钽金属Jumbo臼杯在髋臼骨缺损髋关节翻修中的价值

谢守宁,董纪元,王 凯

（1.青海省人民医院骨科，西宁 810001；2.解放军总医院关节外科，北京 100853）

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.029

钽金属Jumbo臼杯在髋臼骨缺损髋关节翻修中的价值

谢守宁1,董纪元2,王 凯1

（1.青海省人民医院骨科，西宁 810001；2.解放军总医院关节外科，北京 100853）

目的探讨钽金属Jumbo臼杯在对髋臼骨缺损患者人工髋关节翻修中的应用价值。方法回顾性分析使用Jumbo臼杯对32例髋臼缺损髋患者行关节翻修手术的临床资料和效果。结果32例髋臼缺损髋患者关节翻修术后切口均Ⅰ期愈合，随访（27.52±11.32）个月,结果显示翻修假体无移位、周围无透亮区，螺钉无断裂；Harris评分由术前（29.87±7.87）分提高到（86.45±11.17）分，差异有统计学意义（P<0.01）。结论在髋臼骨缺损翻修术中，使用钽金属Jumbo臼杯可降低手术难度，有利于宿主骨锲入、恢复旋转，增强疗效。

髋关节；骨缺损；髋臼翻修；Jumbo杯；生物型固定髋臼

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后假体磨损产生的碎屑和炎症产生的骨溶解难免会导致髋臼骨缺损，这就需要对髋臼假体进行翻修[1]。如何更好地处理髋臼骨缺损成了骨科临床医师的一项重要课题。目前的髋臼翻修与重建方法较多，如髋臼钢板重建、结构性植骨重建、钛网重建等，假体采用的材料也是多种多样，包括骨水泥臼杯、生物型臼杯、加强环（ring或cage）、羟基磷灰石，型号上也有小臼杯、大臼杯、三翼杯以及加大号等[2-3]。每一种方法、每一种材料都各有所长，也各有局限。近几年来，钽金属骨填充材料以其坚固耐用和稳定性见长而在处理严重骨质疏松和缺损中得到了广泛应用[4]。临床实践中，笔者尝试以钽金属Jumbo臼杯处理髋臼缺损，在重建髋臼及保障假体稳定上取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年1月至2015年6月青海省人民医院和解放军总医院（301医院）先后收治行髋关节翻修术的髋臼骨缺损患者23例（32髋），男9例，女14例；年龄36～78岁，平均（58.2±13.7）岁。纳入标准：参照文献[5]，所有入选者均曾行THA术，且有下列症状之一：（1）髋臼负重区、前后柱及内壁出现容积性或结构性骨缺损，休息时无症状，但活动时疼痛；（2）X线片示臼杯在水平或垂直方向移位大于或等于2 mm，或虽无移位，但各区透亮带大于1 mm；（3）髋臼杯旋转大于5°；（4）髋臼旋转移位合并螺钉断裂。排除标准：（1）因创伤造成假体周围骨折患者；（2）初次行关节置换者；（3）假体周围出现感染者。造成髋臼骨缺损的原因包括：髋臼无菌性松动（创伤、骨溶解）13例、患骨质疏松症5例、髋臼假体位置不良致髋关节习惯性脱位3例、髋臼金属炎性假瘤2例。11例为骨水泥固定的髋臼假体，9例为非骨水泥型髋假体，3例为人工股骨头置换。按Paprosky分型法：包括ⅡA型3例、ⅡB型8例、ⅡC型5例、ⅢA型4例、Ⅲb型3例。11例合并原发性高血压，5例合并冠心病，3型合并糖尿病，6例合并慢性支气管炎，手术均为单侧翻修，两次手术间隔（6.34±2.45）年。所有患者术前均签署知情同意书，研究经青海省人民医院伦理委员会审核并通过。

