乡镇卫生院产房遇血液溅污处置调查与干预对策

2017-11-16汤建华肖丽冰刘艳

中国当代医药 2017年28期

汤建华+肖丽冰+刘艳

[摘要]目的掌握辖区内21所乡镇卫生院产房遇血液溅污的处置方法，落实医院感染预防与控制措施。方法选取2016年4月～2017年5月辖区内的21所乡镇卫生院的63名在岗护理人员作为研究对象，对其产房遇血液溅污的处置及护理人员相关知识进行调查并干预，比较干预前后的结果。结果干预后的产房相关知识回答正确率、含氯消毒剂浓度选择与配制合格率、遇血液溅污清洁消毒操作考核及六步洗手法操作考核的合格率显著高于干预前，差异有统计学意义（P<0.01）。结论辖区内21所乡镇卫生院产房环境清洁与消毒管理现状缺陷较多，护理人员相关知识缺乏，加强相关知识培训与督导、提高相关人员知晓率、抓好乡镇卫生院产房薄弱环节管理是落实医院感染预防与控制措施的关键。

[关键词]乡镇卫生院；产房遇血溅污处置；干预对策

[中图分类号] R184.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）10（a）-0162-05

[Abstract]Objective To grasp the disposal methods of blood splashes of 21 township hospitals in the delivery room with in jurisdiction，and to implement prevention and control measures of nosocomial infection.Methods 63 nurses from 21 township hospitals within the jurisdiction from April 2016 to May 2017 were selected as the subjects，the management of disinfectant and the management knowledge of the village nurses were investigated and intervened，the result before and after intervention was compared.Results The correct rate of delivery room related knowledge answer，the qualified rate of concentration selection and preparation of disinfectant with chlorine，the qualified rate in blood splashes of cleaning and disinfection operation examination and six step washing manipulation assessment after intervention was higher than that before intervention，with significant difference （P<0.01）.Conclusion There are many defects in the environment cleaning and disinfection management in delivery room of 21 township hospitals in the jurisdiction，and the related knowledge of nursing staff is not enough.Strengthening the training and supervision of related knowledge，improving the awareness rate of related personnel，and grasping the weak link of delivery room in township hospitals are the keys to implement the prevention and control measures of nosocomial infection.

[Key words]Township hospital；Disposal of blood splashes of delivery room；Intervention measure

乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构[1]。产房正是每个基层医疗卫生机构必备的医疗用房，其是孕妇分娩的场所，更是保证母婴及工作人员安全的重要场所，也是易被不安全血液溅污的场所，是极高危险区域[2]。不安全的血液指的是含有能给人带来危害或疾病的外来物质的血液。血液溅污在产房这一环境中是无法避免的。在设备、设施、技术力量等方面均弱于县级医院的乡镇卫生院，对产妇进行项目较全的血液传染病标志物筛查比较困难，在遇到急诊分娩时尤甚。而产房遇血液溅污处置不当易导致产房环境被污染，这给工作人员、母婴等带来了安全隐患，因此，正确地处置血液溅污极为重要。为掌握乡镇卫生院产房遇血液溅污的处置方法，探索切实可行的监督管理方式，落实医院感染预防与控制措施，减少环境污染与医院感染隐患，防止对工作人员等造成危害，课题组成员在县卫生监督所的领导下，根据WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》、GB15982-2012《医院消毒卫生标准》等规范与标准中的要求，对辖区内21所乡镇卫生院产房遇血液溅污的处置方法进行了现场调查，并实施了干预措施，其宗旨在于提高医院的基础管理、综合管理和医院感染管理的水平和能力，从而减少风险因素和医院感染隐患。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年4月～2017年5月辖区内21所乡镇卫生院的在岗护理人员作为研究对象，对其产房遇血液溅污的处置及护理人员相关知识进行调查，内容包括清洁工具、所选消毒剂名称浓度与配制方法、是否配有速干手消毒剂、护理人员现场处置操作考核、六步洗手法的正确性、产房地面和物体表面是否有血迹、相关知识知晓情况等。护理人员入选条件：每所乡镇卫生院选取3名有护士执业证的护理人员，首选乡镇卫生院护士长，其次是产房护理人员，然后是顶班护理人员。排外休假护理人员、外出学习护理人员。入选女性护理人员63名，年龄为40～45歲12名，30～39岁31名，<30岁20名。endprint

