病灶切除术联合药物治疗子宫腺肌病的临床分析

黄芳　李琼珍　陈中文　欧丽红　李玲

【摘要】 目的：比較单纯子宫腺肌病病灶切除术与病灶切除术后联合药物（促性腺激素释放激素激动剂及孕三烯酮）治疗子宫腺肌病的临床效果。方法：选取2013年5月-2016年1月本院收治的60例子宫腺肌病患者为研究对象，分为A、B和C组，每组20例。A组行病灶切除术后予肌注促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗；B组术后口服孕三烯酮治疗；C组仅行单纯病灶切除术。比较三组治疗后的痛经程度、月经量情况、复发率及药物副反应发生情况。结果：治疗后，A、B组痛经缓解及消失率均高于C组，差异均有统计学意义（P<0.05），而A组与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，A、B两组的月经减少率均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组治疗前后月经减少率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组和B组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2年内，A组复发率低于B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05），B组和C组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：病灶切除手术后无论是否辅助药物治疗均能有效治疗子宫腺肌病，术后辅助GnRH-a药物治疗能更有效控制临床症状、减少疾病复发。对于经济困难或不能耐受GnRH-a药物不良反应者口服孕三烯酮是不错的选择，但需要注意肝功能的保护。

【关键词】 子宫腺肌病； 病灶切除术； 促性腺激素释放激素激动剂； 孕三烯酮

Clinical Anaiysis of Lesion Resection Surgery Combined with Medicine in Treatment of Uterine Adenomyoma/HUANG Fang，LI Qiong-zhen，CHEN Zhong-wen，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：063-066

【Abstract】 Objective： To compare the clinical effects of combined resection of uterine adenomyosis with resection of lesion and combination of drugs（Gonadotropin Releasing Hormone Agonist and Gestrinone） on adenomyosis.Method： A total of 60 cases of uterine adenomyoma who had lesion resection surgery in our hospital from May 2013 to January 2016，they were divided into group A，B and C，20 cases in each group.Group A was treated with lesion resection surgery plus GnRH-a，group B was treated with lesion resection surgery plus oral gestrinone，group C was treated with lesion resection surgery alone.The degree of dysmenorrheal，menstrual quantity，recurrence rate and drug side effects of three groups were compared.Result：After treatment，the remission rate and disappearance rate of dysmenorrhea in group A and B were higher than those in group C，the differences were statistically significant（P<0.05），but there was no significant difference between the group A and group B（P>0.05）.After treatment，the menstruation reduction rate of group A and B were lower than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）；before and after treatment，the hypomenorrhea rate comparison of group C were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the group A and group B（P>0.05）.Within 2 years after treatment，the recurrence rate in group A was lower than those in group B and C，the differences were statistically significant（P<0.05），there was no significant difference between group B and group C（P>0.05）.Conclusion： Lesion resection surgery with or without adjuvant medical therapy can effectively treat uterine adenomyoma.Adjuvant GnRH-a therapy is more effective in controlling symptoms and reducing disease recurrence.For patients with economic problems or those who cant tolerate the side effects of GnRH-a drugs，oral gestrinone is a good choice，but we need to pay attention to the protection of liver function.endprint

【Key words】 Uterine adenomyoma； Lesion resection surgery； Gonadotropin-releasing hormone agonist； Gestrinone

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.018

子宫腺肌病近年来发病率有升高趋势，治疗亦呈多样化趋势[1]。子宫切除术一直被视为是治疗子宫腺肌病的有效方法，但随着人们对保留生育功能及保存器官完整愿望的增加，越来越多妇女要求保留子宫。早在20世纪90年代Wood等（1997、1998年）就有关于子宫腺肌病保守治疗的研究，报道疗效达50%以上。但子宫腺肌瘤因无包膜，与周围组织界限不清，手术不能完全切除，存在残留微小病灶继续生长复发的可能，术后辅助药物治疗可达到清除或抑制残存病灶，预防复发的作用。本研究收集60例行子宫腺肌病病灶切除术患者的临床资料进行随访、比较和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月-2016年1月在本院行子宫腺肌病病灶切除术并经术后病理检查确诊为子宫腺肌病的患者60例，其中有8例合并不孕。纳入标准：年龄29～51岁，病程2个月～10余年，术前结合临床症状、病史及阴道彩超进行诊断，宫颈薄层液基细胞学检查排除宫颈病变，术后病理检查确诊为子宫腺肌病。排除标准：患者有激素类药物使用史，合并严重全身疾病，肝肾功能异常。瘤体子宫（即子宫肌层内病灶弥漫，未形成局限性瘤体，子宫均匀性增大者）、合并卵巢巧克力囊肿及其他部位子宫内膜异位症（即子宫外内膜异位病灶）的患者。根据治疗方法不同分为A、B、C三组，各20例。三组年龄、初潮年龄、产次、手术方式、腺肌瘤大小与个数、痛经情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 A组行病灶切除术后予肌注GnRH-a（达菲林）治疗，术后第一次月经来潮的第1～3天在腹部皮下注射GnRH-a（达菲林注射液）3.75 mg，每28天重复一次，共治疗3～6个疗程；B组术后口服孕三烯酮治疗，术后第3天开始口服孕三烯酮，2.5 mg/次，2次/周，连用3～6个月；C组仅行单纯病灶切除术。

