亚甲蓝示踪剂在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用

邹燕鹏　郝素贞　刘丽红　孙宇　钱朋飞

【摘要】 目的：探讨亚甲蓝作为示踪剂在乳腺癌前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）活检中的应用价值，并评价前哨淋巴结预测腋窝淋巴结转移的准确性。方法：收集2012年6月-2015年6月本院收治的100例临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者，前哨淋巴结活检后均行腋窝淋巴结清扫。结果：91例患者中成功地检测出188枚SLN，平均每例（2.00±0.09）枚。乳腺癌前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的灵敏度91.0%（91/100），准确率96.7%（88/91），假阴性率7.3%（3/41），灵敏度为92.7%（38/41）。结论：亚甲蓝作为乳腺癌前哨淋巴结活检的示踪剂安全、可靠，能准确找到前哨淋巴结，并能较好的预测腋窝淋巴結转移情况。

【关键词】 前哨淋巴结； 乳腺癌； 亚甲蓝

Application of Methylene Blue in Breast Cancer Sentinel Lymph Node Biopsy/ZOU Yan-peng，HAO Su-zhen，LIU Li-hong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：004-007

【Abstract】 Objective：To study the value of Methylene blue as a tracer in breast cancer sentinel lymph node（sentinel lymph node，SLN） biopsy，and evaluating the accuracy of the sentinel lymph node predicting axillary lymph node metastasis.Method：From June 2012 to June 2015，100 patients with stage Ⅰ，Ⅱ breast cancer were selected，all the patients were given axillary lymph node dissection after sentinel lymph node biopsy.Result：91 patients were detected SLNS successfully，the total number of SLNS was 188，the average was （2.00±0.09）case.SLNS biopsy sensitivity rate was 91.0%（91/100），the accurate rate was 96.7%（88/91），the false negative rate was 7.3%（3/41），the sensitivity was 92.7%（38/41）.Conclusion：Methylene blue as an tracer for breast cancer sentinel lymph node biopsy is safe and reliable，can find the sentinel lymph node accurately，and predict axillary lymph node metastasis well.

【Key words】 Sentinel lymph node； Breast cancer； Methylene blue

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.002

Fisher提出“乳腺癌从一开始就是一种全身性疾病，原发灶及区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”的假说，得到了诸多临床试验的证实，也成为微创手术的理论根据。乳腺癌前哨淋巴结即引流乳腺原发性肿瘤的第一站淋巴结，乳腺癌前哨淋巴结接受乳腺原发性肿瘤淋巴液的引流量最大，最容易和最可能含有转移的肿瘤细胞，可以反映整个腋窝淋巴结的转移状态[1]。乳腺癌前哨淋巴结活检术是乳腺癌外科治疗中的一次革命，早期乳腺癌的检出越来越多，SLNB技术现正成为国内外肿瘤临床研究的热点。本临床研究将对单用亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结检测中的应用价值进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月-2015年6月在惠州市第三人民医院乳腺中心接受手术的乳腺癌患者100例，均为女性，年龄25～72岁，平均（45.0±0.6）岁。纳入标准：（1）经冰冻病理确诊为乳腺癌（包括原位癌）；（2）行前哨淋巴活检术后同意继续行腋窝淋巴结清扫；（3）临床Ⅰ、Ⅱ期，且未触及腋窝肿大淋巴结患者。排除标准：（1）示踪剂过敏者；（2）多灶性病变；（3）妊娠期和哺乳期者；（4）术前做过化疗或放疗者；（5）既往乳腺或腋窝有手术史者；（6）肿瘤>3 cm者。

1.2 药品与试剂 1%亚甲蓝（美蓝，methylthionium），由江苏济川制药有限公司生产。

1.3 手术方法 确诊乳腺癌，手术麻醉成功后，乳晕周围皮下3、6、9、12点四个方向用5 mL注射器注射亚甲蓝共2 mL，在注射部位及周边区域轻轻按摩5 min，再等待扩散10 min，仔细分离腋窝组织，寻找腋窝前哨淋巴结。然后常规行乳腺癌改良根治术或保乳手术。前哨淋巴结的判断：蓝染淋巴结，蓝染淋巴管直接指向的淋巴结，前哨淋巴结活检中发现的任何临床可疑淋巴结；术后腋窝组织中均未找到染色淋巴结和淋巴管，判为未找到前哨淋巴结即活检失败。endprint