1.2方法

1.2.1前期准备工作 ①向辖区内21所乡镇卫生院发出通知，阐述目的与意义。②抽调课题组成员3名，按WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》、GB15982-2012《医院消毒卫生标准》等规范中的要求进行处置方法等相关知识培训。③设计现场督导调查表和调查问卷表，制订少量（<10 ml）、大量（≥10 ml）血液或体液溅污清洁消毒操作考核表，制订六步洗手法操作考核表与卫生手消毒操作考核表，印制后按督导工作安排到各乡镇卫生院进行调查。

1.2.2记录现场调查并记录产房地面与物体表面有无血迹，含氯消毒剂浓度选择是否正确，所标浓度与化学监测结果是否相符合；卫生院是否进行过相关知识培训；是否配有速干手消毒剂、干手纸巾、消毒湿巾、遇血液溅污处置流程图；是否有足够的清洁工具（脱卸式拖把、布巾等），产房地面清洁方式是什么，拖把与抹布是否存在“二次浸泡”；护理人员现场演示产房遇血液溅污处置方法、六步洗手法、洗手步骤等。

1.2.3产房遇血液溅污处置问卷调查 63名入选护理人员按调查问卷要求，闭卷填写产房遇血液溅污处置调查问卷表。调查问卷表包括6个方面内容：①护理人员的基本信息；②是否参加过进行相关知识培训；③产房日常清洁与消毒管理（产房日常清洁与消毒频率、产房环境清洁与消毒工作由谁负责完成、遇血液溅污清洁消毒方法等）；④含氯消毒剂的浓度选择与配制方法；⑤污点处理方法；⑥相关知识考试（什么是少量或大量血液溅污、遇血液溅污时常选择什么浓度的消毒剂、洗手包括哪些步骤等）。发放调查问卷63份，收回63份，回收率100%。

1.2.4根因分析课题组研究人员与参与调查的人员对调查结果进行风险评估与分析，明确现行流程和规范，利用质量管理工具——柏拉图查找影响产房遇血液溅污处理的关键问题和关键因素[3]，把包括在累计频率0～80%的因素列为影响质量管理的主要因素[4]，应用鱼骨图对产房遇血液溅污处置执行不到位的原因进行分析。

1.2.5干预措施针对产房遇血液溅污处置执行不到位的主要因素，从人、基、料、环、法等几个方面制订改进对策，拟定计划与实施措施，具体如下。①根据WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》、GB 15982-2012《医院消毒卫生标准》等规范中的要求，印制少量（大量）血液或体液溅污清洁消毒流程图[5]，作为日常操作指引；依据WS/T 512-2016《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》制订《乡镇卫生院环境表面清洁与消毒管理规定》等，下发至各乡镇卫生院。②要求各乡镇卫生院加强相关知识培训和基本操作技能训练，将重点部门或科室的环境表面清洁与消毒管理纳入医院医疗安全考核内容，科室每月进行自查自控，医院每季进行督导检查。③县卫生与计划生育委员会将重点部门或科室的环境表面清洁与消毒管理情况列为乡镇卫生院检查考核指标之一。④对乡镇卫生院护理人员分批进行相关规范、标准培训等。

1.3评定内容与标准

评定内容由产房遇血液溅污处置相关知识调查问卷表、含氯消毒剂浓度的选择与配制、手消毒剂、护理人员遇血液溅污清洁消毒操作考核、清洁用具与方式5个部分组成。判断标准：①产房遇血液溅污处置相关知识调查问卷表中的相关知识考试总分为100分，<60分判定为不合格。②能根据环境表面与污染程度选择适宜的消毒剂，能正确配制含氯消毒剂，所标浓度与化学监测结果一致，符合以上要求判定为合格[6]。③配用速干手消毒剂[7]，开启速干手消毒剂须标注开启时间，使用时间≤30 d，判定为合格。④护理人员操作考核：每项操作考核总分为100分，考核包括3个内容——人员准备、用物准备、操作步骤与注意事项，<80分判定为不合格。⑤清洁用具与方式：有脱卸式拖把和4块以上干净抹布或消毒湿巾，且拖把和抹布使用后不重復浸泡到清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内，符合以上要求判定为合格。使用传统固定式拖把判断为不合格，使用水冲判定为不合格，使用扫帚扫判定为不合格，只有1块抹巾或无抹布判定为不合格，将使用后的抹布、拖把重复浸泡到清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内，判定为不合格。

