沙盘游戏缓解儿童抽动症状的机理分析——以一名抽动症患儿为例

王小康，孙 雪

(山东英才学院学前教育学院，山东济南 250104)

■专题：学前虚拟仿真实验教学学术主持：宋占美

沙盘游戏缓解儿童抽动症状的机理分析
——以一名抽动症患儿为例

王小康，孙 雪

(山东英才学院学前教育学院，山东济南 250104)

随着社会的急剧变化和迅猛发展，幼儿心理健康问题日益凸显。沙盘游戏作为一种新兴的心理治疗手段，在有关幼儿的心理问题干预方面效果显著。本文采用个案研究法，以一名6岁带有攻击性的抽动症患儿为研究对象，通过为期三个月的沙盘治疗来考察其效果及作用机理。结果显示：患儿的沙盘作品由“分割”转向“整合”，由“萧瑟”转向“生动”，由“凌乱”转向“流畅”，作品外在的意象变化反映着患儿内心的成长和人格的整合，与此同时，患儿抽动症状缓解，攻击性行为明显减少。上述研究表明，沙盘游戏对于缓解儿童的抽动症状有显著作用。

沙盘游戏；抽动症状；机理；效果

沙盘游戏自二十世纪五六十年代被创立以来，就受到了心理学界广泛传播与肯定。虽然其被引进到中国不过短短二三十年时间，但其发展速度迅猛。从知网上依据“主题”搜索“沙盘游戏”，自2009年到2017年出现了866个搜索结果。但是“沙盘游戏案例报告”较少，尚未发现跟抽动症治疗有关的报道。本文拟以一名抽动症患儿为例，初步探究沙盘游戏缓解儿童抽动症状的机理与效果问题。

一、个案信息及治疗方法

(一) 个案基本信息

贾某，男，6岁，足月顺产，现为幼儿园大班学生。出身农村家庭，父亲外出务工，常年不在家，性格内向，不善言辞；母亲为普通家庭主妇，个性固执，处理事情、教育孩子均简单粗暴，不通情理，现怀有二胎七个月；奶奶中年丧夫，脾气急躁，控制欲强，长期与儿媳一家住在一起，婆媳关系不和，经常吵架。贾某出生后，其母亲曾患过产后抑郁，对孩子关怀甚少，并且据贾某的母亲自述自己比较喜欢女孩，所以贾某的出生并未给自己带来太多欢喜，贾某稍微长大一点每每犯了错误母亲都是以打骂等武力方式解决，母子关系紧张。贾某自小大部分时间跟奶奶呆在一起，奶奶是一个地道农村老太太，虽不打人，但斥责吓唬贾某也是常有的。贾某自述最喜欢爸爸，“爸爸是最疼自己的那个人”，但因为工作原因很少回来陪他。贾某的抽动症状最早是从四岁半，大概入园后两个月左右开始的，据老师介绍贾某并不讨老师和班里同学的喜欢，因为他经常恶作剧，还时不时打人，最近三个月贾某的症状有加重的趋势，据后来的了解这可能跟母亲在三个月前查出肚里怀的是女孩有关，母亲自从查出二胎是女孩，对贾某的态度更加粗暴。

(二)评估诊断

首先观察贾某在每单位时间(20分钟内)攻击性行为及抽动行为发生的频次。其中，攻击行为包括推、踢、咬、抢、打、撞等，抽动行为包括挤眼、歪嘴等运动抽动和清喉声、吸鼻动作等发声抽动，一天中抽取3个单位时间，共持续三天。结果显示：贾某单位时间内攻击行为1.91，抽动行为4.12。相比正常儿童，有明显的抽动行为，且有攻击性。

其次，进行摄入性会谈，根据患者本人及家长老师反馈的信息，观察患儿的临床表现，结合CCMD-3的诊断标准，初步诊断其为抽动症，且伴有攻击性。Achenbach(CBCL)评定结果提示其异常。

