“互联网”+系统性家庭护理干预对精神分裂症患者院外康复效果研究

任雪英　黄芦艳　赵世苗

[摘要] 目的 探討“互联网”+系统性家庭护理对精神分裂症患者院外生活质量的影响。 方法 在两组患者使用药物、维持剂量、控制标准等同的条件下，对照组施以QQ、微信、电话的互联网+模式，以健康教育为主导的院外康复护理。研究组在对照组互联网+模式的基础上，辅以系统性家庭护理。并应用PANSS、PSP、WHOQOL-BREF进行测评，分析两组干预前后院外精神症状康复、社会功能康复和生活质量。 结果 精神症状康复：治疗前两组PANSS各因子和总分分值差异无统计学意义（t=0.19，0.08，0.14，0.10，P均>0.05）；干预后，PANSS的总分及各因子分值均有下降，两组间比较差异有统计学意义（t=4.49，7.87，3.19，2.60，P均<0.05）；社会功能康复：干预后，PSP分值升高，研究组比对照组增分更多，两组间比较差异有统计学意义（t=2.98，P<0.05）。生活质量：WHOQOL-BREF的各因子分和总分分值研究组比对照组增分快，两组间比较差异有统计学意义（t=2.63，2.90，2.28，2.30，2.56，P均<0.05）。结论 “互联网”+系统性家庭护理的康复护理更能促进院外精神分裂症患者的精神症状、社会功能康复，提高其生活质量。但在目前护理人力资源不足的情况下，互联网+联合系统性家庭护理更适合于在精神分裂症患者院内康复护理中推广。

[关键词] 精神分裂症；生活质量；康复；系统性家庭护理

[中图分类号] R473.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0159-05

[Abstract] Objective To study the effect of "internet+system" home nursing on the quality of life of patients with schizophrenia outside the hospital. Methods When under the same conditions of using drugs， maintenance dose， control standards in the two groups of patients， the control group was given "Internet+model" including QQ， WeChat and telephone， with nursing health education as the leading rehabilitation care outside the hospital. The study group was supplemented by systematic home care， based on the Internet+model of the control group. And PANSS， PSP and WHOQOL-BREF were used for evaluation. The rehabilitation of psychiatric symptoms outside the hospital， social function rehabilitation and quality of life between the two groups were analyzed. Results There was no significant differences in the scores of PANSS factors and total scores between the two groups before treatment in the psychiatric symptoms（t=0.19， 0.08， 0.14， 0.10， P>0.05）. After intervention， the total score of PANSS and the scores of each factor were reduced， and there was significant difference between the two（t=4.49， 7.87， 3.19， 2.60， P<0.05）. After the intervention， the scores of PSP increased in social function rehabilitation， and the scores of the study group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（t=2.98， P<0.05）. WHOQOL-BREF factor scores and total score in the study group were increased faster than those of the control group（t=2.63， 2.90， 2.28， 2.30， 2.56， P<0.05） in the quality of life. Conclusion The rehabilitation care of "internet+systematic" home care can better promote the psychiatric symptoms， social function rehabilitation of schizophrenia patients outside the hospital， and can improve their quality of life. However， in the current situation of inadequate care of human resources， "internet+systematic" home care is more suitable for promotion in schizophrenia rehabilitation care in hospital.endprint

