心房颤动合并冠心病患者抗栓治疗策略选择进展

陈娜

【关键词】心房颤动；冠心病；血栓

【中图分类号】R54 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.17..02

心房颤动（房颤）是临床常见的的快速心律失常，其发病率在逐年升高。欧美地区房颤的发病率约为1%-2%，我国房颤的发病率约为0.77%，而房颤的发病率还在不断逐年增加[1-2]。我国冠心病的发病率和死亡率在逐年增长，已成为严重威胁我国居民健康的一大类疾病。房颤和冠心病有较多相同的危险因素，在临床中常见到两种疾病共存。这两者都有合并血栓发生的风险。但是由于血栓发生的机制不同，选择抗栓治疗的方案也就不一样。房颤合并冠心病的患者该如何选择何种抗栓方案，从而平衡出血和血栓的风险，是一个值得思考的问题。

1 房颤合并冠心病患者治疗面临的挑战

1.1 房颤合并冠心病抗栓治疗的复杂性

房颤患者应使用口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）预防血栓形成，降低脑卒中的风险[3]。冠心病（coronary heat disease，CHD）引起血栓的机制与房颤血栓形成的机制不同。抗血小板治疗是CHD治疗的关键所在。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）支架植入术后，更强调了抗栓治疗以减少支架血栓的形成。指南推荐稳定型CHD患者以及急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）应使用阿司匹林抗血小板治疗[4]。CURE实验奠定了阿司匹林+氯吡格雷联用的双联抗血小板（dual antiplatelet therapy，DAPT）治疗的重要地位[5]。目前，DAPT是PCI患者预防血栓事件的标准治疗。由于抗血小板药物和抗凝药两者不能相互替代，而两者联合使用又会增加出血的风险[6]。针对房颤合并冠心病的治疗要考虑以下几个方面的问题：（1）冠心病的类型（稳定型心绞痛orACS）；（2）是否植入支架以及支架的种类（金属裸支架or药物洗脱支架？）；（3）出血的风险；（4）血栓的风险等。常见的房颤合并冠心病的抗栓治疗方案主要有以下几种：三联抗栓治疗（DAPT+OAC）、二联抗栓治疗（抗血小板单药+OAC）以及双联抗血小板治疗（DAPT）。在制定治疗方案时，究竟选择三联抗栓、二联抗栓还是DAPT方案？选择何种抗凝药物联合抗血小板治疗？联合抗栓治疗的时机、药物的剂量以及疗程长短？临床上尚没有明确的定论。

1.2 新型药物的问世使抗栓方案的制定更加复杂

近年来，越来越多的新型口服抗凝药（non-vitamin K dependent oral anticoagulants，NOACs）不断问世，如，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙坦等。NOACs由于其使用更简便、作用更安全有效，也越来越受到重视[7]。ROCKET-AF研究显示，与华法令相比较，利伐沙班使房颤患者脑卒中和血栓的发生率降低21%。出血事件华法令与利伐沙班差异无统计学意义。但是相对于华法令，利伐沙班能明显降低颅内出血和致死性出血的发生率[8]。ROCKET-AF研究的二次分析发现，对于75岁以上房颤患者使用利伐沙班在疗效和安全性上的获益，与年轻患者一样[9]。RE-LY研究结果显示达比加群比华法林的临床净获益更高[10]。近期发表的一篇meta分析显示，依度沙班在房颤患者预防脑卒中和血栓发的的疗效方面不逊色于华法令。且依度沙班可显著降低出血风险[11]。

新型P2Y12抑制剂，如普拉格雷和替格瑞洛，虽然与氯吡格雷相比有较好的疗效，但有可能使得出血的风险增加[12]。TRITON-TIMI38研究结果显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷可使心血管性死亡、心肌梗死和卒中的风险明显下降，但会增加出血的风险[13]。PLATO实验发现，与氯吡格雷比较，替格瑞洛可降低ACS患者的心血管事件死亡率以及心肌梗死或脑卒中的发生率，而总体严重出血风险无明显增加。但是对于ST段抬高心肌梗死（STEMI）的患者，在选择替格瑞洛时要更慎重[14]。NOACs和新型P2Y12抑制剂的出现，为房颤合并冠心病患者的抗栓治疗提供更多选择的同时也使抗栓方案的制定更为复杂。

2 房颤合并冠心病的治疗现状

2.1 卒中及出血的风险评估

正确进行风险评估以及风险分层是为患者制定抗栓方案的前提。目前，CHA2DS2-VASc评分目前是临床上普遍使用的评估房颤患者脑卒中的风险[15]（表1）。HAS-BLED评分被推荐用于评估房颤患者抗凝出血风险[16]。见表1。

2.2 房颤合并冠心病抗栓治疗的相关循证医学证据

WOEST比较了三联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷+阿司匹林）及双联治疗（OAC+氯吡格雷）的抗栓效果和出血风险方面的优劣性。结果显示：双联抗栓治疗组的出血率显著低于三联抗栓治疗。两组的支架血栓、卒中和心肌梗死等缺血性事件的发生风险无差别[17]。Lamberts等在丹麦开展的以房颤合并心肌梗死或PCI住院的患者为研究对象的实验，比较了三联治疗方案（维生素K拮抗剂（VKA）+阿司匹林+氯吡格雷）（Triple therapy，TT）、二联抗栓（维生素K拮抗剂（VKA）+阿司匹林/氯吡格雷）（VKA+AP）以及二联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）（dual antiplatelet therapy，DAPT）抗栓的疗效和安全性。结果提示在治疗的初期，TT方案就表现出出血风险增加。对比三种不同方案，TT方案的出血风险呈持续增高，因此使用此方案前患者应进行全面的出血风险评估。而血栓栓塞的发生率在TT方案与VKA+AP方案的差别没有统计学意义[18]。而另一项以房颤合并稳定型冠状动脉疾病患者为研究对象的实验发现，相对于VKA单药治疗方案，VKA联合抗血小板药物（VKA+阿司匹林或VKA+氯吡格雷）发生心肌梗死或冠脉事件死亡风险升高。各治疗方案之间血栓栓塞的发生率差异无统计学意义。相对于单用VKA治疗而言，VKA聯合阿司匹林或氯吡格雷会使出血风险增加[19]。一项探讨二联及三联抗栓方案有效性及安全性的meta分析显示，对于长期OAC且有PCI手术指征的病人，相对于双联抗栓方案，三联抗栓方案虽然可以有效减少卒中的发生，但死亡率及心肌梗死的发生率差异无统计学意义，而三联抗栓方案出血的风险显著增加[20]。PIONEER AF-PCI研究提示与华法令+阿司匹林+氯吡格雷方案相比，利伐沙班+氯吡格雷和利伐沙班+阿司匹林+氯吡格雷方案可显著减少出血风险，且疗效相当[21]。目前，针对房颤合并冠心病患者的抗栓治疗，大多为回顾性、非随机性观察性数据。还需要更多的大样本、双盲、随机对照试验数据来为临床提供更多的思路。endprint

3 结 语

对于房颤合并冠心病患者的治疗，如何进一步规范药物的合理应用，达到风险最低化和疗效最大化是临床一直努力的方向。总之，要正确运用评价体系，评估患者的出血和栓塞的风险，给患者实施抗栓的个体化治疗。

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本文编辑：李 豆endprint