainal approach (PETD). The visual analogue scale (VAS) and the angle of straight-leg rising testing of the cases were recorded before and after the operations. Results: The short-term follow-up study showed the VAS of the cases treated by the two operative approaches was signi fi cantly decreased. There was no statistical difference between the two groups. Conclusion: It was ef fi cient for patients to be treated by these two operative approaches. The posterior approach was better in calci fi cations removal, the nerve root separation and decompression.

Calcified lumbar disc herniation; Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;Interlaminar approach; Transforaminal approach

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.008

△通讯作者 dongzj88@163.com; wslycyn@163.com