调强放疗联合吉西他滨加顺铂化疗治疗复发性鼻咽癌的近期疗效观察

李能平，黄瑞文，冯 庆，朱的霞，梁文胜，柯柳杨(广东省农垦中心医院放疗科，广东 湛江 524002)

调强放疗联合吉西他滨加顺铂化疗治疗复发性鼻咽癌的近期疗效观察

李能平，黄瑞文，冯 庆，朱的霞，梁文胜，柯柳杨
(广东省农垦中心医院放疗科，广东 湛江 524002)

目的观察调强放疗(IMRT)联合吉西他滨加顺铂化疗治疗复发性鼻咽癌的近期疗效及不良反应。方法52例复发性鼻咽癌患者随机均分为观察组和对照组，每组26例，观察组患者给予IMRT联合吉西他滨加顺铂化疗，对照组患者给予IMRT联合氟尿嘧啶加顺铂化疗，比较观察2组患者的近期疗效及不良反应发生率。结果观察组患者总有效率为92.31%，明显高于对照组的65.38%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者口腔黏膜反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论IMRT联合吉西他滨加顺铂化疗治疗复发性鼻咽癌有较好的近期疗效，不良反应可耐受，值得临床推广应用。

调强放疗；吉西他滨；顺铂；复发性鼻咽癌

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤，以东南沿海各省多发，治疗以放疗为主，其5 a生存率为40%～70%。鼻咽癌治疗的失败原因为局部复发及远处转移，复发性鼻咽癌治疗较困难，以放疗为主，联合化疗可以提高疗效；而远处转移患者则以化疗为主，辅以局部放疗或手术。本文回顾性分析我院2012年12月至2016年1月的复发性鼻咽癌患者52例的治疗结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2012年12月至2016年1月入住本院并诊断为复发性鼻咽癌患者52例，所有患者均符合以下标准：1)经病理确诊为复发性鼻咽癌(病理与首次治疗时病理一致)；2)经行鼻咽及颈部MRI等检查，复发灶位于既往照射野内，按2008年广州分期标准为rT3～4N0M0期；3)既往均接受过常规放疗及氟尿嘧啶加顺铂方案化疗；4)患者为非妊娠女性和男性，年龄30～65岁；5)KPS评分>70分，无绝对放化疗禁忌证，不存在影响放化疗的严重内科疾病。将52例患者随机分为观察组(IMRT联合吉西他滨加顺铂化疗)和对照组(IMRT联合氟尿嘧啶加顺铂化疗)，每组26例。观察组：男14例，女12例；中位年龄48(32～65)岁；T3者10例，T4者16例。对照组：男16例，女10例；中位年龄50(30～63)岁；T3者11例，T4者15例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1 化疗方法 观察组：吉西他滨1 000 mg·m-2，静脉滴注≤30 min，第1、8天；顺铂：65 mg·m-2，静脉滴注，第1天，化疗前及化疗中按要求水化，每3周为1周期。对照组：5-氟尿嘧啶750 mg·m-2，静脉滴注，第1～5天；顺铂80 mg·m-2，静脉滴注，第1、2天，化疗期间按要求水化，每3周为1周期。

1.2.2 放疗方法 2组患者分别按上述化疗方案化疗2周期后，均接受IMRT，肿瘤复发灶肿瘤靶区(GTVnx)、亚临床高危区剂量分别为60～66 Gy和54～58 Gy，分割治疗一般27～30次，根据处方剂量和危及器官(脊髓、脑干、腮腺、视神经、垂体、颞叶、晶体、颞颌关节等)的剂量限制，勾画出初步方案后，经全科室讨论制定出最恰当的计划后实施治疗。每天放疗1次，每周5次，共治疗5～6周。

1．3疗效评定随访3个月，比较2组的近期疗效、不良反应。于放疗结束后3个月复查鼻咽部MRI，与放疗前鼻咽部MRI比较，由2名副主任医师职称以上影像学专家阅片讨论，比较放疗前后肿瘤变化情况，按WHO制定的实体瘤分组标准判定分为完全缓解、部分缓解、稳定和进展，以完全缓解+部分缓解计算总有效率。不良反应评价采用美国不良反应常规标准，每周期化疗前后复查血常规、肝功能、肾功能、心电图等，密切观察患者KPS评分、体质量、骨髓抑制、胃肠道反应、口腔黏膜反应、皮肤反应。

1．4统计学处理采用SPSS 20.0对数据进行处理，计数资料用百分数表示，比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2．12组患者近期疗效比较观察组患者总有效率为92.31%，明显高于对照组的65.38%，差异有统计学意义(χ2=6.144，P=0.046)。见表1。

表1 2组患者近期疗效比较 n(%)

注：2组总有效率比较，χ2=6.144，P=0.046

2．22组患者不良反应比较观察组患者口腔黏膜反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不良反应比较 n

3 讨论

放疗是鼻咽癌的首选也是最主要的治疗方法，早期患者的局部控制率可达70%～90%，但T3～4期者仅为50%，远处转移率为30%～65%[1]。对复发性鼻咽癌患者，因其复发的时间距首次放疗结束时间的不同，复发灶的大小不同及与周围重要组织结构(如脑干、眼球、脊髓等)的限量低等影响，靶区剂量常难以达到处方剂量，单纯放疗疗效有限，Han等[2]也曾报道239例复发鼻咽癌患者IMRT治疗后的5 a总生存率、疾病无进展生存率分别为44.9%、45.4%。复发性鼻咽癌再程放疗易出现鼻咽部坏死溃疡、鼻咽大出血等，这些并发症有时是致命性的。周珺珺等[3]等进行的一项前瞻性研究，旨在评价调强适形放疗治疗复发性鼻咽癌的疗效和不良反应，其共入组108例患者，再次放疗均给予IMRT照射，运用6 MV光子，7～9个野照射，处方给予50～72 Gy(中位剂量67.2 Gy)；再次放疗的分次剂量为2.0～2.2 Gy(中位剂量2 Gy)，结果发现使用IMRT技术治疗复发性鼻咽癌，能更好增加局部控制率，并有效提高生存率，但高剂量的再次放疗易导致鼻咽黏膜坏死和大出血，多数患者因此突然死亡；且再次放疗后部分患者后遗症较严重，影响生活质量。

