改良微创经皮气管切开术在基于国人BMI指数的不同体型脑损伤人群中的实用性与安全性研究

杜秀玉　王志明　赵会娟　张继春　范胤璞　王丽丽　刘俊堂　曹藏柱　程月飞　刘少朋

【摘要】 目的：探讨改良微创经皮切开技术在不同体型的脑损伤患者中应用的实用性及安全性；方法：回顾性分析2011年10月-2016年10月解放军第二五一医院神经外科575例行改良经皮气管切开的病例，按照国人BMI指数分类标准，分为偏瘦及正常体型组（n=408）、超重及肥胖组（n=167），从两组分别随机抽取120例，形成A组和B组，比较A、B组之间的手术时间，早期及晚期的并发症发生率。结果：B组手术准备时间长于A组，手术操作时间长于A组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。在手术并发症方面，两组手术早、晚期并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无手术相关死亡病例。结论：改良的经皮微创气管切开技术可安全地用于不同体型的脑损伤患者，实用性强，值得进一步推广。

【关键词】 经皮气管切开术； 体型； BMI指数； 安全性； 实用性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.007 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）22-0015-03

Practicability and Safety of Improved Micro-invasive Percutaneous Tracheostomy in Brain Injury Patients with Different Body Size Based on Chinese BMI Index/DU Xiu-yu，WANG Zhi-ming，ZHAO Hui-juan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（22）：15-17

【Abstract】 Objective：To explore whether improved micro-invasve percutaneous tracheostomy（MPT） for the brain injury patients with different body size is safety and practical.Method：A retrospective review of 575 patients underwent percutaneous tracheostomy from October 2011 to October 2016 was conducted.According to Chinese BMI index，these patients were divided into two groups.One group included patients with thin or normal body size（n=408），another included overweight and obese patients（n=167）.Then randomized sampling method was used for selecting 120 cases from the two groups respectively，named group A and B.To analysis acute and late complications and duration of MTP of the two groups.Result：The surgical preparation time of group B was longer than group A，the duration time of group A was shorter than group B，but there was no significant difference（P>0.05）.There were also no significant difference in acute and late complications of two groups（P>0.05）.No operation related death recorded.Conclusion：The improved micro-invasve percutaneous tracheostomy is a safety and practical procedure to be performed on brain injury patients with different body size，it is worth to be recommended.

【Key words】 Percutaneous tracheostomy； Body size； BMI index； Safety； Practicability

First-authors address：The Peoples Liberation Army，NO.251 Hospital，Zhangjiakou 075000，China.

經皮气管切开技术自1985年报道应用以来，经过临床医生广泛的应用及不断的改良，其优越性不断得以体现[1-2]。但是广大的临床医师一般将此技术多用于普通或偏瘦体型的患者，用于超重或肥胖患者的报道较少，两者间的随机对照研究更是少见。本研究收集了2011年10月-2016年10月解放军第二五一医院神经外科575例行改良经皮气管切开的病例资料，采用随机对照的方法进行了研究，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

575例患者均行改良的经皮微创气管切开术，按照国人BMI指数分类标准，分为偏瘦及正常体型组（n=408）、超重及肥胖组（n=167），从两组分别随机抽取120例，形成A组和B组。两组患者性别、年龄及病因学因素等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。endprint

1.2 入組及体型分组标准

入组标准：（1）年龄>18周岁；（2）手术区域内无占位性病变及感染性病变；（3）无颈部发育畸形（非绝对标准）。

体型分类标准：根据参考文献[3]《中国成人体质指数分类的推荐意见简介》：中国成人身体质量指数（BMI）的正常范围为18.5-23.9 kg/m2，≤18.5 kg/m2为偏瘦，24～28 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖。

*指除了脑出血、脑外伤以外的脑肿瘤、动脉瘤、脑梗死等病例

1.3 方法

一般选平卧位，颈部伸直，使用美国PORTEX公司经皮气管切开套件包，选择穿刺点（一般定位在第1-3气管软骨环），以穿刺点为中心作1.0～1.5 cm切口，严格中线位置穿刺，针尖向剑突稍倾斜，一般不超过45°（与穿刺点垂线夹角），穿刺成功后置入导引导丝，拔出穿刺针沿导丝置入扩张钳，皮下及气管开口扩大至适当大小后置入气管套管，固定套管。操作期间需要严密监测各项生命体征。

1.4 观察指标

比较两组手术操作时间（从切皮开始至置管结束）、手术准备时间（从开始摆放体位至切皮前）、并发症。早期的并发症定义为：出血（渗血大于2 h）、周围组织损伤（如气胸等）、气道建立失败、需要二次开放性手术等情况。晚期并发症定义为：脱管、拔管出血、气道狭窄、延迟愈合、气管食管漏等。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术准备时间及手术操作时间比较

B组平均手术准备时间为（9.2±1.3）min，长于A组的（6.8±2.1）min，但差异无统计学意义（P>0.05）。B组平均手术操作时间为（4.3±0.9）min，略长于A组的（4.1±1.2）min，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组并发症发生率比较

A组术后8例（6.67%）出现并发症，渗血>2 h者6例，其中4例压迫止血成功，2例经过局部给予止血药物及缩血管药物后无效，转入手术室探查止血；1例因躁动呛咳脱管后二次置管；1例出现气胸行胸腔闭式引流。B组术后10例（8.33%）出现并发症，1例术中出血较多解剖标志模糊转为常规开放性手术；术后渗血大于2 h者6例，其中5例成功压迫止血，1例持续渗血转手术室探查并行常规开放性手术切开；2例因气管套管长度不够术后脱管至皮下导致血氧饱和度下降，更换长套管；1例75岁老年患者带管2个月后拔管，3周后完全愈合。在手术并发症方面，两组手术早、晚期并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均无手术相关死亡病例，见表2。两组手术切口采用统一的标准（1～1.5 cm），因此不做对比。

