面弓记录的临床规范化操作

吴国锋

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面弓记录的临床规范化操作

吴国锋

面弓； 铰链轴； 规范化操作

口腔修复医师都希望在义齿临床初戴时能够做到少调牙合甚至是不调牙合，但有时即便是一个后牙烤瓷单冠，修复体在石膏代型上明明咬合不高，但在患者口内却高牙合不少，不得不花费大量时间进行调改，甚至磨改至裸露出金属基底，那么问题到底出在哪？作者分析认为是由于现有临床流程中未能充分体现患者口颌系统个体化特征导致的。本文开篇举例的临床问题，看似只涉及到单个牙齿的牙合面形态问题，其实质是由于其牙尖形态妨碍了患者下颌功能性运动[1-2]，患者整体口颌系统功能的协调性遭到了破坏，所以需要进行相应磨改以消除干扰。因此，良好的义齿修复需要临床为技师提供更多的患者口颌系统信息[3-4]，而作者认为面弓记录铰链轴关系是实现个体化功能性义齿修复的第一步，也是必须的一步。本文将就面弓记录的临床操作过程进行详细图解，并通过一个案例显示其临床重要性。

1 面弓的临床作用

面弓最早由Snow(1899 年)发明，其原理基于Bonwill三角学说，记录铰链轴位时上颌牙弓(或颌弓)与其两侧髁状突在三维空间上的位置关系，并可据此关系将上颌石膏模型准确转移固定至牙合架上(图 1)。转移后的上颌模型与牙合架两侧髁球间的位置关系近似于患者上颌与两侧髁状突间的真实位置关系，这样就很好地在牙合架上“复制”了上颌牙弓(或颌弓)在患者口颌系统中的位置。由于口颌系统中下颌运动是相对应于上颌进行功能运动，面弓记录既然确定了上颌石膏模型在牙合架上的具体位置，实际上也就为下颌模型模拟运动设置了“参照物”，所以面弓记录使得牙合架能够真实模拟患者真实的口颌系统情况。目前临床存在的问题是，大多数情况下医师未能为技师提供铰链轴信息，所以技师只能按照牙合架厂家推荐的平均值牙合平面进行石膏模型上架，其结果是所有患者的上颌牙颌模型都被固定在了牙合架上的同一个位置上，这样牙合架也就失去了模拟患者的临床作用。

图 1 上颌牙弓与关节窝位置关系(水平面观)

2 面弓记录的临床操作

市场上的面弓系统包括运动面弓和解剖面弓两大类，但由于运动面弓价格昂贵、操作复杂，临床上多用解剖面弓(图 2)来记录铰链轴关系，下面即以Artex面弓系统(阿曼吉尔巴赫，德国)为例,具体图解面弓的临床规范化操作过程(图 3～22)。

图 2 Artex面弓系统

图 9 固定耳塞至两侧外耳道内 图 10 调整弓体与厂家推荐参考平面平行 图 11 旋紧弓体中部定位螺丝

图 12 鼻撑位置与受试者鼻背部紧密贴合 图 13 旋紧鼻撑固定螺丝 图 14 固定完成的面弓弓体

3 面弓的临床应用

患者雷某，女，27 岁，因36 牙行根管治疗术要求行冠保护(图 23)。第一次修复时医师未用面弓记录患者铰链轴关系，而是直接根据牙合架厂家推荐的平均牙合平面上架(图 24)，但是制作完成的36牙烤瓷冠临床初戴时显著高牙合，调牙合后牙合面部分瓷层被磨除，显露出金属基底材料(图 25)，患者要求重新制作修复体。重新修复时作者采用面弓记录法(图 26)记录患者铰链轴关系，并据此将上下颌石膏模型转移固定至牙合架上(图 27)，由此制作出的36烤瓷冠在患者口内咬合良好(图 28)，仅作少许调改，患者表示效果满意。

图 21 旋松弓体中部定位螺丝并取下面弓 图 22 完成后面弓水平面观 图 23 患者修复前36牙口内照

图 27 第二次修复时采用面弓个体化上架 图 28 重新制作的36烤瓷冠咬合良好

分析比较前后2 次石膏模型在牙合架上的位置差异(图 29，白线为牙合架厂家推荐的平均值平面位置，黄线代表牙颌模型的牙合平面，星形图案代表36牙近颊尖的位置，虚线同心圆心为牙合架的髁球几何中心)，可以明显观察到平均值法上架的模型牙合平面明显低于面弓法，这就意味着该患者真实牙合平面位置其实与厂家建议的位置存在较大差异；此外，平均值法模型上36牙牙尖位置也更加远离牙合架髁球(同心圆半径更长)，这就意味着当牙合架模拟患者作同样角度下颌运动时该牙尖运动的轨迹圆弧长度远大于真实情况，技师据此制作的牙尖形态较实际情况更高更陡，所以第一次制作的牙冠在患者口内需要进行大量调改。

图 29 2种方法铰链轴的差异比较

[1] Gysi A. The problem of articulator[J]．Dent Cosmos, 1910, 52(2): 148-169.

[2] McNeil C. History and evolution of TMD concepts[J]．Oral Surg Oral Med Oral Oral Radio Endod, 1997, 83(1): 51-60.

210008， 南京大学医学院附属口腔医院，南京市口腔医院

(收稿： 2017-07-10)