1.2手术方法 （1）气管插管全身麻醉，取健侧卧位，选择后外侧入路，紧贴假体切开，避免分层剥离，显露髓关节假体并充分暴露髋臼缘。（2）取出髋关节假体，用骨腆剥离器和刮匙清除髋臼周围瘢痕、骨水泥和界膜，用磨钻打磨骨质至表面渗血，但要尽量避免损失医源性骨。（3）评估髋臼侧骨缺损部位、范围，重点是前后柱、髋臼内壁、臼顶，要求臼杯与宿主骨接触面积大于或等于50%，小的骨缺损腔隙以磨锉下的碎骨填补，较大骨缺损，取适量5～8 mm的同种异体颗粒骨打压植骨，保持髋臼外展45°、前倾25°。（4）植入比试模直径大2 mm的多孔型钽金属Jumbo臼杯（美国Zimmer公司生产），要求杯外径女性大于或等于60 mm，男性大于或等于64 mm，钽金属层与松质骨界面摩擦系数达到0.98，孔隙大小400 μm，孔隙率80%，弹性模量3 GPa。植入过程要有紧密压配感，但锤击臼杯时不能用暴力。（5）在不同方向加用2～5枚螺钉固定臼杯，确保臼杯稳定，以适量生理盐水冲洗术腔，紧缩缝合外旋肌群，关闭切口。术后用非甾体类抗炎药，48 h内注射，随后改为口服至术后2周，同时术后6～10 h至术后5周口服利伐沙班，每日1片。继续基础疾病治疗，术后患肢穿防旋鞋，加强预防褥疮护理，早期行踝关节收缩运动，下肢以静脉泵加压，促进静脉回流，预防深静脉血栓，鼓励患者尽早下床，根据界面骨长入情况，在术后6周至3个月逐渐恢复负重锻炼。

1.3观察及评价指标 手术前后以Harris评分对患者髋功能进行评价，以视觉模拟评分（VAS评分）评价疼痛程度；术后6周、3个月、6个月和1年随访4次，随访时摄双髋正位及患髋侧位X线片，观察髋关节假体位置、旋转中心、髋臼外展角及有无移位，周围有无放射透亮，Anderson骨长入影像学评价标准[6]评价骨长入情况。以组织修复以原来的细胞为主，仅含有少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死，组织再生过程迅速，结构和功能修复良好视为Ⅰ期愈合。

2 结 果

32例以Jumbo臼杯行关节翻修手术的髋臼缺损髋患者术后切口均Ⅰ期愈合，切口、关节和假体周围无感染，关节未脱位，无神经损伤等并发症。仅有2例存在轻度小腿肿胀，1例为胫后静脉血栓，经低分子肝素钙治疗消失。32例均获随访，随访中，患者髋关节疼痛均已消失或缓解，行走步态正常，23例患肢短缩（4.8±1.3）mm；9例植骨患者植入的同种异体骨逐渐与宿主骨融合，吸收良好；假体周围无透亮区，假体无移位，螺钉无断裂。股骨头中心与两侧泪滴连线的垂直距离较健侧增加（6.0±3.1）mm，见图1。患者术后疼痛程度较术前明显降低，功能改善明显。随访时明显高于术前，而VAS评分则明显低于术前，见表1。