1.3 观察指标与评定标准 （1）比较治疗前后三组痛经程度、月经量情况，并定期检查阴道彩超观察患者有无复发，药物治疗中观察药物副反应的发生情况。追踪不孕患者术后的妊娠情况。（2）治疗后随诊时间：术后3个月内每个月1次，随后每3个月1次，共12～24个月。（3）痛经程度采用视觉模拟评分法（visual analog scales，VAS），分别记录治疗前后疼痛评分，疼痛消失：治疗后疼痛评分降为0；缓解：评分较术前降低无论多少；无效或加重：评分与术前相同甚至高于术前[2]。（4）月经量及月经周期改变以患者使用术前统一品牌及型号的卫生巾并按统一标准更换的情况来评估手术前后月经的改变，通过记录月经卡计算经期的长短，记录术后经量减少及经期缩短的病例数。随访过程中痛经程度加重，月经量增加及复查B超提示子宫增大或再次出现病灶视为复发。（5）随访过程中出现闭经、潮热、盗汗、患者肝功能损害等情况视为药物副反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组痛经程度比较 治疗后，A、B组痛经缓解及消失率均高于C组，差异均有统计学意义（P=0.011、0.046），而A组与B组比较，差异无统计学意义（P=0.598），见表2。

2.2 三组治疗前后月经减少情况比较 治疗后，A、B兩组的月经减少率均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组治疗前后月经减少率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 三组药物不良反应发生情况比较 A、B组治疗过程中均出现不同程度的闭经、点滴状出血等情况，其中A组5例（25%）出现潮热、多汗、失眠、情绪波动等症状，但无肝功能损害等情况，且停药后上述症状均自行缓解。B组6例（30%）患者出现肝功能损害，口服护肝药物治疗后恢复正常。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 三组复发情况比较 治疗后2年内，A组有

1例（5%）复发，B组有7例（30%）复发、C组有9例（45%）复发，A组复发率低于B、C组，差异均有统计学意义（P=0.044、0.004），B组和C组比较，差异无统计学意义（P=0.748）。

2.5 不孕患者妊娠结局 术前合并不孕的8例患者中术后予GnRH-a治疗后行IVF-ET术成功妊娠1例，有1例术后自然妊娠。

3 讨论

3.1 子宫腺肌病病因 子宫腺肌病临床多见于30～50岁的经产妇，近年来发病有年轻化趋势，且发病率不断上升，亦为不孕的常见原因。目前，该病的发病机制尚未完全清楚，可能与多次妊娠、子宫壁创伤和慢性子宫炎症有关。有研究提出，子宫腺肌病的发病和高雌激素血症、宫腔操作、多次妊娠与分娩等有密切联系[3-4]。本研究中的患者大部分有人工流产史、剖宫产史或多次分娩史，论证了这一观点，这可能与多次的宫腔操作造成子宫浅肌层、内膜受损，导致子宫基底层内膜向子宫基层侵入生长，最终形成子宫腺肌病。因此，临床医生应该对人流术、剖宫产术等操作指征严格控制，尽量减少不必要的宫腔操作，从而减少子宫腺肌病的发生。同时应该多向患者宣教，未计划妊娠期间要做好避孕措施，减少人流或宫腔操作机会，进一步减少子宫腺肌病和不孕症的发生几率。endprint

3.2 子宫腺肌病的治疗 子宫腺肌病的治疗方法主要有手术治疗和药物治疗两种方法。因药物治疗具有疗效不理想、副作用大、复发率高等缺点，手术治疗成为首选方法。传统的全子宫切除术虽然能够治愈该病但却不被年轻患者所接受，尤其是目前要求保留生育功能或保存器官完整的患者越来越多，对于此类患者较好的方法是保守性手术即子宫腺肌瘤病灶切除[5]。单纯的病灶切除术可以大大缩小病灶的范围及子宫的体积，从而达到缓解症状的目的，同时也可满足需要保留子宫的患者的生理和心理的需求。但是由于病灶不能彻底被清除，存在继续生长复发的危险，而术后辅助药物治疗具有抑制残余病灶生长、预防复发的作用。近年来子宫腺肌病病灶切除术以及术后辅助药物治疗在临床中的应用也越来越广泛[6-7]。

