早期肺癌不可怕治疗迎来“全面微创3.0”时代

肺癌是我国目前发病率及死亡率最高的恶性肿瘤。人们往往“谈癌色变”，仿佛得了肺癌，就被宣判了“死刑”。“治疗效果差”、“预后不佳”是很多网络文章给肺癌打上的标签。随着我国生态环境的变化以及肺癌筛查的普及，肺癌的发病率逐年升高，引起了社会各界广泛关注，给民众造成了不小的心理负担。肺癌离你有多远？肺癌，特别是早期肺癌治疗的现状如何？效果怎样？这些都是老百姓关心的问题。

防治肺癌的最佳策略：

早发现早治疗

过去，肺癌患者往往有症状时才来就诊，超过75%的肺癌病人在诊断时已有远处转移，丧失了手术机会，5年生存率不超过20%，这是肺癌预后差的主要原因。但是，早期肺癌经手术切除后，5年生存率大幅提高到80%以上。因此，早诊早治是防治肺癌最为有效的手段。

根据2017年美国癌症年度报告，高危人群的早期筛查可以显著降低肺癌和结直肠癌等恶性肿瘤的人群死亡率。近年来CT等影像技术发展迅速，低剂量螺旋CT扫描可以在十几秒时间内完成全肺扫描成像，辐射量仅为普通CT的1/10到1/5，成为早期肺癌筛查的有力手段。

在国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）中，低剂量CT所发现的肺癌中Ⅰ期肺癌占80%以上，接受手术的I期患者，10年生存率接近90%。美国国家肺癌筛查研究是目前证据水平最高的肺癌筛查研究。结果发现，CT筛查组发现的早期肺癌超过80%，CT筛查组肺癌死亡率较胸部X片筛查组降低20.3%，总死亡率降低6.7%。因此，低剂量CT已成为目前肺癌早期筛查的最佳手段。

复旦大学附属肿瘤医院是国内最早开展低剂量CT筛查的医院之一，每年CT筛查超过万人。同时，我们致力于推广早期肺癌的CT筛查项目。自2013年起，我们联合上海市闵行区多个社区卫生服务中心开展了基于社区的低剂量CT肺癌筛查研究，共筛查11332人，诊断出原发性肺癌27例，肺癌检出率为238/100000，其中0-I期病例占81.48%。

进一步分析发现，肺癌筛查中，女性的肺癌阳性率高于男性，不吸烟者高于吸烟者，很多年轻人也不能幸免，这符合近年来我国不吸烟女性人群中早期肺癌发病率增加的趋势，也有别于美国的肺癌高危人群的定义（吸烟且年龄大于50岁），提示了我国肺癌易感人群的特点。相关研究筛查经验及结果已在《中国癌症杂志》和国际期刊《Translational oncology》（肿瘤转化医学）发表。如何在我国的肺癌高危人群中进一步推广低剂量螺旋CT筛查计划，对改善我国肺癌人群的总体预后具有重要意义，也是我们未来工作的重点之一。

CT筛查发现了结节怎么办？

结节只是一个影像学概念，其本身并不代表良性或恶性肿瘤，但结节的性质与大小对良恶性的判断有一定提示作用。

根据CT表现，可以将肺结节分为实性和磨玻璃结节（ground glass nodule，GGN）两大类。磨玻璃结节是指CT扫描中发现的肺脏呈磨砂玻璃样的结节状病灶，又包括纯磨玻璃结节和部分实性的混合性磨玻璃结节。根据我们的经验，CT筛查发现的结节中近50%为磨玻璃结节，约10%为实性结节，而40%为良性的钙化结节。磨玻璃结节中约70%-80%为恶性度较低的早期肺癌或癌前病变，可能需要手术干预，因此不能大意。但是磨玻璃样结节并不简单等同于肺癌，很多良性疾病，如肺炎、肺泡出血、良性肿瘤等也会表现为磨玻璃结节，因此也不必谈结节色变。实性结节的鉴别相对复杂，可能需要穿刺活检辅助诊断。

目前对于肺结节的良恶性诊断，手术切除后的病理检测仍然是金标准，还没有哪项无创检查能准确的判断结节的良恶性。但是，如果发现结节就手术切除也势必会误伤众多不需要手术的“健康人”，因此到有经验的胸外科医师处就诊，评估后续检查以及治疗非常重要。

