超声心动图诊断冠心病的临床应用分析

郭泽君

[摘要] 目的 讨论超声心动图（ultrasonic cardiography，UCG）在冠心病诊断方面的临床应用价值。 方法 回顾性分析679例拟诊为冠心病的患者，所有病例均行UCG及冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查。UCG利用左室16节段划分法多切面观察各室壁运动情况，以CAG结果为金标准，讨论节段性室壁运动异常与冠脉病变的关系。 结果 UCG诊断冠心病的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为34.9%、95.0%、38.4%、99.1%及8.4%。其中心绞痛组和心肌梗死组的敏感性分别为7.7%和74.6%，心肌梗死组的敏感性明显高于心绞痛组，差异有统计学意义（P<0.01）。冠脉病变分为单支、双支、三支病变，UCG诊断冠心病的敏感性随着病变血管支数的增加而增加，差异有统计学意义（P<0.01）。UCG诊断冠心病的敏感性随着病变血管狭窄程度的加重而增加，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 UCG作为无创性检查，在诊断冠心病方面具有重要的临床意义，但因其敏感性及准确性不高，故在临床应用中需综合分析判断。

[关键词] 超声心动图；冠状动脉造影；冠心病；室壁运动异常

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0098-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical application value of ultrasonic cardiography（UCG） in the diagnosis of coronary heart disease. Methods A total of 679 patients with coronary heart disease were retrospectively analyzed. UCG and coronary angiography（CAG） were performed in all cases. Ventricle wall movement was observed from multi-section by UCG via left ventricular 16-segment division method. CAG results were used as gold standard， and the relationship between segmental wall motion abnormality and coronary artery lesion was discussed. Results The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of coronary heart disease by UCG were 34.9%， 95.0%， 38.4%， 99.1% and 8.4% respectively. The sensitivity of the angina pectoris group and the myocardial infarction group were 7.7% and 74.6%， respectively（P<0.01）. The sensitivity of the myocardial infarction group was significantly higher than that of the angina pectoris group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Coronary lesions were divided into single， double， three lesions. The sensitivity of UCG in the diagnosis of coronary heart disease increased with the increase of the number of vascular lesions， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The sensitivity of coronary heart disease（CHD） increased with the severity of coronary artery stenosis， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion UCG as a noninvasive examination， has important clinical significance in the diagnosis of coronary heart disease. But because of its sensitivity and accuracy are not high， comprehensive analysis and judgment are needed in clinical application.

[Key words] Ultrasonic cardiography； Coronary angiography； Coronary heart disease； Ventricular wall motion abnormalities

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指冠狀动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断，致使心肌细胞氧供需失衡而最终引起心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病。冠心病的发病率逐年上升，发病人群也逐渐年轻化，是严重危害人类健康的疾病之一。对冠心病的早期诊断、早期治疗能够尽早控制病情，避免冠心病的逐渐恶化[1]。冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）不仅可以诊断冠状动脉有无狭窄，还可明确狭窄的部位、范围、程度等，但其在临床上的应用具有一定的局限性。综合分析考虑有如下原因：首先，CAG作为有创性检查，不可避免会产生并发症，严重时可能会导致患者死亡；其次，CAG诊疗费用昂贵，且技术要求较高，广泛应用存在一定难度。超声心动图（ultrasonic cardiography，UCG）作为可清晰显示心腔内部结构、心肌各室壁运动情况及血液流动的无创性检查，近年来广泛应用于临床[2，3]。endprint

为了进一步探讨UCG在诊断冠心病方面的应用价值，我们回顾性分析了2014年1月～2015年12月间我院心内科收治的679例拟诊为冠心病患者的临床资料，研究UCG对冠心病的诊断符合率与CAG对比结果。现报道如下。

1 對象与方法

1.1 研究对象

收集我院2014年1月～2015年12月间临床拟诊为冠心病的心内科住院患者679例，其中男580例，女99例，年龄22～81岁，平均（55.30±9.53）岁。排除标准[4]：①UCG和CAG两种检查中只做其中1项者；②曾行冠状动脉介入治疗者；③同时患有严重心房颤动、心功能不全、心肌病或心瓣膜病者。

1.2 方法

超声心动图检查：使用探头频率为2.5 MHz的PHILIP IE33彩色多普勒超声诊断仪。患者常规采用左侧卧位，根据美国超声心动图学会倡导的16节段左室壁划分法[5]利用左室长轴、心尖两腔心、心尖四腔心、左室系列短轴切面观察室壁厚度、回声强度、活动幅度及运动协调性等，重点观察有无节段性室壁运动减弱、消失、反向运动及室壁增厚率减低等异常情况，凡发现其中一项者即定为阳性（图1）。

冠脉造影检查：679例研究对象均采用Judkin法[6]，以碘海醇为造影剂，经皮股动脉或桡动脉穿刺插管，多体位投影作选择性CAG，以病变血管内径与邻近正常血管内径的百分比表示狭窄程度。以至少1支冠状动脉固定狭窄>50%作为冠心病诊断标准。明确观察冠脉病变狭窄程度及病变血管数量。其中，病变血管主要按3根主支干计算，包括左前降支、左回旋支和右冠状动脉；各分支血管分别归于相应主支干中；当病变累及左主干时按照同时累及左前降支和左回旋支计算。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。其中，计数资料以例数或百分率表示，采用 χ2检验，对可能影响UCG诊断冠心病敏感性的因素进行多元Logistic回归分析。P<0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 UCG诊断冠心病的结果

