晚期腺癌合并弥散性血管内凝血患者姑息护理评估与实践

林郁清 周益君 方晓琛 史定妹

(浙江省宁波市第一医院放化疗科，浙江 宁波 315010)

·临床护理研究·

晚期腺癌合并弥散性血管内凝血患者姑息护理评估与实践

林郁清 周益君 方晓琛 史定妹

(浙江省宁波市第一医院放化疗科，浙江 宁波 315010)

目的总结3例晚期腺癌患者合并弥散性血管内凝血(DIC)的姑息护理评估与实践经验。方法通过持续关注患者病情，及时发现DIC并动态评估其进展，加强出血、低血压休克的护理及舒缓照护等相关措施，帮助患者进行个人生命回顾，做好家属的支持与安抚。结果患者均采用对症支持治疗，遵从患者及家属意愿，于病情恶化昏迷后返家过世。结论对晚期腺癌合并弥散性血管内凝血患者进行姑息护理，可使患者有尊严地度过生命的最后时光。

晚期腺癌； 弥散性血管内凝血； 姑息护理； 人生回顾

姑息护理(Palliative care)是在临终关怀的基础上发展起来的，世界卫生组织(WHO)将其定义为对所患疾病不能根治并进行性恶化的或生存期较短的患者给予积极的整体护理，控制疼痛和其他非疼痛症状，解决重要的心理、社会和精神问题，其目标是使患者和家属获得最佳的生命质量，适用于癌症等无法治愈的患者[1]。由恶性肿瘤引发的弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)约占DIC总发病数的24%～34%[2]，晚期癌症合并DIC的病例报道较多[3-4]，但目前该类姑息护理的相关研究较少，部分患者在晚期病程中由于肿瘤转移或复发等因素造成血液高凝状态[5]，并发DIC极易被疾病本身掩盖，如何早期发现DIC并有效地评估与护理，帮助其平静安详地度过生命的最后时刻是值得研究的课题。现将晚期腺癌患者合并DIC的姑息护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组3例为2016年6-10月在我院放化疗病区收治的患者，所有病例均经病理诊断确诊为恶性肿瘤且由CT或MRI等相关检查结果、依据WHO肿瘤诊断分期为晚期，符合DIC诊断标准[3]。其中男1例，女2例；年龄53～60岁，平均年龄(56.67±3.51)岁，病程3～5年；2例女患者为左肺腺癌伴脑、腰椎等多发转移，1例男患者为胃腺癌术后伴肾上腺、后腹膜等多发转移伴吻合口瘘。

1.2结果 3例晚期腺癌患者中，2例患者行PICC置管；全组均有放化治疗史；2例患者有靶向治疗史；全组病例均血小板减少、D-二聚体显著升高、凝血酶原时间不同程度延长、血浆纤维蛋白原不同程度升高或下降。均采用对症支持治疗，遵从患者及家属意愿，于病情恶化昏迷后返家过世。

2 护理

2.1DIC评估与观察

2.1.1DIC的观察与护理 出血是DIC早期最常见的临床表现之一，发生率为84%～95%[2]。本组3例患者最初表现为手臂、大腿前侧、前胸、脚踝等处自发性的针尖样出血点或片状瘀斑，出血点面积、范围及出血程度、部位随着血小板的进行性下降呈持续性加重。在全面评估相关症状体征的基础上，采取以下措施：(1)严密观察并记录患者生命体征、出血程度、部位等症状变化，如皮肤黏膜淤血瘀斑的面积以及有无呕血、咳血、脑出血等出血表现，及时将病情汇报医生并配合对症治疗。(2)避免由护理操作不当引发或加重出血。如尽量将静脉抽血与输液等有创性操作集中；注射后嘱家属局部按压15 min，防止新发淤血瘀斑；更换PICC置管敷贴时，避免使用酒精棉球擦拭，仅以碘伏棉球消毒，以防引起或加重皮下毛细血管出血。(3)嘱患者绝对卧床休息，注意安全防护。如使用床护栏等安保措施；嘱家属加强陪护；督促患者床上大小便或使用成人尿不湿；严防跌倒等不安全事件的发生；当患者出现烦躁不安，护士可轻轻抚摸患者的额头、手臂或握住其手心，使患者感到安全并安静下来。本组2例PICC置管患者由于护理得当，均未出现PICC穿刺点及其周边皮肤出血。

2.1.2DIC病情动态评估 晚期癌症是DIC发病的潜在疾病，当患者出现血小板减少、凝血功能变化和/或全身不明原因的淤血瘀斑时，应及时启动“DIC诊断积分系统评分表”进行动态评估、监测血常规及凝血功能的变化，帮助早期诊断及治疗。本研究采用的“DIC诊断积分系统评分表”评分方法简单易行，综合考虑了DIC时的血小板消耗、凝血因子消耗及纤溶亢进等多个DIC发病的病理生理环节，实用性强[2]。该系统对四个凝血试验评价指标(血小板计数、D-二聚体、凝血酶原时间、纤维蛋白原)参数进行判定并评估各条目的分值，见表1。根据评分总和判断结果：总积分≥5分，符合典型DIC，需每天重复评分；总积分<5分提示非典型DIC，其后1～2 d重复评分。本组患者DIC诊断积分系统评分初始时判定为5分，随着每日病情的进展，血小板计数逐日下降，评分逐渐增至为6分、7分。其中1例女患者在病情进展5 d后自动出院，当日3P试验报告才出现阳性。