GnRH-a为促性腺激素释放激素激动剂[8-9]，可调节垂体分泌促性腺激素，连续使用可减少促性腺激素的分泌，从而导致卵巢激素水平的下降，病灶周围炎症反应减轻，血管形成减少甚至使腺肌病病灶萎缩、消失。文献[10]研究发现，GnRH-a治疗子宫腺肌病效果显著，用药期间子宫体积明显减小，痛经症状得到改善[11]，但长期使用会引起低雌激素的相关不良反应，如骨质疏松、阴道干燥、潮热、情绪暴躁等，从而限制了GnRH-a的长期使用，大多数患者在停药6个月内症状复发。

孕三烯酮是19-去甲睾酮的衍生物，可抑制垂体促性腺激素的分泌，具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应，通过多个途径促进子宫内膜腺体萎缩、退化，从而抑制残存的病灶生长、复发，达到治疗子宫腺肌病的目的。但长期服用孕三烯酮可能会出现相应的副反应，如肝功能损害、脂代谢紊乱、体重增加、不规则出血等，因此服药期间需定期监测肝功能等指标，必要时需护肝治疗，且停药后复发的可能性较大。

文献[12-13]研究表明，病灶切除术后无论是否辅助药物治疗均能有效治疗子宫腺肌病，术后辅助GnRH-a药物治療能更有效控制临床症状、减少疾病复发，对于经济困难或不能耐受GnRH-a药物不良反应者口服避孕药物是不错的选择。也有文献报道病灶切除术后联合孕三烯酮、米非司酮治疗子宫腺肌病取得一定的临床疗效[14-16]。文献[17-19]研究表明，病灶剔除联合宫内放置曼月乐或配合皮下埋植炔诺酮治疗子宫腺肌病有一定的临床价值。本研究结果显示，经子宫腺肌病病灶切除术治疗后，三组患者的痛经程度均有所减轻，月经量亦较前减少，提示手术治疗是有效的。同时术后辅助药物治疗的两组症状缓解较无药物治疗组症状缓解更明显（P<0.05），且复发率亦有所降低（P<0.05），提示病灶切除术后联合药物治疗对患者临床症状的缓解和延长复发时间更有帮助。其中GnRH-a组治疗效果最显著，复发率低于后两组，但副作用亦较明显，且价格昂贵，患者很难坚持使用。孕三烯酮组改善患者痛经及月经量多的效果亦比单纯手术治疗效果好，且与GnRH-a组无明显差异，但复发率无明显改善。但孕三烯酮相对副作用少，且价格适中，每周只需服药两次，大部分患者容易接受。因此对于经济困难和不能耐受GnRH-a副作用的患者孕三烯酮是不错的选择，但服药期间需要注意肝功能的保护，必要时可加用护肝药物治疗。

另外，本研究中8例合并不孕的子宫腺肌病患者术后有1例自然受孕，1例通过GnRH-a治疗后行辅助生殖技术受孕成功，因样本量小无法进行统计学分析。但文献[20]研究表明，病灶切除术后联合GnRH-a治疗患者与单纯病灶切除术患者1年复发率、治疗前合并不孕症者1年妊娠率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），说明病灶切除术后联合GnRH-a治疗方法对疾病复发有良好的抑制效果，同时还可促使不孕症患者体内激素水平得到适当调整，提高其妊娠可能性。

本研究随访12～24个月，由于子宫腺肌病随着术后时间延长复发率将增高。而患者术后治疗方式选择是在知情同意的情况下，患者根据自己的意愿以及经济条件决定，所以选择性偏倚是不可避免的，有待更多大样本、多中心的前瞻性研究进一步探讨。

综上所述，子宫腺肌病病灶切除手术是一种治疗子宫腺肌病的有效手段，但应根据患者的情况慎重采用。本研究表明病灶切除手术后无论是否辅助药物治疗均能有效治疗子宫腺肌病，术后辅助GnRH-a药物治疗能更有效地控制临床症状、减少疾病复发，但对于经济困难或不能耐受GnRH-a药物不良反应者口服孕三烯酮也是不错的选择。

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（收稿日期：2017-07-19） （本文编辑：邓朝阳）endprint