1.4 观察指标与评价标准 美国Louisville大学认为SLNB评定标准有以下4项：检出率=SLN检出例数/实施SLN检测所有例数×100%；假阴性率（假阴性例数占所有SLN阳性患者的百分率）=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%；假阳性率=SLN假阳性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%；灵敏度=SLN转移阳性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%；准确度=（SLN阳性病例数+SLN阴性病例数）/SLN识别病例数×100%。体重指数（body mass index，BMI）计算方法：BMI=体重（kg）/身高2（m）2，BMI 18.5～25.0 kg/m2为正常体重，25.0～30.0 kg/m2为超重，大于30 kg/m2为肥胖。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型乳腺癌SLN检出率比较 100例患者术后病理报告结果，其中浸润性导管癌86例，浸润性小叶癌5例，黏液腺癌2例，导管原位癌7例。100例患者中，91例检出SLN，9例未检出SLN。共检出SLN 188枚，每例1～4枚，平均（2.00±0.09）枚。其中1枚者19例，2枚者52例，3枚者15例，4枚者5例。SLN检出后行改良根治术56例，行保乳手术44例，见表1。

2.2 SLN与ALND结果 手术后病理结果共有43例腋窝淋巴结为阳性，其中包括2例活检失败患者，3例根治术前前哨淋巴结阴性而术后腋窝淋巴结有转移，38例根治术前及根治术后检出的SLN病理结果均为阳性。故本研究检出率为91.0%（91/100），准确率为96.7%（88/91），假阴性率（活检失败的9例患者不计入假阴性率的计算）为7.3%（3/41），灵敏度为92.7%（38/41），而假阴性均发生在检出前哨淋巴结只有1枚的患者。

2.2 不同象限前哨淋巴结未检出率比较 各不危险肿瘤例数及未检出SLN例数，见表3，根据肥胖指数，7例属于肥胖。

3 讨论

乳腺癌是一种女性常见、多发的恶性肿瘤，已居女性恶性肿瘤之首位。腋窝淋巴结的转移状况对乳腺癌分期、判断预后和指导进一步的治疗计划有着重要的意义，然而传统的腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）虽然提供了必要信息，但容易出现上肢运动功能障碍、上肢感觉障碍、上肢水肿以及疼痛等并发症，进而生活质量严重下降，而且临床上并没有很好的预防及解决办法[1-2]。尤其早期乳腺癌患者约70%淋巴结呈阴性，传统手术并不能提高生存率，反而加大损伤，在这种条件下SLN逐渐引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。前哨淋巴结是肿瘤所在部位淋巴引流的首站淋巴结，在肿瘤转移时常首先受累，而腋窝的SLN有无肿瘤转移理论上可以来预测腋窝淋巴结转移的状况。前哨淋巴结活检术已经成为评估区域淋巴结状态的重要手段，从而避免不必要的腋窝淋巴结清扫，减少术后并发症的发生。所以，乳腺癌SLNB是乳腺癌外科治疗中的又一次革命。

对于前哨淋巴结活检为阴性的乳腺癌患者可以避免清扫腋窝淋巴结。因此，前哨淋巴结检出率的高低影响着乳腺癌患者淋巴清扫范围及预后。本研究运用亚甲蓝作为示踪剂，前哨淋巴结检出率为91.0%，假阴性率为7.3%。临床报道的染料法SLNB检出率为85%～95%，准确率为71%～98%，假阴性率为0～29%[3]。本组研究未检出的9例中，7例属于肥胖人群，所以肥胖可能是影响染料法检测检出率的重要因素。文献[4]报道随着BMI的增加，假阴性率也相应升高。其原因有可能是肥胖的患者乳房和腋窝区域的脂肪比较厚，延缓了腋窝区域的淋巴引流，同时在腋窝淋巴结的周围形成了脂肪包膜，这样就阻碍了淋巴引流入淋巴结内。因此，对于BMI较大的患者，亚甲蓝示踪效果仍不理想，有必要探讨改进的方法或用其他方法去检测，以提高其活检的检出率并减少假阴性的发生[5-6]。