[Key words] Schizophrenia； Quality of life； Rehabilitation； Systematic home care

精神分裂症慢性化病程及显著的功能损害会导致患者的生活质量严重下降，药物不良反应同样会给患者的生活质量带来不良影响[1]。一项基于6个欧洲国家的经典研究显示，超过80%精神分裂症患者有持续的社会功能问题[2]，改善患者社会功能，使患者重返社会已成为精神分裂症治疗的重要目标[3]。精神分裂症患者在精神病医院治疗康复后，还有延续性的院外康复，即家庭康复及社区康复。系统家庭护理（systematic family nursing）能提高治疗依从性，控制疾病，改善自知力，促进社会功能恢复[4，5]，鉴于家庭成员对精神分裂症患者院外康复有着直接的关联作用，笔者将“互联网”+系统性家庭护理技术引入院外康复护理当中，以探索其对精神分裂症患者院外康复及对精神分裂症患者生活质量的影响，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1～6月经我院住院治疗临床痊愈出院的精神分裂症患者111例。纳入标准：①符合ICD-10精神分裂症诊断标准[6]；②出院时达到临床痊愈标准，即临床症状消失，阴性与阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[6]测评总分<70分，减分率≥75%；③病程≤5年；④文化程度为初中以上，能够完成自评问卷；⑤经患者或监护人知情同意，医院伦理委员会审核；⑥排除合并有明显躯体疾病及慢性疾病患者。应用掷币随机法分为研究组54例和对照组57例。其中，研究组54例中，脱落1例（1.8%），脱落原因：自动停药。完成干预的53例，男28例，女25例，年龄18～60（37.5±11.1）岁，病程3～5（4.0±1.3）年；对照组57例，脱落2例（1.8%）；脱落原因：药物更换1例，再入院1例。完成干预的55例，男27例，女28例，年龄18～60（37.8±11.2）岁，病程2～5（3.8±1.4）年。两组患者在年龄、性别、病程、用药及剂量等方面的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者院外康复用药均使用非典型抗精神病药常规药物阿立哌唑（商品名：安律凡，浙江大冢制药有限公司，规格：5 mg/片，批号：130104A），维持剂量20～30 mg/d。剂量调整不得超过上述限定；出现药物不良反应时，可使用苯海索、普萘洛尔、降压降糖等药物进行对症处理。康复期间有联合用药、更换药物、再入院治疗者列为脱落。两组院外康复干预时间均为12个月。

对照组施以QQ、微信、电话的互联网+模式，以健康教育为主导的院外康复护理。

研究组在对照组互联网+模式的基础上，辅以系统家庭护理。主要措施包括以下方面。

1.2.1 系统家庭护理

1.2.1.1 调查分析 分二步进行，第一步：寻找患者及其家属在精神分裂症院外康复中的缺失需求。在遵循系统家庭护理“建立假设、迂回询问和保持中立”原则的前提下，开展所要访谈的家庭信息收集，出院时以家庭为单位，对患者及其家属成员进行访问，了解他们对所患疾病的认识及其出院后在心理、社会支持、人际互动等相关的问题。然后将问题归类、分析。发现主要问题有三类，一类是与疾病康复相关的，包括①患者和家属对疾病的认知缺失，尤其是家属不知道如何协助患者康复；②家属对患者的治疗康复信心不足，对患者产生抱怨。第二类是与社会功能康复相关的，包括①患者生活及相关技能能力低下；②患者人际较往不力；③病耻感使患者和家属对融入社会活动有紧张、焦虑的心理状态，精神压力比较大。第三类是环境因素，患者缺乏社会认可与尊重，需要提供与其他人平等的生存和就业机会。第二步：根据上述问题，制订出系统家庭护理方案。

1.2.1.2 集体辅导 以问题类别为主线，以家庭为单位，制订干预方案。首先，对于第一类问题和第二类中有病耻感、紧张、焦虑等负性心理现象的患者及其家属，我们采用集体辅导形式，将所有的研究对象（患者及其家属）集中，进行课堂讲解、视频放映，医患互动。对每个参与辅导班的成员提出的问题，均予以现场解答，需要详细介绍的，从微信中推出，不会微信的通过打印纸质文字，给予带回，慢慢消化。集体辅导课每月二次，每次60 min，共计24次。

1.2.1.3 个别会谈 为了增强辅导的针对性和有效性，减少集体健康教育、心理辅导的局限和不足，对研究组中有特殊需求的家庭进行有针对性的个别会谈。尤其是对于存在人际沟通不力、家庭成员相互抱怨、成员关系疏离的家庭，采用这种个别会谈的方法，循环性提问每个家庭成员的思想、相互间的看法，摸清他们每个成员的心理脉络，增强家属与患者之间的了解，增加沟通机会，解决因误会而产生的种种矛盾。