A：术前；B：术后4周；C术后1年

图1钽金属Jumbo臼杯翻修髋臼缺损X线片

表1 术前与术后Harris和VAS评分比较分）

3 讨 论

随着THA的迅速发展，髋关节翻修也相应成了骨科中最常见的手术。在髋关节翻修手术中合理处理髋臼骨缺损，存在许多挑战。临床实践证明，既往的一些方法和设计，如大块骨结构性植骨、高旋转中心放置臼杯、钛网结合颗粒骨打压植骨、旋转加强环等，都或多或少地存在一些不尽如人意之处，有的操作程序复杂，手术时间长；有的异体骨需求量大，治疗成本高；有的易感染、欠稳定，风险较大，生物力学效能和远期存活率低。在高旋转中心放置臼杯，尤其是放置大周径的Jumbo臼杯，其安置处接近解剖位置，通过增加股骨柄颈长而弥补下肢长度，对外展肌肉力臂影响小，有利于减轻患髋压力，防止外展无力和跛行，提高生物力学效能，防止撞击假体，减少脱位风险。金属钽硬度适中，热膨胀系数小，富有延展性，且有极高的抗腐蚀性。将以上二者结合起来，以钽为材料制成Jumbo臼杯，结构类似松质骨蜂窝，孔隙率能够达到75%～80%，其弹性模量和硬度与松质骨类似，应力传导非常均匀，摩擦系数是普通生物型臼杯的2～4倍，界面的稳定性和松动峰值应力大大高于普通臼杯[7]。同时，钽金属的生物惰性较常用骨科金属内植物更高，不易定植和黏附细菌，在感染的二期翻修中应用更安全[8]。本研究结果显示，32例髋臼缺损髋患者以钽金属Jumbo臼杯行关节翻修手术，不仅术后无感染，不脱位，未损伤神经等，而且术后患者髋关节疼痛均已消失或缓解，行走步态恢复正常，患者术后Harris评分明显高于术前，VAS评分则明显低于术前，差异有统计学意义（P<0.01），说明钽金属Jumbo臼杯具备很强的初始机械稳定性，将其用于髋关节翻修中，有较大的临床应用价值，在处理髋臼骨缺损中有利于提高生物力学效能。随访1年中，假体周围无透亮区，假体无移位，螺钉无断裂，有利于成骨，术后X线片证实假体周围骨长入良好，异体骨整合顺利，无1例松动，佐证了钽金属Jumbo臼杯在早期骨长入方面优势明显。

在实际操作中，（1）要考虑骨覆盖问题，大多数骨科医师认为臼杯获得初始稳定至少需要50%的骨覆盖[9]。要达到这一标准，首先是选择合适的大臼杯，大臼杯在国外通常是指直径大于60 mm，中国人体骨骼偏小，56 mm以上即可认为是大臼杯，本组均使用了直径大于或等于50 mm臼杯，无关节脱位发生。这是因为大臼杯符合髋关节的生理解剖特点和生物力学要求，可使髋关节旋转中心移合理至假臼外下更容易，减少高位旋转中心可能造成和假体撞击和髋外展肌功能不良[10]。因此，要以钽金属大Jumbo臼杯作为翻修首选。（2）加强对髋臼侧骨缺损的评估，做好臼窝清理工作，通过磨锉、植骨、调整臼杯位置等方式增加臼杯骨覆盖。同时，辅以螺钉内固定增加稳定性，降低松动风险。（3）改进压配固定技术，髋臼本身存在骨缺损，为增加臼窝内径往往会磨锉减掉一部分前、后柱骨量，要做好固定就必须适当增加威力，但要把握好增加力度和时间，不可用力敲击，以免造成髋臼骨折；同时只要在假体“坐实”后即可停止压配，不宜长时间加压接触，以防影响骨长入，不能形成生物固定。（4）植骨切勿在无骨缺损的宿主骨覆盖区进行，这样不但会将减少臼杯与宿主骨的接触面积，影响远期稳定性，而且会形成“骨移除”，而不是“骨搬移”，从而进一步加重骨缺损[10]。

总之，钽金属材质优良，Jumbo臼杯操作简便，使用钽金属Jumbo臼杯翻修髋关节治疗髋臼缺损有利于假体与宿主骨接触面，减少对移植骨的需求，恢复旋转中心，从而达到平衡双下肢长度及改善步态的目的。当然本研究也存在未与其他材臼杯进行效果对照及随访时间过短、选择病例偏少的缺陷，有待于在今后的研究中选择更多病例，进行更长时间随访，进一步观察。

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[5]肖瑜．髋关节翻修术中髋臼骨缺损处理的研究进展[J]．天津医药，2013，41（3）：278-281．

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谢守宁（1978-），主治医师，本科，主要从事人工关节置换及创伤骨科研究。

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2017-06-11）