我们期望予诱导化疗使肿瘤缩小，以争取提高靶区的剂量，更好保护周围重要组织结构。复发性鼻咽癌患者因既往曾行放化疗，其体质下降，骨髓功能储备不足，肿瘤细胞基因可能发生改变而致多药耐药，若再按首次治疗方案治疗，疗效较差，因此，再次治疗时宜选用抗肿瘤活性强、不良反应相对较轻的化疗方案，而放疗可改变分割次数或分次量，以增强放疗强度，争取最大程度杀死肿瘤细胞。招丽蓉等[4]比较了氟尿嘧啶加顺铂、多西紫杉醇加顺铂加氟尿嘧啶、吉西他滨加顺铂和紫杉醇加卡铂等4种方案治疗晚期及复发转移鼻咽癌的近期疗效及不良反应，发现后3种方案均是治疗晚期及复发转移鼻咽癌较有效的化疗方案。衷敬华等[5]的一项Meta分析，旨在比较吉西他滨加顺铂方案与氟尿嘧啶加顺铂方案治疗晚期鼻咽癌的疗效、不良反应，结果发现，两者疗效相当，但前者的不良反应更轻。衷敬华等[6]的另一项系统分析认为，吉西他滨无论是单药还是与其他药物联合应用治疗复发转移性晚期鼻咽癌，均有与当前一线经典方案相当的疗效。上述研究说明吉西他滨加顺铂方案为治疗复发性鼻咽癌的有效化疗方案，其疗效可能比经典的氟尿嘧啶加顺铂方案好，且不良反应更轻。

本研究采用先予诱导化疗2周期，再行IMRT方法，可最大限度降低治疗相关的不良反应，保护周围重要组织器官。结果发现，观察组患者总有效率为92.31%，明显高于对照组的65.38%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者口腔黏膜反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他不良反应发生率相近，但应注意到GP方案组出现Ⅲ、Ⅳ度血小板减少的患者较对照组多，这可能与本研究样本量小有关，这些不良反应予积极对症处理均可恢复，所有患者均能按计划完成治疗。

综上所述，IMRT联合吉西他滨加顺铂化疗治疗复发性鼻咽癌有较好的近期疗效，不良反应可耐受，但其远期疗效尚有待进一步观察。

[1] 殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等,肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008：480-481.

[2] HAN F,ZHAO C,HUANG SM,et al.Long-term Outcomes and Prognostic Factors of Re-irradiation for Locally Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma using Intensity-modulated Radiotherapy[J].Clin Oncol (R Coll Radiol),2012,24(8):569-576.

[3] 周珺珺,应红梅,胡超苏,等.复发鼻咽癌调强放疗的应用疗效及预后分析 [J].中国癌症杂志,2012，22(11):835-841.

[4] 招丽蓉,王巍,邓燕明,等.4种化疗方案治疗晚期鼻咽癌的临床观察[J].中国癌症防治杂志,2010,2(2):112-115.

[5] 衷敬华,刘瑞林,陈晶,等.吉西他滨联合顺铂方案与氟尿嘧啶联合顺铂方案治疗晚期鼻咽癌疗效和不良反应的Meta分析[J].第二军医大学学报,2009,30(8):926-931.

[6] 衷敬华,刘瑞林,陈晶,等.吉西他滨治疗复发转移性晚期鼻咽癌的系统评价[J].循证医学,2009,9(3):161-167.

IntensityModulatedRadiationTherapyCombinedwithGemcitabineplusCisplatinChemotherapyintheTreatmentofRecurrentNasopharyngealCarcinoma

LI Nengping,HUANG Ruiwen,FENG Qing,ZHU Dixia,LIANG Wensheng,KE Liuyang
(DepartmentofRadiotherapy,theCentralHospitalofGuangdongProvincialAgriculturalReclamation,Zhanjiang524002,China)

ObjectiveTo observe the primary outcome and toxicities of intensity modulated radiation therapy (IMRT) combined with gemcitabine plus cisplatin chemotherapy in the treatment of recurrent nasopharyngeal carcinoma.MethodsAll the 52 cases of recurrent nasopharyngeal carcinoma were recruited and were randomly divided into the observation group and the control group.The 26 case in the observation group were treated with IMRT combined with gemcitabine plus cisplatin,while 26 cases in the control group were given with IMRT combined with fluorouracil plus cisplatin,the recent curative effect and toxicities of two groups were compared.ResultsThe total response rate in the observation group was 92.31%,and was 65.38% in the control group,the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).The oral mucosal reaction incidence in the observation group was higher than that in the control group,the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).ConclusionIMRT combined with gemcitabine plus cisplatin in the treatment of recurrent nasopharyngeal carcinoma has a good short-term effect,and the toxicities can be tolerated.

intensity modulated radiation therapy; gemcitabine; cisplatin; recurrent nasopharyngeal carcinoma

李能平(1984-)，男，主治医师，主要从事头颈部肿瘤的临床诊治工作。E-mail:lnp1984@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.05.012

R739.63;R730.58

A

1673-5412(2017)05-0407-03

2016-12-23)