1.2.1.4 行为作业 根据患者的爱好和特长，在集体辅导和个别会谈后布置作业。主要内容有绘画、书法、读书（录音）、唱歌、编织、缝纫等等。并在集体辅导中安排时间让患者表演，对于可上墙的作品以版报的形式展出。以此鼓励患者的创造力，提升并增强其自信心。

1.2.1.5 社会支持 患者出院后，由我们直接帮助其列入绍兴市精神病防治管理网络（以下简称精防）中，建立健康档案，享受三级精防。对于经济困难的，委托精防根据其实际情况辅以免费用药。对于有单位并具有一定工作能力的患者，委托精防帮助落实患者获得其力所能及的工作任务。无单位的与社区联系，安排他们参加一些社区活动。

1.2.2 质量控制 每月召开医护工作人员质量控制会议，总结归纳阶段研究中碰到的问题，并讨论解决方案。量表测评人员在测评前进行培训，复习使用量表需要注意的规范，并进行一致性检测，以確保评估准确性及评估师之间的一致性。endprint

1.3 疗效判断指标与方法

1.3.1 精神症状判定 采用PANSS[7，8]评价。此量表由Stanley R.Kay等编制，解决了以往评定工具的缺乏结构效度和纵向信度、以及缺乏症状严重度的详细操作标准的缺陷，成为评定精神分裂症症状的一个较成熟的工具。量表共30个条目，常用指标为阴性症状评分，阳性症状评分、一般精神病理量表分及总分，具有较好的信度及效度。

1.3.2 社会功能判定 采用个人和社会功能量表（personal and social performance，PSP）[9]，该量表主要评估患者4方面的功能。a项：社会中有用的活动（包括工作和学习）；b项：个人关系和社会关系；c项：自我照料；d项：扰乱及攻击行为。前3项共用一个评分标准，第4项（即d项）单独的一个评分标准。分别完成这4项的评分后，依据评分标准，评出一个总分。总分的范围是0～100分，分为10个等级。总分71～100分表示患者社會功能和人际交往无困难或有轻微困难；总分31～70分表示有不同程度的能力缺陷；30分以下表示功能低下，患者需要积极的支持或密切监护。

1.3.3 生存质量判定 采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHO quality of life questionnair-brief，WHOQOL-BREF）[10，11]测评。此量表由方积乾教授根据 WHO 生命质量测定量表简表英文版翻译并考虑中国国情而成。适用于公共卫生和其他医学领域，具有较好的内部一致性、良好的区分效度和结构效度。内容包括心理、生理、环境、社会关系4个领域及2个有关总体健康和生命质量的独立问题。总分26～130分，共26个条目，各条目按1～5级评分，得分越高，表示该领域的生命质量越好。

1.3.4 评定方法 量表测评由两名主治医师负责测评，测评前进行培训，统一指导语，一致性检测Kappa=0.852。分别于入组时、干预结束时进行测评。

1.4 统计学方法

采用统计SPSS 19.0进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后PANSS分值比较

入组时，两组PANSS总分及各因子分值差异无统计学意义（P>0.05）；干预结束时，PANSS的总分及各因子分值均有下降，两组间治疗后的PANSS分值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明在抗精神病药物治疗相同的基础上，实施互联网+系统家庭护理更能促进精神分裂症院外精神症状康复。见表2。

2.2 两组患者干预前后PSP分值比较

两组干预前PSP分值差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，PSP分值升高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明实施互联网+系统家庭护理更能促进精神分裂症患者的社会功能康复。见表3。

2.3 两组患者干预前后WHOQOL-BREF比较

从测评得分观察，研究组在环境、社会关系、心理、生理和总分的得分值上比对照组高，说明研究组患者的生活质量显著优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表4。