UCG诊断冠心病的敏感性为34.9%（223/639），特异性为95.0%（38/40），准确性为38.4%（223+38/679），阳性预测值为99.1%（223/225），阴性预测值为8.4%（38/454）。将CAG阳性的639例患者按WHO诊断标准分为心绞痛组（379例）和心肌梗死组（260例）。心绞痛组UCG诊断冠心病的敏感性为7.7%（29/379），心肌梗死组为74.6%（194/260），差异有统计学意义（P<0.01）。见表1、表2。

2.2 UCG诊断结果与病变血管数量的关系

在本研究中，根据病变血管数量，可将639例CAG阳性患者分为单支病变105例、双支病变129例、三支病变405例。UCG对不同病变血管数量的冠心病敏感性不同，分别为19.0%、30.2%、40.5%（表3）。结果提示，病变血管数量越多，UCG诊断冠心病的敏感性越高，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

2.3 UCG诊断结果与血管狭窄程度的关系

本研究将639例CAG阳性患者的血管狭窄程度分为50%～74%、75%～90%、91%～99%和闭塞，UCG对血管狭窄程度不同的冠心病敏感性不同，分别为12.0%、32.9%、33.6%、59.5%。诊断敏感性随着病变血管狭窄程度的增加而增加，当冠脉狭窄<75%时，UCG诊断冠心病的敏感性较低，当冠脉狭窄≥75%时，UCG诊断冠心病的敏感性逐渐提高，差异有统计学意义（P<0.01），见表5。

2.4 多元Logistic回归分析

UCG诊断冠心病的敏感性与诊断分组和冠脉狭窄程度呈正相关，其中与诊断分组相关更甚。见表6。

3 讨论

冠心病是临床上的常见病，其发病原因主要是由于患者冠状动脉粥样硬化或动力性血管痉挛导致血管腔狭窄或闭塞，致使心肌细胞缺血、缺氧甚至坏死。冠心病的致死率、致残率均较高，故早期诊断、早期治疗可有效提高治疗效果，改善患者预后[7]。

心电图及其运动试验存在假阳性和假阴性，故不能完全作为冠心病的诊断依据[8]。CAG目前被公认为诊断冠心病的“金标准”，不仅是判断冠状动脉是否狭窄最可靠的方法，还可明确狭窄部位、范围和程度。但CAG作为有创性检查，具有发生严重并发症的潜在风险，且价格昂贵，技术水平要求高，故临床应用时需遵守严格的适应证[9]。而UCG是目前唯一一种能够动态观察患者心腔内部结构、心脏内部血液流动以及各室壁心肌运动情况的无创性检查，能对患者起到较好的诊断效果。

节段性室壁运动异常（RWMA）是UCG诊断冠心病的主要依据之一[10]。冠状动脉按其解剖走行对心肌组织呈节段性血液供应，各分支为相应的室壁供血，任何一支冠脉发生粥样硬化导致狭窄时，相应心肌供血量减少，心肌细胞功能受损，室壁运动发生异常。UCG在临床诊断冠心病的应用价值资料报道不一[11-13]，结果相差较大。在本研究中，UCG诊断冠心病的敏感性为34.9%，特异性为95.0%，准确性为38.4%，阳性预测值为99.1%，阴性预测值为8.4%，提示单纯凭借节段性室壁运动异常来诊断冠心病有一定的局限性。

在本研究中，病变血管数量越多、冠脉狹窄程度越重，则UCG诊断冠心病的敏感性越高。同时，多元Logistic回归分析结果也提示UCG诊断冠心病的敏感性与诊断分组和冠脉狭窄程度呈正相关，其中与诊断分组相关更甚。该结果与国内外报道相一致[4，14]。综合分析，首先考虑通过二维超声心动图观察节段性室壁运动异常受客观条件及检查者的经验和技术水平影响较大，主观性较强。如冠脉病变较轻（如心绞痛、心肌梗死急性期、梗死面积小于6%、透壁面积小于20%～30%）时，患者因存在足够数量的有功能心肌，致使心室壁运动不受影响或影响程度很轻，则检查者不易观察到室壁运动异常；而当冠脉狭窄程度严重或病变血管多时，则受损心肌数量多且范围广，导致节段性室壁运动异常明显，检查者更容易做出判断[15-17]。其次，局部室壁运动还受邻近心肌收缩强弱的影响[18]，如邻近心肌收缩力强，则节段性室壁运动异常可不明显。除此之外，对心内膜的准确识别是评价节段性室壁运动异常的基础，但部分患者可因胸廓畸形、肥胖、肺气肿等原因导致心内膜边界显示不清，造成评价困难，影响UCG诊断的准确性。endprint

综上所述，UCG诊断冠心病的特异性及阳性预测值较高，但敏感性、准确性及阴性预测值不高。故当UCG观察到明显的节段性室壁运动异常时，提示患者存在冠脉血管病变的可能性大；若UCG未检测到明显的室壁运动异常则需结合临床症状及其他辅助检查结果综合判断。

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（收稿日期：2017-07-06）endprint