(三)治疗方法

考虑到患儿年纪尚小，语言表达能力不尽完善，征得家长同意，决定采用沙盘游戏疗法并辅助阳性强化、绘画技术等手段对患儿进行心理治疗。

二、沙盘游戏等干预治疗过程及作品分析

整个的沙盘治疗过程持续三个月左右，时间从2016年3月至2016年6月，基本上是一周或两周进行一次治疗，沙盘治疗一共进行了11次，另外辅助阳性强化法、绘画疗法等治疗手段。

(一)问题呈现阶段

第一次沙盘治疗开始于2016年3月11日，幼儿由奶奶陪同来到沙盘治疗室。在进行第一次沙盘治疗之前，咨询师跟奶奶和幼儿分别进行了摄入性会谈，了解了幼儿的基本情况。向幼儿介绍了沙盘的操作说明之后，幼儿很快对墙角的沙盘产生了兴趣，并提出想玩一下。第一次沙盘制作持续时间较长，大概有40分钟左右，幼儿在每次选择完沙具要摆放之前都要看看咨询师和奶奶的表情，显得很焦虑，畏首畏尾。奶奶在一旁不时发出很不屑的斥责声，大意是嫌幼儿摆得太慢，摆得不好，太笨之类的。大致每一次摆放作品时幼儿都伴有运动抽动或发声抽动。

图1 第一次沙盘作品：无题

从幼儿的第一次沙盘作品(图1)来看，幼儿的内在秩序建立得并不好，整个沙盘作品给人的感觉是凌乱、割据，毫无整合感和流畅性，也几乎没有什么有生机的沙具存在其中，所选用的沙具主要是由飞机、大炮、车子、武装战士和一些凶猛的恐龙构成，另外就是一些栅栏围成的一个个区域，这可能反映了幼儿初次来访，防御很重，咨访关系尚未建立。沙箱左下位置摆放了一位撑船的渔翁，虽想自由但被包围得水泄不通，且前方就是两个低矮的隧道，显然无法通过。整个沙盘作品投射出幼儿当时内在的心理状态：焦虑和不安、冲突和攻击、压抑和围困。幼儿的第二次沙盘作品跟第一次差不大多。在第一阶段，还对幼儿进行了一次绘画治疗。作品见图2：

图2 幼儿自画像

图画本身也是一个有效的自我表达工具，它通往潜意识，投射出作者的内心[1]，它传递的信息远比语言丰富而有力，透过绘画，也能把无形的东西有形化，再者，图画也是很好的情绪表达和宣泄的方式。贾某的绘画作品非常形象地投射其内心。我们从整体上来观察这幅自画像，它只有脸没有身体，脸也是残缺的，说明幼儿的自我意识现在尚不完整；尽管给幼儿准备了多种彩笔，但幼儿自始至终只是用铅笔，至少证明此时他的内心并不像该年龄段小朋友一般绚丽多彩，恰恰相反，他很压抑，并不快乐；幼儿的整个面部表情是悲伤扭曲的；笔触上能看到幼儿在头发上反复涂抹，乱作一团，反映了他焦虑的内心；从五官上看，鼻子眼睛都是歪的，跟幼儿的抽动症状不谋而合，且从他那大而扭曲的鼻子也能反映出他的性心理发育存在问题，至少他的性别认同发展并不好。

(二)阻抗和治疗阶段

整个第二阶段是治疗的关键与核心，持续的时间也最长，包括7次沙盘治疗，2次面谈。幼儿有了前两次的沙盘体验，他对沙盘这种“游戏”越来越有感觉，所以整个的治疗过程虽然艰辛但也算顺利。

图3 第四次沙盘作品：受伤的小男孩

图4 第四次沙盘作品一角

第四次的沙盘作品如图3-4所示。第一次的沙盘作品幼儿并未命名，理由是不知道叫什么。这次幼儿给沙盘作品起了主题《受伤的小男孩》，并自称在作品中这个胳膊缠着绷带的小男孩就是自己。一般在沙盘作品中，受伤的身体投射出来访者受伤的心灵，这是一个典型的受伤主题[2]，而且在受伤男孩的面前，赫然面临毒蛇这样一个巨大的威胁。但是这次的作品比起前几次，我们也看到了代表沟通的桥梁以及桥梁下那一湾流动的河水，从整个作品来看，代表攻击性的大型猛兽和武器明显少了许多，能体现童真的小滑板车和小弹珠出现了，且这次作品的构图相比于之前，秩序性和流畅性要明显增强[3]。