3 讨论

气管切开术作为一项古老的外科技术在古印度的医学书籍中最早可以追溯到公元前1500年[4]。1957年Shelden等[5]首次正式描述了气管切开技术。1985年Ciaglia等[1]首次介绍经皮扩张气管切开技术，当时Ciaglia等不推荐此技术在肥胖患者中使用，原因是肥胖患者颈部解剖不清晰。Mansharamani等[6]首先将PDT技术成功用于13例 MBI≥27的肥胖患者。后来Byhahn等[7]报道MBI≥27.5的肥胖患者使用PDT技术，并发症概率高达43.8%。Heyrosa等[8]报道89例肥胖患者[（BMI=（42.4±10.7）kg/m2] PDT手术并发症的出现率为6.5%，但是24.7%的患者实现手术室完成。在最新的危重患者使用气管切开术的循证医学指南中推荐使用经皮气管切开术来替代传统手术气管切开术[9]。

在临床工作中很多医生都认为不同体型的人行经皮微创气管切开的手术难度为：肥胖患者>普通患者>偏瘦患者，但是本组研究的统计结果从手术时间、术后并发症等方面未见显著性差异，笔者认为肥胖患者由于皮下脂肪的增加使得颈前的解剖标志不易触及，因而定位困难。但是按照常规的定位方法，即胸骨上凹1横指处与喉结连线中点为穿刺点，目前未见穿刺定位失败的病例[2]。

手术方法改良之处：皮肤切口完成后不再进行皮下扩张，直接用穿刺针行气管穿刺，穿刺后若有细微气流或痰液喷出无需再次用注射器抽吸证实，直接放入导引导丝，放入后无需反复多次用配套扩张鞘扩张打开气管前壁，而是直接用PROTEX公司配套的扩张钳自切口左右旋转至气管前壁然后自穿刺点刺入，有落空感及气体喷出后进行横向适度扩张，然后一手固定导丝一手撤出扩张钳并置入气管套管，完全可以单人操作。经过改良后的手术操作时间较国内其他方法缩短[10-12]。

注意事项：（1）定位准确，穿刺点居中，这是避免神经及血管损伤的关键；（2）穿刺到位，否则容易将导丝送入皮下，无法置管，易损伤甲状腺及周围的神经血管；（3）穿刺针方向，垂直进针或向头侧倾斜会使得导丝走向头端，出现置管困难；（4）皮下及气管开口扩张太小会导致置管困难，建议根据所用的套管的直径判断扩张开口的大小。例如使用管径为8 mm的套管，皮下软组织扩开的横径应该大于8 mm才有可能顺利置管[13]。

综上所述，本研究结果提示经笔者改良的经皮微创气管切开术在不同体型的患者中使用时手术时间、手术并发症方面未见显著差异，在肥胖患者中使用时规范操作，不会增加并发症出现的概率。虽然该手术操作并不复杂，但是规范的培训非常重要，严格掌握手术的适应证及操作要点减少不必要的损伤，减少并发症的概率。大宗病例的随机对照研究，可减少误差及偏倚，可以更好地评价此技术的优缺点，也是进一步努力的方向。

参考文献

[1] Ciaglia P，Firsching R，Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure；preliminary report[J].Chest，1985，87（6）：715-719.endprint

[2]杜秀玉，殷尚炯，劉洪泉，等.改良微创经皮气管切开术在神经外科肥胖重症患者中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（14）：1302-1303.

[3]国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组联合数据汇总分析协作组.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志，2002，35（5）：349-359.

[4] Frost E A.Tracing the tracheostomy[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1976，85（5）：618-624.

[5] Shelden C H，Pudenz R H，Tichy F Y.Percutaneous tracheostomy[J].JAMA，1957，165（16）：2068-2070.

[6] Mansharamani N G，Koziel H，Garland R，et al.Safety of bedside percutaneous dilatational tracheostomy in obese patients in the ICU[J].Chest，2000，117（5）：1426-1429.

[7] Byhahn C，Lischke V，Meininger D，et al.Peri-operative complications during percutaneous tracheostomy in obese patients[J].Anaesthesia，2005，60（1）：12-15.

[8] Heyrosa M G，Melniczek D M，Rovito P，et al.Percutaneous Tracheostomy：A Safe Procedure in the Morbidly Obese[J].J Am Coll Surg，2006，202（4）：618-622.

[9] Raimondi N，Vial M R，Calleja J，et al.Evidence-based guidelines for the use of tracheostomy in critically ill patients[J].J Crit Care，2017，12（38）：304-318.

[10]龚园其，程斌，李国平.经皮扩张气管切开术的临床应用[J].江西医药，2009，44（10）：982.

[11]王荣胜，陈志，何招辉.超声引导下经皮气管切开在重症肥胖患者中的应用研究[J].江西医药，2016，51（11）：1143-1145.

[12]李建国，郭志强，李志云，等.经皮气管切开术在肥胖或短颈危重症中的临床应用[J].中国误诊学杂志，2009，9（12）：2825-2826.

[13]高鸿山，高焕萍，杨万勇.纤支镜引导下经皮气管切开术在肥胖患者中的应用[J].淮海医药，2016，34（2）：150-151.

（收稿日期：2017-04-09）endprint