表1 DIC诊断积分系统评分表

2.2生活中的舒缓照护 减轻或解除患者的疼痛及其他不适症状是姑息护理的重要内涵。本组3例患者均有口服盐酸羟考酮缓释片镇痛病史，随着病情进展，爆发性疼痛转而不明显，2例女患者出现全身皮肤触痛。除了保持患者全身的清洁，保持床单干燥、整洁无渣屑、衣服的干燥等基础护理外，还做到：(1)营造安静舒适的氛围环境，根据患者的信仰喜好，播放曲调舒缓的音乐(如佛经、诗经、越剧等)，舒缓患者及家属的不良情绪。(2)护理操作动作轻柔。如轻轻地协助患者翻身，翻身后不予拍背，以免引起患者不适。每日给予口腔护理及会阴护理，使用气垫床和新型泡沫敷料贴预防压疮。(3)采取半坐卧位或高枕卧位[6]及低流量吸氧。

2.3帮助患者人生回顾 人生回顾(Life review，LR)通过重整一生的经历，使人生历程中一些未被解决的矛盾得以剖析、重整，帮助个体发现新的生命意义的一种心理、精神干预措施，研究[7]证实此法能够减少晚期癌症患者的心理精神痛苦，提高其生存质量。在DIC早期，即患者神志清醒阶段，责任护士选择适宜的时间和地点，采用温和的语调，帮助患者回顾人生；倾听患者的感受，给患者宣泄情绪的时间；在倾听患者人生回顾后，充分肯定患者的人生，使其感恩现有的幸福，同时给予个体化、切实的建议与反馈，促使其人生的圆满落幕。

2.4家属的安抚与支持 晚期癌症患者照顾者的焦虑抑郁发生率随着患者病情的恶化或功能状态的下降而明显增加，且病程越长，其照顾者的生存质量越差[8]。本组患者的病程均在3年以上且主要照顾者以患者配偶为主，家属在照顾患者的过程中，自身亦出现高血压、慢性肠炎、眩晕症等慢性疾病，护士在日常工作中应多关心患者家属的身体状况，督促其按时服药，与其多沟通交流，对其的付出予以肯定并提供情感支持；安抚其焦虑不安的情绪；同时建议家属积极做好患者身后事的准备工作。

2.5维护有尊严的死亡 姑息治疗与护理强调对患者身体、心理和社会全方位的关怀和照护，促进患者有尊严地死亡[9]。护士在工作中要特别注意自己的言行，重视患者的尊严感，在护理操作中应考虑对其隐私的保护。本组1例男性患者在生活护理中，拒绝护理人员或其子女为其进行会阴护理，护士与患者沟通了解后，遵照患者的意愿，请他的妻子进行会阴清洁护理并注意用屏风遮挡。根据中国传统叶落归根的丧葬文化习俗，全组患者均遵从患者及其家属在家过世的意愿，在病情恶化阶段昏迷后自动出院。

综上所述，对晚期腺癌合并弥散性血管内凝血患者进行姑息护理，可使患者有尊严地度过生命的最后时光。

[1] 陈凤菊,张凤玲.肿瘤姑息护理研究进展[J].中国实用护理杂志,2016,32(26):2069-2072.

[2] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2012:488-493.

[3] 林萍,李玮.135例晚期恶性肿瘤合并DIC临床分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(17):2597-2598.

[4] 李又空,周家杰,张先觉,等.前列腺癌合并弥散性血管内凝血39例诊疗分析[J].实用医学杂志,2014,30(9):1467-1469.

[5] 贺家勇,王国良,张华彬,等.恶性肿瘤患者凝血功能相关指标与其临床特征关系的研究[J].国际检验医学杂志,2015,36(17):2485-2487.

[6] 杨莉.晚期肺癌患者的姑息护理[J].护士进修杂志,2014,29(12):1148-1149.

[7] 肖惠敏,邝惠容,彭美慈,等.人生回顾对晚期癌症患者生存质量的影响[J].中华护理杂志,2012,47(6):488-490.

[8] 肖惠敏,郑建伟,兰秀燕,等.晚期癌症患者生存质量对家庭照顾者生存质量的影响[J].中华护理杂志,2015,50(4):415-419.

[9] 吴梅利洋,刘小红,曾铁英.晚期肿瘤患者尊严感及尊严模型适用性的研究[J].中华护理杂志,2015,50(10):1176-1183.

Nursingevaluationandpracticeofpalliativecareforadvancedcancerpatientswithdisseminatedintravascularcoagulation

Lin Yuqing, Zhou Yijun, Fang Xiaochen, Shi Dingmei

(DepartmentofRadiotherapyandChemotherapy,TheFirstHospitalofZhejiang,Ningbo,NingboZhejiang, 315010)

ObjectiveTo investigate the evaluation and practice for 3 advanced cancer patients with disseminated intravascular coagulation(DIC).MethodsThe disseminated intravascular coagulation was timely monitored and progress was dynamically evaluated through continuous attention to the patient's condition. The personal life review was carry out by strengthen the nursing care of bleeding, hypotension and shock. Support and appease family members was carry out.ResultThe patients were treated with symptomatic supportive treatment according to the wishes of the patients and their families, and pass away after returned home after due to the coma.ConclusionsPalliative care for patients with advanced adenocarcinoma combined with disseminated intravascular coagulation can allow patients to spend their last time with dignity.

Advanced adenocarcinoma; Disseminated intravascular coagulation; Palliative care; Life review

浙江省宁波市科学技术局软科学研究课题(编号：2015A10068)

林郁清(1975-)，女，浙江宁波，本科，副主任护师，从事临床护理工作

史定妹，E-mail：nbsdm0216@163.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.012

2017-08-12)