结直肠癌及癌前病变的发病风险评估

门楠楠，王玉中，宋素华，宋彬彬，韩晓慧(.漯河市第三人民医院胃肠镜室，河南 漯河 46000；.漯河医学高等专科学校医疗系，河南 漯河 4600)

结直肠癌及癌前病变的发病风险评估

门楠楠1，王玉中2，宋素华1，宋彬彬1，韩晓慧1
(1.漯河市第三人民医院胃肠镜室，河南 漯河 462000；2.漯河医学高等专科学校医疗系，河南 漯河 462002)

目的探讨结直肠癌及癌前病变发生的相关因素，为结直肠癌的预防提供借鉴。方法对586例接受全结肠镜检查患者的临床资料进行分析。结果肠镜未发现病变154例(对照组)，结直肠癌及癌前病变共81例(病例组)，增生性息肉、炎性息肉和肠息肉病等共351例。单因素分析显示：年龄、体质量指数(BMI)、癌症家族史、喜食腌制食品、喜食白肉、喜食煎炸炙烤食品、喜食蔬菜果品粗粮、精神创伤、经常体育锻炼、胆囊手术史及胆结石与结直肠癌及癌前病变发生有关(P<0.05)。多因素分析显示：入选多变量Logistic回归模型的变量是年龄(OR=3.521、8.642、9.026、15.366、19.775)、恶性肿瘤家族史(OR=8.135)、喜食白肉(OR=3.197)、喜食腌制食品(OR=2.981)、喜食煎炸炙烤食品(OR=2.922)、胆囊手术史和胆囊炎(OR=2.702)、精神创伤(OR=2.249)、BMI(OR=2.241)、喜食蔬菜果品粗粮(OR=0.415)和经常体育锻炼(OR=0.478)。结论年龄、恶性肿瘤家族史、喜食白肉、喜食腌制食品、喜食煎炸炙烤食品、胆囊手术史及胆囊炎、精神创伤和BMI可能为结直肠癌及癌前病变的危险因素，喜食蔬菜果品粗粮和经常体育锻炼可能为保护因素。

结直肠肿瘤；癌前病变；结肠镜检查；相关因素；流行病学

结直肠癌分别居男性和女性恶性肿瘤发病谱第3位和第2位[1]，且有发病率逐年增高和年轻化的趋势[2]。虽然有研究对结直肠癌发病的相关因素进行了分析，但不同地区的研究结果却不尽相同，漯河地区尚缺乏这方面的资料。为此，本研究基于586例全结肠镜检查结果探索本区域结直肠癌及癌前病变发病的关联因素，旨在为结直肠癌的预防和筛查提供借鉴。

1 资料与方法

1.1研究对象入组2015年3月至2016年7月在漯河市第三人民医院和漯河医学高等专科学校第三附属医院接受全肠镜检查者586例为研究对象，其中健康体检者172例，因便血、黑便、腹痛、腹胀、排便习惯改变、腹部包块、贫血、消瘦等症状疑有结直肠病变者416例；男322例，女264例；年龄25～84(56.35±14.26)岁。

1.2全结肠镜检查采用Olympus 260型电子结肠镜进行检查，于检查当日上午口服复方聚乙二醇电解质，下午行结肠镜检查，当发现病变后，初步判断病变的性质，对于肿瘤性病变采用内镜下处理，<5 mm的病变行高频电圈套法息肉切除术或热活检钳钳除，5～20 mm的平坦型病变，行内镜下黏膜切除术切除。>20 mm的病变、肿瘤突破黏膜肌层、浸润至黏膜下层或固有肌层者不行内镜治疗，进一步结合其他检查以明确诊断。肠镜检查取出的息肉和后期手术切除的病变标本进行病理检查。病理学诊断参照WHO(2010)结直肠肿瘤组织学分类标准。

1.3结直肠癌前病变的定义锯齿状腺瘤、管状腺瘤、绒毛状腺瘤、腺瘤性息肉病、炎症性肠病相关的不典型增生、畸变隐窝灶(尤其伴有不典型增生者)定义为癌前病变[3-4]。

1.4拟研究的因素浏览美国国立医学图书馆网站和中国知网收录的有关结直肠癌及癌前病变的相关文献，英文检索词：colorectal cancer、colorectal tumors、colorectal neoplasms、precancerous lesions、colonoscopy、related factors、relative factors、epidemiology。中文检索词：大肠癌、大肠肿瘤、结直肠癌、结直肠肿瘤、癌前病变、结肠镜检查、相关因素、流行病学等。通过下载阅读相关文献[5-8]。初步拟定结直肠癌的发生关联因素有人口学特征[性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)]、遗传因素(一级亲属恶性肿瘤史)、生活因素(白肉饮食、红肉饮食、腌制食品、高脂饮食、高蛋白饮食、绿色蔬菜水果粗粮、吸烟、饮酒，吸烟>5支/d持续1 a以上定义为吸烟，饮白酒量>500 mL/周且持续1 a以上定义为饮酒)、疾病因素(慢性阑尾炎或阑尾手术史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、慢性便秘、精神创伤史)、体力活动等。自制问卷，研究对象于全结肠镜检查前完成问卷调查。

