慢性硬膜下血肿术后再发血肿诊治

罗明

【摘要】 目的：对慢性硬膜下血肿术后再发血肿的原因进行分析，总结其防治方法。方法：择取2015年5月-2016年5月于笔者所在医院行钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿术后再发血肿的30例患者为研究对象，回顾性分析本组患者临床诊断过程与治疗结果。结果：影响患者血肿再次复发的因素较多，对患者进行开颅和保守治疗能够帮助其恢复，30例术后再发血肿患者中11例急性硬膜下出血，19例非急性出血。结论：慢性硬膜下血肿术后再发血肿的原因可能和首次治疗不当存在密切关系，包括清颅不彻底，引流不恰当等多种因素，其有效的预防方法为严密进行首次手术方案的设计和手术的实施，此后应该对患者密切观察，CT是诊断慢性硬膜下血肿术后再发血肿的有效方法，临床患者一经确诊为再次出血，应及时采取相应措施治疗。

【关键词】 慢性硬膜下血肿； 钻孔引流术； 再发血肿

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.061 文獻标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）28-0117-02

起病隐匿，病程长，临床症状缺乏典型性的慢性硬膜下血肿是一种常见的神经外科疾病，40～80岁年龄段人群是其好发对象，对于该病临床治疗首选钻孔引流术，虽然钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果已得到业界认可，但不可否认的是该治疗方法仍无法避免术后相关并发症发生，慢性硬膜下钻孔引流术后常见并发症包括：再出血、急性硬膜下出血、气颅、癫痫，临床急性硬膜下再出血较为少见。笔者回顾性分析2015年

5月-2016年5月在笔者所在医院接受慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗术后再发血肿的30例患者的基本临床资料，旨在分析慢性硬膜下血肿术后再发血肿的原因与治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年5月-2016年5月在笔者所在医院行慢性硬膜下血肿术后再发血肿患者30例的基本临床资料，本次研究入组患者中包括男21例，女9例；年龄40～78岁，平均（63.7±2.4）岁；病程13～32 d，平均（22.7±23.2）d；单侧血肿24例，双侧血肿4例，血肿腔分隔2例；因既往颅脑外伤起病22例，无明确颅脑外伤史、起病原因不详者8例；以呕吐、头痛、肢体活动障碍为主要临床症状表现的有23例，临床表现意识存在障碍的有4例，无明显临床症状表现的有3例。

1.2 方法

患者就诊入院后即行头颅CT检查确诊为慢性硬膜血肿术后再发血肿，血肿量为40～110 ml。本组患者术后再出血发生时间多集中分布在术后17 h～4 d，平均（1.8±0.2）d。术后再出血时患者表现为意识曾转好维持一段时间后再度恶化，原本肢体活动障碍加剧，头颅CT复查提示病情变化，再发血肿位于原血肿处的有27例，再发血肿位于原血肿对侧的有3例。确诊后即行钻孔引流术，手术麻醉方式为局麻，结合患者影像学检查结果，钻孔位置取在患者额前或血肿最厚处，对于双侧血肿者分别行双侧血肿钻孔引流，尽量让硬膜下腔在相对密闭的条件下完成相关操作，将硬脑膜切开，行电灼止血，使血肿缓慢释放，将生理盐水冲洗过的10F或14F硅胶管缓慢置入，于清凉冲洗液排出空气后留置引流管，使用明胶海绵密封骨孔。术后患者取平卧位，引流管可于24～48 h后拔除，待病情无异常变化行头颅CT复查后拔出引流管。

1.3 观察指标

统计本组患者中急性硬膜下出血与非急性硬膜下出血患者例数，并将两组患者年龄、病程、抗血小板药物使用情况、男女比例作以比较；记录硬膜下出血、硬膜外出血、对侧出血患者所对应的出血部位与治疗情况；概述硬膜下血肿术后再发血肿的相关因素。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

头颅CT检查确诊急性硬膜下出血11例，非急性硬膜下出血19例，急性硬膜下出血患者年龄大于非急性硬膜下出血者，差异有统计学意义（P<0.05）； 使用抗血小板药物的急性硬膜下出血患者多于非急性硬膜下出血者，但差异无统计学意义（P>0.05）；急性硬膜下出血患者病程及男女比例与非急性硬膜下出血者比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

30例术后再发血肿包括2例硬膜外出血，27例硬膜下出血，1例对侧出血，硬膜外出血部位位于左侧额颞顶部，硬膜下出血位于右侧额颞部，对侧出血位于双侧额颞部。行开颅手术血肿清除治疗的有25例，再发血肿量较少采取保守治疗的有5例。治疗后头颅CT复查提示血肿完全消失，无继发脑损伤与癫痫病例。1年后病情随访，仅1例患者存在对侧肢体功能障碍，日常生活并未受影响。

3 讨论

皮质小血管或桥静脉损伤是慢性硬膜下血肿出血的主要来源，血肿形成的过程为 聚于硬膜下腔血液刺激发生炎性发应形成包膜，血肿腔内进入新生包膜所产生的组织活性物质而使包膜局部纤维层过多溶解，具有抗凝作用的纤维蛋白降解产物导致包膜新生的毛细血管持续出血进而增大血肿。临床多数主动就诊患者主诉头痛、肢体无力、偏瘫，并且多有头部外伤史。头颅CT在临床慢性硬膜下血肿诊断中发挥着重要作用，临床常将其作为该病诊断的首选方法，慢性硬膜下血肿患者CT表现为额颞顶部等密度影或稍低密度影，总线发生移位，提示脑部受压，环池、鞍上因受压而发生变形，后颅窝部位少见[1-2]。对于血肿密度不均匀、存在分隔、一个或多个新鲜出血灶、增强后部分血肿与包膜强化及慢性硬膜下血肿术后复发者需行头颅MRI检查。