多数磨玻璃结节首次发现后，我们首先建议3—4个月后复查CT。约5%—10%的良性结节（例如炎症结节）可能再次复查就消失了，不需要进行手术。而对于没有消失的磨玻璃结节，则需要根据具体情况分析决定是否需要治疗。大多数结节在随访中可能不发生变化，但也有相当部分结节，在随访中可能出现进展迹象。除直径变大外，磨玻璃结节实性成分增加等也是肿瘤进展的重要表现，应及时进行干预。

此外，血管的形态、结节形状的变化，如是否有分叶、毛刺、胸膜凹陷对判断是否需行手术等均有一定的参考价值。目前在临床中尚没有可靠的手段能帮助预测结节的恶性程度及变化趋势。此外，还有部分患者肺内有多个磨玻璃结节，绝大多数情况下这些结节互不相干，称之为“多原发肺癌”。这些都需要胸外科医师根据结节的性质和位置，以及患者的综合情况决定个体化的干预时机和干预方法，这些都是胸外科医生面临的重要挑战。

早期肺癌的全面微创治疗：微创3.0

当确诊或怀疑肺癌时，首先需要考虑，是否可以进行手术治疗。手术是能够根治或基本治愈肺癌的有效手段之一。尤其针对早期肺癌，手术的治疗效果更显著。

据国际肺癌研究组（IASLC）的数据显示，早期（I期）肺癌患者术后国际平均5年生存率约80%。2016年，复旦大学肿瘤医院胸外科共行肺癌手术逾2100例，约81%为I期肺癌，过去10年早期患者术后5年生存率达90.5%，其中病理诊断为原位癌及微浸润腺癌的患者治愈率达100%。早期肺癌的治疗效果已达到国际领先水平。

在此基础上，为提高早期肺癌患者的生活质量，我们提出了减少患者术前、术中、术后的肺癌手术治疗全面微创3.0理念，得到了国内外同行的认可。于2017年7月，发表在被学界誉为外科学圣经的权威学术期刊《Annals of Surgery》（外科学年鉴）的“外科学展望”栏目中。

依据目前肺癌诊治指南，准备接受手术的患者，术前应做一系列的检查，包括增强胸部CT、支气管镜、头颅MRI、骨扫描、腹部B超，甚至全身PET-CT 以及有创纵隔淋镜巴结活检等，以辅助手术方案的制定。但是对于筛查发现的早期肺癌患者，肿瘤的恶性程度往往较低，淋巴结或远处的转移非常罕见。对于早期肺癌的患者，某些检查并没有意義，同时增加了术前等待时间和检查费用。此外，气管镜检查为有创检查，骨扫描有辐射损伤。那么，是否可以避免对早期患者的过度检查？endprint

通过对我院近万例的肺癌手术患者数据进行回顾性研究分析，我们发现，对于小于2cm且包含磨玻璃成分的外周型肿瘤，支气管镜检查可以免除。同样这部分患者，只要诊断时年龄大于50岁，没有临床症状，术前血清癌胚抗原（CEA）正常，也可不行骨扫描检查。对术前检查怀疑纵隔淋巴结肿大的患者，我们在国内率先引入了支气管超声引导针吸活检术替代纵隔镜手术来行术前纵隔淋巴结分期，大大减少了检查带来的创伤。我们据此建立了早期非小细胞肺癌的术前微创诊疗规范，简化了检查流程，不仅使患者免于身心创伤，同时也减少了医疗资源的浪费。

另一方面，肺癌手术的原则是最大限度切除病变组织以及最大限度保留正常肺组织。传统的手术方式为肺叶或全肺切除加系统性纵隔淋巴结清扫。正常肺组织切除过多，会影响患者的术后恢复和生活质量；清扫了的正常的淋巴组织，可能增加术后并发症的风险，同时对改善预后并没有帮助。

因此，对于早期肺癌患者，传统的手术方式可能造成过度损伤，如何减少早期肺癌的手术创伤，是国内外面临的共同挑战。我们通过大规模回顾性病例分析发现，病理类型为原位腺癌、微浸润腺癌等早期肺癌没有淋巴结转移，因此可能是肺局部切除（亚肺叶切除）的合适人群。由此，我们团队创新性地提出，根据术中冰冻病理结果指导个体化手术方案的选择，首次在国际上提出早期肺腺癌行亚肺叶切除的精确指征，打破了目前早期非小细胞肺癌手术方式混乱的局面，并在国际顶尖肿瘤学杂志《Journal of Clinical Oncology》（临床肿瘤学）上发表，被认为是早期肺癌个体化治疗的重要进步。