图5 第七次沙盘作品：去战斗

沙盘游戏之所以对治疗幼儿的问题行为特别有效也是得益于来访者的心理能量在沙盘作品里以一种安全的方式宣泄出来[4]。之后比较有代表性的是第七次的沙盘作品，幼儿给它起了一个主题叫《去战斗》。幼儿这次的精神状态比之前有明显改善，抽动行为明显减少，话语也比之前增多了，脸上带着愉悦的神情。他说最近有一件特别高兴的事情，就是爸爸从外地打工回来了，他很喜欢爸爸。他描述说想去战斗，中心区域的恐龙和战士都是归他指挥的。显然，该幼儿在沙盘治疗中获得了“控制”的力量。这次的沙盘作品虽然也有攻击性的表达，但是整体构图的感觉相比之前舒服多了[5]，幼儿开始学会有序组织自己的力量，为了目标而不是盲目行动，另外在整个沙盘作品里，充斥着形形色色五彩的宝石，这可能标志着贾某自性的力量正在得以有效激发[6]。

图6 第九次沙盘作品：无题

第九次的沙盘作品幼儿没有给它命名(图5)。但是幼儿摆放完作品之后自述“心里舒服多了”“非常满意这幅作品”，大概是因为这次的沙图将幼儿长期压抑在心底最不敢表达的情绪给展示了出来，即对母亲的愤怒和攻击，抑或还包括对即将出生妹妹的排斥。经过这么长时间的沙盘治疗，幼儿与咨询师也非常熟络，防御解除了不少。据幼儿自述，母亲对自己经常打骂，自己觉得母亲“很讨厌”。当被问及左下角那个受伤的孩子是谁的时候，幼儿的回答很值得我们深思，他说“我觉得是这个孕妇将来的孩子”。

(三)转化和整合阶段

图7 第11次沙盘作品：丰收了

幼儿经历了为期三个月的沙盘治疗。最后一次的作品(图7)，他命名为《丰收了》。贾某自述他自己将这些想来吃水果的恐龙都打倒了，自己种的这些水果长得都很好，丰收了！贾某抽动症状产生的主要原因是母子关系紧张，最近母亲面临生产而无暇管制贾某，其症状也有所缓解。从第一次到最后一次的沙盘作品，我们不难看出贾某内心世界的走向和变化，包括作品的流畅性、整合性和生动性都得到了明显的提升。从外在行为上看，其抽动行为基本消失，攻击行为也比之前减少了许多，由此可见，沙盘治疗对本个案的效果是明显的。

三、儿童抽动症的原因初探

儿童抽动症的病因目前并不是非常明确，但就本个案及相关儿童抽动症的案例来分析，有这样几点因素与儿童抽动症息息相关：

首先，遗传因素。抽动症的遗传方式倾向于常染色体显性遗传，所以在发病率上，男孩比女孩明显多些。以本个案为例，幼儿的母亲和奶奶都有不同程度的冲动行为，这在遗传因素上给幼儿提供了更多易感性。

其次，精神心理因素。抽动症状在幼儿特别紧张焦虑时会呈加重趋势，而在幼儿放松时会减轻，睡眠时消失。这说明突然惊吓、长期心理紧张和焦虑可能是诱发儿童抽动症的重要原因。本个案也提供了类似的证据。