2 结果

2.1肠镜检查与病理诊断结果586例受检对象中，肠镜未发现病变154例(对照组)，结直肠阳性表现者432例，组织学诊断结果如下：结直肠癌(共22例，其中腺癌14例、腺鳞癌3例、黏液腺癌2例、黏液细胞癌1例、未分化癌1例、恶性间质瘤1例)及癌前病变(共59例，其中管状腺瘤19例、绒毛状腺瘤14例、管状绒毛状腺瘤10例、腺瘤性息肉病5例、锯齿状腺瘤3例、炎症性肠病5例、畸变隐窝灶3例)共81例(病例组)，其余351例为增生性息肉、炎性息肉和肠息肉病。

2.2结直肠癌及癌前病变的环境暴露情况与结直肠癌及癌前病变发生有关的变量是：年龄、BMI、恶性肿瘤家族史、喜食腌制食品、喜食白肉、喜食煎炸炙烤食品、喜食蔬菜果品粗粮、精神创伤、经常体育锻炼、胆囊手术史及胆结石(P<0.05)。见表1。

表1 影响结直肠癌及癌前病变发生的单变量Logistic回归分析结果

续表1

2.3多变量Logistic回归分析采用满足条件逐步前进法对单因素分析有统计学意义的10个变量进行二分类多因素Logistic回归分析，最终10个变量全部进入回归模型：年龄、恶性肿瘤家族史、喜食白肉、喜食腌制食品、喜食煎炸炙烤食品、胆囊手术史和胆囊炎、精神状态、BMI为结直肠癌及癌前病变的危险因素，喜食蔬菜果品粗粮、经常体育锻炼为结直肠癌及癌前病变的保护因素。见表2。

表2 影响结直肠癌及癌前病变的多变量Logistic回归分析

注：1)以年龄<41岁为参照水平

3 讨论

结直肠癌的发生是由环境因素和遗传因素协同作用的结果，为了控制混杂因素的干扰，明确各因素对结直肠癌及癌前病变发病的单独效应，本研究采用多因素Logistic回归分析，结果证明：年龄、恶性肿瘤家族史、喜食白肉、喜食腌制食品、喜食煎炸炙烤食品、胆囊手术史和胆囊炎、精神创伤、BMI、喜食蔬菜果品粗粮和经常体育锻炼与结直肠癌及癌前病变独立相关。

3.1年龄与结直肠癌及癌前病变结直肠癌是一种与年龄相关性很强的恶性肿瘤。一项纳入了19家医院的7 541例无症状风险人群的统计结果显示,随着年龄的增长和生理机能的异常改变，大肠进展期肿瘤的发病风险也逐渐增加，年龄40～44岁、45～49岁、50～54岁、55～59岁、60～64岁、65～69岁、70～74岁和>74岁大肠进展期肿瘤的发生率分别为2.9%、4.6%、4.5%、6.8%、7.2%、8.9%、13.3%和17.6%(P<0.01)[8]。本研究将年龄分为6个等级，46～50岁、51～55岁、56～60岁和>60岁结直肠癌及癌前病变发生的风险分别是年龄<41岁的8.624倍(P=0.007)、9.026倍(P=0.006)、15.366倍(P=0.001)和19.775倍(P<0.001)。我国2011年《结直肠癌早诊早治项目技术方案》和2014年《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》建议筛查的起始年龄分别为40岁和50岁的无结直肠癌报警症状人群。结合本研究年龄41～46岁组的发病风险与年龄<41岁组比较差异无统计学意义(P=0.119)的结果，将46岁作为漯河地区结直肠癌筛查的起始年龄较为合适，这一筛查方案的优化，即可避免不必要的筛查，又可使有限的筛查资源更充分用于高风险人群，达到最佳的筛查成本效果。

3.2遗传因素与结直肠癌及癌前病变结直肠癌具有很强的遗传背景[9],5%～6%的结直肠癌与基因突变有关[10]。本研究结果也证实：一级亲属有肿瘤史者，其发生结直肠癌及癌前病变的危险性是没有肿瘤史者的3.797倍。因此，遗传易感性对结直肠癌及癌前病变的发生有重要影响。目前，已经发现BRAF、TP53以及错配修复基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)的突变导致了结直肠癌的发生[11]。但单独突变基因型发展为结直肠癌的危险性并不显著，但当突变基因携带者暴露于危险环境因素后发展为结直肠癌的概率会明显提高[12]。