为解决精准亚肺叶切除的问题，2008年我们首先在国内开展了CT引导下的带钩钢丝定位下的电视辅助胸腔镜肺小结节切除术，通过这项技术，我们可以非常准确的定位肺小结节，大大提高了切除的精确性。在这些经验的基础上，我们首度提出的“全面微創治疗3.0”理念，即，以胸腔镜技术为载体，治疗中为病人选择合适的手术、合适的切口，保留正常肺组织、肺功能和淋巴结，在尽可能短的时间内完成手术，平衡切口、器官，减少患者机体系统损伤，让其最大程度获益。这一理念的提出，对减少肺癌患者手术创伤有重要意义，也为世界各国开展临床肺癌微创治疗提供了重要新理念和实践指导。

此外，早期肺癌患者的术后随访治疗也需要进一步个体化。我们发现，不同病理亚型、分子亚型的早期肺癌预后差异明显。例如含有微乳头亚型成分或实体亚型成分的肺腺癌，相较于其他肺腺癌亚型，有更高的淋巴结转移率，预后更差，建议术后早期干预。

针对每一位接受手术的早期肺癌患者，我们会根据他的分期，分子分型系统和病理亚型分类系统，采用我们团队自主研发的定量风险预测模型，更加准确地预测患者的术后生存情况，如复发时间、复发部位，预期生存时间等。在此基础上，我们能为每一位早期肺癌患者提供最佳的个体化治疗方案和术后随访计划，希望能实现在低危患者中减少复查的频率和不必要的检查，简化随访流程，而对高危患者增加复查密度，尽早发现肿瘤复发迹象，及时进行干预。

经过多年的潜心实践与创新，我们在早期肺癌的诊疗方面取得了丰富的经验，上述研究结果受到国际顶尖医院的关注，应邀先后在美国匹兹堡大学医学院（2008及2011年），美国哈佛大学麻省总院（2013年），美国范德堡大学医学院（2013年），美国斯隆-凯特林纪念癌症中心（2014年）以及瑞士苏黎世大学（2017年）讲课，介绍分享早期肺癌治疗的相关经验，得到了国际同行的广泛认可。这些经验来源于中国患者，我们也真心希望这些成果能让更多的中国患者获益。

总之，肺癌离我们并不遥远，需要社会共同关注。随着筛查的普及，早诊早治已经大大提高了肺癌的治疗效果，早期肺癌已经成为可以治愈的癌症。如何减少早期肺癌患者的手术创伤是胸外科医生面临的重要挑战。希望我们的努力可以给更多的肺癌患者带来希望，让病人活得更长，活得更好，让广大中国患者享受到国际最先进的医疗服务，帮助更多人早日摆脱疾患，笑面人生。

陈海泉，医学博士，复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科首席专家、肺癌防治中心主任。1992年毕业于上海医科大学胸心外科学，1997—1999年在美国波特兰St.Vicent医学中心工作，师从著名胸心外科专家Albert Starr教授，完成美国胸心外科医师临床专科培训。回国后长期从事胸心外科临床工作，胸心外科技术全面。擅长肺癌、食管癌等胸部肿瘤的早期诊断和以微创手术为主的多学科综合治疗。

目前担任美国胸外科学会AATS会员（2011年起）及会员发展委员会委员（2016-2017） ，美国胸外科学会AATS 2016年会 Skill Course 共同主席，美国胸外科学会AATS 2013-2016 Focus论坛Faculty member ，美国胸外科学会AATS Focus CHINA 2016共同主席，美国胸外科医师协会STS国际理事 （2016-2018）及两届国际部委员（2011-2013、2014-2016），欧洲胸外科医师协会ESTS会员（2015年起）， 亚洲胸心血管外科协会 ASCVTS 理事（2016年起），美国胸科医师学院资深会员FCCP 上海市领军人才。上海市优秀学科带头人，中国医师协会胸外科分会常委，上海市抗癌协会胸部肿瘤委员会主任委员，上海医学会胸外科分会副主委，中国抗癌协会肺癌专业委员会委员，中国抗癌协会食管癌专业委员会委员，中华医学会胸心血管外科学分会委员，国家自然科学基金委二审专家，国家科技进步奖评审专家，长江学者评审专家，多本SCI期刊审稿人以及国内多家期刊编委。endprint