1.4统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1现场调查结果分析

存在问题如下：①21所乡镇卫生院无大量、少量血液或体液溅污处置流程图，无环境清洁消毒制度、岗位培训和继续教育等制度。②发现产房地面或物体表面存在血迹或陈旧性血迹的乡镇卫生院有17所。③通过使用碘伏模拟血液溅污后，抽考入选护理人员，结果被抽考的63名护理人员对产房遇血液溅污的处置均不符要求。④21所乡镇卫生院的产房未配速干手消毒剂，无干手纸巾，护理人员六步洗手法正确数只有22名。⑤有47名护理人员不会根据环境表面与污染程度选择含氯消毒剂的浓度，不会正确配制含氯消毒剂的浓度，会凭主观意识随意估计加药，致配制好的含氯消毒浓度普遍不准确，与化学监测结果不相符。⑥21所乡镇卫生院产房均无脱卸式拖把，其中有5所乡镇卫生院的产房是使用扫帚扫，2所乡镇卫生院的产房是用水冲。21所乡镇卫生院产房均未备消毒湿巾，无4块以上干净抹布，且有8所乡镇卫生院产房无专室抹布。⑦调查问卷显示，护理人员对产房遇血液溅污处置相关知识考试均不及格（表1）。

2.2干预后的结果分析

2.2.1现场调查结果发现产房地面或物体表面存在血迹或陈旧性血迹的乡镇卫生院有2所，仍使用固定式拖把的乡镇卫生院有10所。

2.2.2调查问卷与操作考核结果 63份调查问卷中，护理人员相关知识回答正确人数为55名；护理人员对含氯消毒剂浓度的选择与配制正确人数上升为48名；通过使用碘伏模拟血液溅污后，抽考入选护理人员，结果被抽考的63名护理人员对产房遇血液溅污的清洁消毒操作考核合格人数为51名；护理人员六步洗手法洗手的正确数为53名（表2）。endprint

2.3干预前后护理人员对产房遇血液溅污处置及相关知识掌握与操作考核结果的比较

干预后护理人员遇血液溅污处置相关知识回答正确率、含氯消毒剂浓度选择与配制合格率、遇血液溅污清洁消毒操作考核合格率、六步洗手法操作考核的正确率显著高于干预前，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

3讨论

本研究结果显示，辖区内21所乡镇卫生院产房遇血液溅污清洁消毒处置不符合要求，日常诊疗操作过程中未按相关规范、标准等要求落实医院感染预防与控制措施；护理人员未不断更新新知识，对相关规范、标准、清洁消毒等相关知识不熟悉。实施干预措施后，护理人员在清洁消毒等相关知识、含氯消毒剂浓度选择与配制情况、遇血液溅污清洁消毒操作考核、六步洗手法操作考核的合格率等方面有明显改善，与干预前比较，差异有统计学意义（P<0.01），提示对乡镇卫生院护理人员进行相关规范、标准培训与督导，是提高其相关知识知晓率、识别能力和医院感染管理水平及能力的关键，同时也是医院服务水平、服务质量、服务效果的体现，是医院感染控制的基础，更是安全服务的基础[8]。

《江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则（试行）》规范中指出：“环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒[9]。”干预前的问卷调查显示，63名护理人员对产房遇血液溅污处置相关知识调查均不及格，护理人员对产房遇血液溅污的处置均不符合要求，且会将使用后的抹布、拖把重复浸泡到清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。少数乡镇卫生院的產房是用水冲、使用扫帚扫等。护理人员相关知识的缺乏已严重影响了清洁消毒与环境卫生管理执行到位的力度，成为引发医源性感染的隐患[10]，因此，县级卫生行政部门、卫生监督所应根据相关规范和标准要求及时督导各乡镇卫生院科学防控医院感染、医源性感染与感染性疾病的传播。乡镇卫生院应提高临床医务人员参与防控的能力，督促临床医务人员将医院感染预防与控制措施贯穿自身日常诊疗执业活动中，并指导其做好防控工作。同时，应结合实际情况制订切实可行的制度和操作流程图，使风险管理嵌入到临床活动全过程、全环节中，做到有章可循，避免出现管理上的真空给诊疗操作带来隐患[11]，为有效阻断医院感染、医源性感染、感染性疾病的传播提供保障。