3.3饮食因素与结直肠癌及癌前病变白肉、煎炸炙烤食品均属于高脂肪食品，高脂饮食(尤其是动物脂肪)与结直肠癌发生的风险度相关。一方面，高脂肪食物可助长肠道内厌氧菌的生长繁殖，另一方面，脂肪摄入增加会导致肝脏合成胆固醇及胆汁酸增多，排入肠腔后经厌氧菌分解代谢成脱氧胆酸和石胆酸，脱氧胆酸和石胆酸具有生物学毒性作用，除了增加肠黏膜对致癌物的通透性和机体对肿瘤的易感性外[13-14]，还可干扰大肠细胞DNA代谢，使DNA带断裂，诱导大肠黏膜非特异性损伤和上皮细胞增生，进而使肿瘤生长恶变[15-16]。食品的油炸或炙烤过程中会产生杂环胺类等物质，腌制食品含有过多的亚硝酸盐类化合物等，这些物质有很强的致癌作用[17]。

3.4胆囊切除及胆结石与结直肠癌及癌前病变关于胆囊切除及胆结石与结直肠癌及癌前病变发生的关系迄今仍存争议，大多数研究支持胆囊切除及胆结石可增加结直肠癌的患病风险[18-19]。本研究多变量Logistic回归分析显示胆囊切除史及胆结石的OR=2.707，即扣除混杂因素的干扰后，暴露于胆囊切除史及胆结石者罹患结直肠癌及癌前病变的风险高2.707倍。提示胆囊切除及胆结石可能是结直肠癌或癌前病变发生的危险因素。胆囊切除及胆结石患者增加了胆汁的肝肠循环，肠道中次级胆汁酸增加。右半结肠发生结直肠癌的比例高于左半结肠，考虑可能是右半结肠较左半结肠更易受到胆汁酸的侵害有关[20]。因此，应将胆囊切除及胆结石患者作为结直肠肿瘤发生的重点人群加以关注，定期体检，降低大肠肿瘤的发生率。

3.5精神因素与结直肠癌及癌前病变精神因素致结直肠癌的机制可能与精神刺激内分泌功能、影响免疫功能以及致基因突变等作用有关。如长期精神紧张和压抑会造成儿茶酚胺类物质分泌增加，引起胃肠蠕动缓慢，食物残渣在肠腔中的滞留时间延长，致癌物被吸收的更多[21]。因此，遭受过较大精神创伤或痛苦事件可能使结直肠癌发病的风险增加。

3.6肥胖与结直肠癌及癌前病变肥胖被证实与结直肠肿瘤发生相关，有研究[22]认为肥胖致结直肠肿瘤的机制可能与岛素抵抗、慢性炎症反应以及脂肪细胞因子的异常表达有关。另有研究证明：肥胖者内脏脂肪面积增加，而外周血脂联素水平降低，内脏脂肪面积增加与结直肠腺瘤的发生呈正相关，脂联素在调节胃肠道功能、炎症反应和结直肠癌形成过程中充当重要角色，低血清脂联素水平可促进结直肠癌的发生。BMI是评价肥胖程度的客观指标，本资料病例组BMI>25 kg·m-2者占69.14%(56/81)，高于对照组的49.35%(76/154)，在校正了其他因素的影响后，BMI>25 kg·m-2者罹患结直肠癌及癌前病变的比值比为2.241。因此，肥胖是结直肠肿瘤的独立危险因子。测定BMI可以筛选结肠癌及癌前病变的高危人群，控制体质量可作为结肠癌的预防方式之一。

3.7膳食纤维与结直肠癌及癌前病变高纤维食物的摄入可以减少结直肠癌的发生。蔬莱、水果、粗粮中含有丰富的膳食纤维，本结果提示水果及蔬菜的消耗增加可降低患结直肠癌及癌前病变的风险，原因是膳食纤维可促进肠蠕动，缩短粪便和致癌物在肠道内滞留的时间[17]。另外膳食纤维可改善肠道菌群，减少次级胆酸的形成[23]。

3.8运动与结直肠癌及癌前病变运动是结直肠癌的保护因素，可能是由于运动促进肠蠕动，加速粪便中致癌物的排除，从而降低结直肠癌的发生率[2]。而体育锻炼少者肠蠕动减弱，粪便中的致癌物与肠黏膜接触时间增加，发生结直肠癌的可能性增加。

总之，结直肠癌及癌前病变发病是遗传易感性和长期不良环境暴露的累积过程。提倡健康生活方式和饮食习惯，适宜增加运动量将有可能降低结直肠癌及癌前病变发生的风险。

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门楠楠(1980-)，女，主治医师，主要从事内窥镜检查工作。E-mail：921397083@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.05.023

R735.3

B

1673-5412(2017)05-0439-05

2016-08-20)