乳腺癌SLNB采用的示踪方法目前主要有染料法、核素法以及联合法。同位素示踪剂使用受到供应条件和相关设备的限制，很难在基层医院推广。染料法操作简单，不需要特殊条件和设备，方便各级医院实施。文献[7]报道全国10家“三甲”医院，共完成乳腺癌前哨淋巴结巴活检1181例，三种检测方法准确率>93.0%，假阴性率<7.0%，均可以作为检测乳腺前哨淋巴结的方法。在染料选择上有异硫蓝、专利蓝和亚甲蓝。考虑本院具体情况，因亚甲蓝取材方便，价格低廉，且操作不复杂、无放射污染、不良反应少[8]。本研究选用亚甲蓝作为示踪剂成功对100例乳腺癌患者行SLNB，检出率为91.0%，假阴性率7.3%，无一例发生过敏反应及皮瓣坏死等不良反应，本研究表明亚甲蓝作为示踪剂行SLNB是有效可行，安全可靠的。本研究选取病例时，严格控制适应证，操作规范，但仍不可避免出现假阴性病例。本研究检出率为91.0%，准确率为96.7%，假阴性率为7.3%，灵敏度为92.7%，与文献[9]报道的结果相符，效果较为理想。但与最为理想的检出率高于95%和假阴性率低于5%的假阴性率仍有差距。前哨淋巴结的假阴性率与前哨淋巴结数目之间存在负相关，从本组研究结果可以看出假阴性的患者均发生在检出前哨淋巴结只有1例患者中，这可能是假阴性率略高的原因之一。

前哨淋巴结活检的两个很重要的要素是检出率和假阴性率。影响前哨淋巴结检出及假阴性可能与下列因素有关：（1）原发肿瘤过大，肿瘤的位置，年龄，多灶性或多中心性等因素[10]。本次研究设计尽量避免这些因素的影响。有研究报道SLNB的假阴性率随肿瘤的增大而增加，原发肿瘤体积越大，腋窝淋巴结转移的可能性越大[11-12]。多灶性或多中心性乳腺癌的淋巴结通道会发生改变，从而影响前哨淋巴結的检出[13]。所以本实验选取患者肿瘤均≤3 cm，单一病灶的患者。术前化疗的和活检手术是否影响检出率，说法不一，在此次研究中这部分病例也排除在外。（2）临床操作者的熟练程度。有研究表明随着病例数增加和手技的熟练，其假阴性率呈逐渐递减变化[14-15]；更多的假阴性结果是由于检查者经验不足、技术不熟练。有研究表明，前50例SLN的检出率为86.0%，后50例检出率达96.0%，差异有统计学意义（P<0.05）[16-17]，同样说明了SLNB外科医师培训的重要性，手术医生实施活检的经验是决定检出率的一个重要因素。本研究的具体操作者有丰富的临床经验，以尽量避免这个因素的影响。（3）出现腋窝淋巴结跳跃性转移。乳腺源于外胚层，属于皮肤器官，大部分淋巴液由皮肤引流，所以乳腺皮肤和皮下的乳腺组织可通过相同的淋巴通路引流到同一站淋巴结。由于肿瘤、手术、疤痕、淋巴结吸收功能下降或丧失导致淋巴引流路线发生变化，出现跳跃转移，从而使活检的假阴性升高。（4）SLN检测方法有缺欠，不能显示全部腋窝淋巴引流网络。肿瘤细胞堵塞淋巴管，阻碍了淋巴显像剂的正常通过；解剖学发现有的淋巴管径直穿过淋巴结或在其表面走行，而淋巴液未与淋巴结接触。（5）乳腺癌可向内乳淋巴结转移；内侧象限的乳腺癌有可能首先转移到内乳淋巴结。（6）病理医师的水平和病理科的技术条件。造成SLNS病理假阴性的原因在于无法识别的微转移，微转移的发现是今后的重要研究课题。充分取材并且采用连续切片，借助免疫组化染色则明显提高了病理学检查与诊断的效能，免疫组化染色有助于发现微转移灶，明显提高了前哨淋巴结微转移灶的检出率，降低了假阴性率[18-20]。endprint

总之，亚甲蓝作为一种前哨淋巴结示踪剂，能够获得比较理想的示踪效果。SLNB由于可确定腋淋巴结状况，较ALND并发症显著性降低，在早期乳腺癌中逐渐取代ALND，成为早期乳腺癌新选择。但SLNB技术尚需要完善，逐步对适应证、术中诊断、微转移等问题作出规范，并制定出统一的检测方法和流程。在目前无法选择克服SLN示踪固有缺陷的前提下，严格掌握适应证，选择早期病例，逐步提高临床医生和病理医生水平是降低假阴性率的重要方法。

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（收稿日期：2017-06-19） （本文编辑：康玥）endprint