第三，家庭因素。家庭中父母不良的教养方式，长期虐待、打骂和侮辱儿童以及父母关系紧张等因素都有可能是引发儿童产生抽动症状的原因。

四、沙盘游戏治疗作用机理分析

(一)自由与保护的空间

通常来做咨询的幼儿在自己的成长过程中有过不同的创伤经历，他们或者经历过不断被否定，被指责，或者被抛弃，被冷落，抑或是经历过被虐待，被羞辱……所有的这些经历构成了一个焦虑无温暖的外部生活环境，无疑在这种成长环境下，幼儿建构的内心世界也是恐惧、受伤和动荡不安的。本案例的小男孩正是如此，他在现实生活中找不到接纳和尊重，而沙盘治疗为幼儿提供了一个完全被尊重、被接纳和自由的活动空间[7]，在这个空间里，幼儿可以完全按照他的意愿来选择沙具，制作沙盘作品，他不会被干涉，不会被控制，更不会被指责。他的所有选择和行动都是他真实意愿的表达，他的无意识得到自然地流露，而精神分析学派认为，当无意识被意识化，心理问题便得以解决。

(二)游戏本身的治疗意义

游戏作为幼儿期的主导活动，其本身对于幼儿的心理发展和人格成长具有重大的意义[8]。就像本案例的小男孩，在舒展的环境中，他自然会对游戏(沙盘)产生兴趣。儿童在游戏中，通过主客体的相互作用，构建和丰富了自己的认知结构；“游戏”一词，通常与快乐和愉悦的情绪情感联结在一起，幼儿在游戏中释放了压力，有了轻松的情感体验。此外，在游戏特别是沙盘游戏中，所有的沙具都是幼儿按照自己的意志来摆放，这使得幼儿也体验到之前在实际生活中从未体验到的控制感和操纵力，这在案例中的小男孩身上也有所表达，这增加了幼儿的“自我效能感”；第三，在游戏中，幼儿可以表达很多通过语言无法表达的情绪和体验；最后，游戏对于幼儿合作与分享、规则意识的培养、社会交往的发展都有积极的影响。正如哲学家席勒说：“只有当人充分是人的时候，他才游戏；只有当人游戏的时候，他才完全是人。”[9]

(三)“母子一体性”的重现

“母子一体性”概念原本是一个医学术语，它指的是婴儿在出生之后脐带被剪断由此失去了和母亲的直接联系。在人的潜意识中，人们努力想重回母体封闭、充满安全感的空间之中。后来，母子一体性的概念被应用到心理学领域。弗洛伊德曾经说过“享受过充分母爱的孩子一生充满自信。”在所有的人类关系中，母子关系是最亲密无间的，母亲给了孩子生命，给予孩子无微不至的呵护和接纳。尽管本案例的小男孩一再强调自己“讨厌母亲”，但无爱不生恨，在他内心深处，他仍然像其他同龄的孩子一样渴望被母亲疼爱和保护，渴望有母子一体的感觉。在沙盘游戏中，沙子和水都被心理学家认为是母亲的象征，通过这两大意象的不断接触，完成了幼儿对母子联结的重新体验。日本著名心理学家冈田康生做过这样一个比喻：“沙盘游戏唤起你的母子一体性，就像是重新将人体和母亲连接在一起，经过第二次孕育，使这个人获得新生。”

(四)自性力量的激活

在荣格的分析心理学理论中，自性是人心灵世界整合性的、主导性的能量的原型[10]。自性是统一、秩序和整合的原型，它把其他一些原型吸引在自己周围，就像太阳系中的太阳一样，起着核心的作用[11]。每个人都有自性的力量，在沙盘制作中我们也看到了小男孩的自性力量，沙盘正是通过激发求助者的自性力量，使其真正做到自我觉知，自我合作，自我接纳，自我整合。

(五)意象的自由表达

我们经常听到诸如这样的描述：“和平鸽”、“凌霜竹”、“傲雪梅”[12]，这些其实都是意象的表达，简言之，意象是外在之物赋予内在之情。在每一个沙盘作品中，求助者所选取的每一个小物件，甚至他的每一个动作都是人意象的表达。本案例也不例外。比如在小男孩的作品中，我们看不到孩子内心深处的伤痛，但是我们通过小男孩摆放的一个残缺的男孩沙具就明了了小男孩要表达的意思；再比如小男孩对母亲的攻击，我们也是通过一个眼镜蛇正对着一位孕妇这个场景而得以体悟。我们通过这些意象的表达来感受和探访来访者的心灵，来认识来访者的无意识状态，来体悟这些意象及其深层涵义。