3 讨论

精神分裂症属于临床常见的重症精神病，其发病率呈逐年上升趋势[12]。有研究认为，有精神分裂症患者的家庭，各种功能均较差，若给予适当的心理健康教育进行系统式家庭治疗干预，可以因提高照顾者的自我效能感和社会支持感及满意度水平，从而显著提高患者的恢复水平[13-14]。但极大部分的精神分裂症患者因经济水平的限制或对疾病的偏见、误解、病耻感等原因，院外康复未受到足够重视。绍兴市虽然已经建立重性精神疾病管理治疗三级网络，但随着精神疾病患病率的不断增长，管理人员的不足已不能满足日益增多的社区精神病患者的服务需求。互联网渗透医疗行业，对疾病健康指导具有简便、易操作、花费小、不受时间和空间限制的特点[15]。国外精神疾病患者中实施的网络健康指导项目[16]，表明此类指导项目在患者维持治疗、康复及回归社会过程中均具有积极作用。姚秀钰等[17]调查我国精神疾病患者对互联网使用现状及其对接受网络健康指导的意愿和态度，结果有82.8%的受调查者能够经常接触到互联网，大多数受调查者认为网络信息可信（93.0%），表示愿意通过网络获得疾病支持（68.3%），结论认为多数精神疾病患者对网络健康指导持正向态度。由此可见，运用互联网服务模式干预院外精神分裂症患者的康复具有可行性。

本文系统家庭护理借鉴了系统家庭治疗理论。系统家庭治疗理论是20世纪60年代从西方发展起来的以一种以家庭为单位，通过治疗性会谈、行为作业、及其非语言性技术来消除心理障碍，促进个体和家庭的心理治疗方法[18]。这种技术被临床广泛应用于改善家庭负性情绪、消极应对[19-21]，并取得了一定的效果。笔者在互联网+的健康教育基础上，应用系统家庭护理技术实施院外康复护理，结果显示，同单纯的院外康复护理对比而言，在精神症状康复上，研究组PANSS的总分及各因子分值下降比对照组明显（P<0.05）；在社会功能康复上PSP分值升高，研究组比对照组增分更多（P<0.05），结果与邓金勇等[22]应用系统家庭治疗技术干预精神分裂症康复研究的报道报道呈一致性。同时，本研究结果还显示，通过互联网+系统家庭护理干预，使患者在心理状况、生理状况、环境状况以及社会关系状况显著优于对照组（P<0.05），证实了电子护理干预模式对精神分裂症患者的生活质量影响比单纯的互联网健康教育更具优势。可见，互联网+系统家庭护理模式为精神分裂症患者提供了更为及时、便利、可视、个体化的健康教育和健康促进。推测互联网+系统家庭护理护理干预的作用机制，可能是系统家庭护理的迂回访谈、个别会谈，不仅能了解和掌握患者的康复的动态状况，还能及时了解患者及其家属在生理-心理-社会各方面的需求变化，让施护者能跟进这些变化，寻找应对策略。并借助互联网平台，及时帮助患者获得家人的支持，减轻或消除病耻感，重拾人际交往的信心，缓解各种原因引起的情绪困扰。另外，系统家庭护理的作业疗法能让患者改善因罹患精神分裂症而减退的日常生活能力，并在多元化的接触中，医患关系得到良好的建立。endprint

“互联网”+系统性家庭护理应用于院外康复，虽然更能改善精神分裂症患者院外康复的生活质量。但不可否认的是护理人力资源的支出较大，跟进患者的需求中，要求护理人员自己能不断学习、学会观察、学会分析、提升认识，形成患者方可以接受并认同的知识，同时，还需要其具备化解患方疑惑的传授能力。因此，在目前护理人力资源不足的情况下，互联网+联合系统家庭护理适合于精神分裂症院内康复中推广。

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（收稿日期：2017-07-18）endprint