据研究报道，加强地面及物体表面的清洁消毒，提高环境清洁度，可以降低医院感染率[12]，而清洁消毒效果与清洁工具的有效使用密切相关，并包括清洁工具使用后的清洁消毒及干燥处理[13]。同时，医院环境物体表面微生物污染也是医院感染的重要危险因素之一[14]，环境污染可以导致医院感染的暴发[15]。本调查显示，被调查的63名护理人员中大多数护理人员对使用后的清洁用具未按照“擦拭抹布应一物一用或一清洁单元一用，拖布应分区使用，用后集中清洁与消毒”的要求来执行。存在护理人员对消毒剂浓度选择与配制不正确、清洁消毒程序不规范、清洁消毒不到位的现象；有17所乡镇卫生院的产房地面及物体表面存在血迹或有陈旧性血迹。由此可知，培养及时、灵敏的风险识别能力，加强医院环境清洁消毒管理与督导（尤其是重点部门的环境清洁消毒管理与督导）是必要的，这是减少医院感染、实现医院感染防控目标的有效方法；各乡镇卫生院应建立日常督导机制，加强自查自控。卫生监督所有必要对护理人员加强清洁消毒工作的监督和指导，从而有效保障清洁消毒工作的质量[16]，为指导保洁人员正确实施清洁消毒措施提供技术支撑。

手卫生是减少医院内病原体传播的重要手段之一，是医院感染防控的基础措施，是标准预防的核心内容。有研究显示，通过加强手卫生，可降低30%的医院感染、30%～40%耐药菌感染，因此，及时发现和判定医务人员手卫生状况对医院感染管理尤为重要[17]。本研究调查发现，乡镇卫生院产房未配速干手消毒剂和干手纸巾，护理人员六步洗手法正确率低、依从性低。以当前存在的问题为突破口，对护理人员进行手卫生规范培训与教育，树立其风险意识，可以及时实施干预措施，防患于末然，能够提高医务人员手卫生的执行力，可在根本上减少病原体的传播，保证诊疗活动过程中操作的有效性。

医院环境管理工作需要持续改进。针对存在现象，抓好风险因素管理，把各项措施落到实处，是降低医院感染风险的基础。本调查结果显示，乡镇卫生院未建立培训制度，护理人员自学、网络学习积极性不高，外出进修、培训、参观机会少，对相关规范、标准的学习与掌握大多数来源于县卫生与计划生育委员会组织的继续教育培训与上级卫生行政部门的督导检查，缺乏专题培训等，这导致知识更新缓慢，进而影响了对相关规范、标准的执行。针对这种现象，县级卫生行政部门、乡镇卫生院应建立岗位培训和继续教育制度，对乡镇卫生院的护理人员定期举办多种形式的学习班，加强基本理论、基本知识、基本技能培训，理论知识与临床实践相兼顾，从而改变行为，降低行为风险[18]，提高乡镇卫生院护理人员的整体管理水平，更好地实施预防感染控制措施。

综上所述，乡镇卫生院产房遇血液溅污清洁消毒处置情况不容乐观，加强对乡镇卫生院护理人员相关知识与操作技能的培训与督导是减少医院感染隐患和改善该现状的有效策略。

[参考文献]

[1]中华人民共和国卫生部，国家发展和改革委员会，财政部，等.乡镇卫生院管理办法（试行）[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/aee238407a984102ad51619 065210902.shtml，2011-07-28.

[2]中华人民共和国卫生行业标准WS/T311-2009，医院隔离技术规范[S].2009.

[3]张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：340.

[4]王冬梅.全面质量管理基础知识[M].合肥：安徽科学技术出版社，2013：89.endprint

[5]胡必杰，刘荣辉，刘滨，等.医院感染预防与控制操作图解[M].上海：上海科学技术出版社，2015：96-97.

[6]汤建华，段鸣姬.辖区内164所村卫生室消毒剂管理现状调查与干预对策[J].中国当代医药，2016，23（4）：150-152.

[7]中华人民共和国卫生部.医务人员手卫生规范[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9496/200904/40118.shtml，2009-04-23.

[8]北京市卫生与计划生育委员会.医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范[Z].2013-11-25.

[9]江西省卫生与计划生育委员会.江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则（试行）[EB/OL].http：//www.jxwst.gov.cn/doc/2014/07/24/88321.shtml，2014-07-24.

[10]游潤德.临床护生使用速干手消毒剂与监测结果调查分析[J].中国现代医生，2014，52（34）：58-59.