五、小结和讨论

通过本案例，我们发现沙盘游戏对于幼儿的抽动症状确实起到了明显的缓解作用；幼儿的攻击行为明显减少，抽动症状得到缓解。上述种种效果都得益于沙盘游戏治疗给幼儿创设的自由与保护的空间，意象的自由表达，“母子一体性”的重现，以及在游戏中幼儿自性力量的激发和游戏本身的治疗作用。但是，如果幼儿生活的家庭环境没有真正地得到改善，母子关系没有本质上的改观，幼儿的症状有可能继续迁延和发展。绝大部分的幼儿心理问题最后都会回归到亲子关系和家庭教育这支主干上来。幼儿抽动症状治疗如果能得到幼儿母亲的配合，并能对幼儿进行进一步的家庭治疗，其预期治疗效果将会更好。

[1] 严文华.心理话外音[M].上海：上海锦绣文章出版社，2011.

[2] 申荷永，高岚.沙盘游戏：理论与实践[M].广州：广东高等教育出版社，2004.

[3] 蔡成后，申荷永.沙盘游戏模具收集与主题分析[J].社会心理科学，2005，20(2):47-51.

[4] 魏广东，常承生.沙盘游戏疗法[M].长春：东北师范大学出版社，2011.

[5] 张日昇，陈顺森，寇延.大学生孤独人群箱庭作品特征研究[J].心理科学，2003,26(6)：1082-1085.

[6] 张日昇.箱庭治疗[M]. 北京：人民教育出版社，2005.

[7] 徐光兴.儿童游戏疗法心理案例集[M].上海：上海教育出版社，2007.

[8] 李江雪，申荷永.沙盘游戏疗法的理论与应用[J].大庆高等专科学校学报，2004，24(3)：6-8.

[9] 魏广东，常承生.沙盘游戏疗法[M].长春：东北师范大学出版社，2011.

[10] 陈顺森，张日昇.儿童原型理论与箱庭疗法[J].信阳师范学院学报(哲学社会科学版)，2005，25(6):23-26.

[11] 荣格.荣格文集：让我们重返精神的家园[M].冯川，苏克,译.北京：改革出版社，1997.

[12] Dora M Kallf.沙游：通往灵性的心理治疗取向[M].黄宗坚，朱蕙英，译.台北：五南图书出版公司，2007.

ACaseStudyontheMechanismofSandplay’sReliefofTSSymptoms

WANGXiao-kangSUNXue

(SchoolofPreschoolEducation,ShandongYingcaiUniversity,Jinan,Shandong250104,China)

With the rapid change and development of society, children's mental health problems are increasingly prominent. Sandplay, as a new method of psychotherapy, has a significant effect on psychological intervention on young children. The paper approaches the effect and mechanism of sandplay therapy on TS by a case study of three months treatment with sandplay therapy on the subject of a 6-year-old aggressive child with TS.The results show that the characteristics of children’s sandplay works changes from “segmentation” to “integration”, from “bleak” to “vividness”, and from “disorder” to “fluency”. The external imagery change reflects the inner growth and integration in children’s personality. At the same time, the child’s symptoms of TS alleviate, and the aggressive behavior is significantly reduced. These results show that sandplay plays a significant role in alleviating TS symptoms in children.

sandplay; tourette syndrome; mechanism；effect

2017-06-23;

2017-09-06

山东省职业教育教学改革研究项目(2015218)

王小康，女，山东威海人，山东英才学院学前教育学院教师，主要研究方向：儿童心理咨询；孙雪，女，山东临沂人，山东英才学院学前教育学院教师，主要研究方向：学前教育。

G613.7

A

2095-770X(2017)11-0015-05

http://sxxqsfxy.ijournal.cn/ch/index.aspx

10.11995/j.issn.2095-770X.2017.11.004

[责任编辑熊伟]