发病较为隐匿的慢性硬膜下血肿是中老年人群好发的一种缓慢性硬膜下出血，患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍是导致血肿形成的相关性因素。血肿外膜中不仅有红细胞而且还有大量嗜酸性粒细胞浸润，细胞分裂时发生脱落现象，血小板凝集被这些脱落颗粒基质所抑制进而发生慢性出血[3]。钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效已获得临床公认，然而术后再发血肿仍时有发生，分析其原因可能与以下几点相关：（1）首次手术并未将颅内血肿彻底清除，血肿内膜在遗留的纤维蛋白降解产物作用下呈缓慢持续出血状态，长此以往再次发展成慢性硬膜下血肿[4]。（2）术中导管插入方法不当，皮层小血管被导管损伤导致出血。（3）钻孔引流术中血肿被快速清除，颅内压突降，受压移位的脑组织快速复位导致对侧桥静脉撕裂继发对侧硬膜下出血。（4）钻孔引流术中出血处理欠妥，颅内压骤降后，颅骨内板流进血液导致硬脑膜剥离继发硬膜外血肿[5]。（5）短时间内完成血肿清除致使颅内压骤降，硬脑膜塌陷造成硬脑膜与颅骨内板间小血管撕裂继发硬膜外血肿。（6）老年患者脑萎缩，术后复张困难。（7）坚厚的血肿包膜阻碍硬膜下腔闭合。患者年龄偏大且存在脑萎缩现象，颅内前腔隙增加是导致对侧再出血发生的主要原因。脑组织在首次钻孔引流后向患侧移位，硬膜下积液形成，脑表面桥静脉在积液逐渐增加的情况下受到一定牵拉直至断裂继发出血。临床治疗高龄硬膜下血肿患者应用常规手术处理后，还应提高对对侧硬膜下积液发生的警惕性，做好临床随诊复查工作，术后半年内是对侧再出血发生的敏感期。endprint

为进一步提高钻孔引流术临床治疗效果，降低术后再发血肿发生率，笔者就慢性硬膜下血肿术后再发血肿防治提出以下几点建议：（1）慎重选择钻孔引流术钻孔位置，确保钻孔定位准确，通常选血肿最厚部位钻孔。保证颅孔内硬膜上出血点与骨孔缘出血点止血彻底，条件允许的情况下可考虑行硬膜悬吊[6]。提高对颅骨出血的重视，做好颅内压骤降后，骨板下渗进血液致硬膜剥离继发硬膜外血肿发生的防治工作。（2）保证骨孔前侧内板与后侧外板各咬一斜面，维持引流管与脑表面置入血肿腔呈平行位置关系，保护大腦皮质，避免颅内血肿再发。（3）硬膜切开放血肿液时应缓慢减压维持平稳引流，避免引流过快，颅内压骤降，导致脑膜与脑组织塌陷，脑膜与颅骨内板分离，细小血管撕裂出血与对侧硬膜下血肿形成。与此同时还应做好脑组织血流量在血肿引流后突然升高导致局部自身调节功能失调继发血管破裂出血的防控处理准备[7]。（4）选用软硬适中的硅胶引流管，最宜使用咬骨钳咬除部分硅胶管侧壁形成侧孔的引流管，侧孔要光滑，孔径为3 mm，为避免脑组织嵌入侧孔，置管过程中尽量不让侧孔与脑组织表面发生接触。脑组织在拔管时受到损伤导致颅内血肿再发。（5）冲洗时确保引流管位于血肿腔最低位，多次反复冲洗，建议使用与人体体温近似的温盐水作为冲洗液，一旦发现脑组织膨胀较快，引流管的反复插入与拔出易使脑组织受损，因此，引流管置入后不宜多动[8]。（6）轻柔缓慢置管，通过引流冲洗引导引流管头端以更好地保护蛛网膜，避免其损伤造成硬膜下腔积液与引流管插入脑组织。（7）术后使用明胶海绵封孔，预防切口处出血流入颅内或深入硬膜外致颅内血肿再发。（8）属外源性非特异性纤溶酶原激活剂的尿激酶对抵制因子抑制纤溶酶具有清除作用，能很好地将遗留血肿溶解，总量不超过5万U的尿激酶能有效预防新鲜出血发生。术后对患者病情变化进行密切观察，如患者出现意识障碍、肢体活动障碍加重，癫痫发作，瞳孔变化，引流管出现新鲜血液或破碎组织时需立即行头颅CT复查，明确上述现象发生的原因，针对具体原因采取相应措施处理[9-10]。

综上所述，慢性硬膜下血肿术后再发血肿的原因可能和首次治疗不当存在密切关系，其有效的预防方法为严密进行首次手术方案的设计和手术的实施，CT是诊断慢性硬膜下血肿术后再发血肿的有效方法，临床患者一经确诊为再次出血，应及时采取相应措施治疗。

参考文献

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（收稿日期：2017-06-07）endprint