子宫移植 从论文被拒到成为实现

贾玉华

开展子宫移植手术，极具临床价值。因为这项手术是由患者来推动的，而非妇产科医生或者移植科医生。

2017年3月，美国《内科学年鉴》刊登了Kuehn的文章，宣布美国要开展人体子宫移植。这个计划基于瑞典医生在2013年成功实施的子宫移植，而这一壮举的基础则是2002年瑞典医生开展的大鼠子宫移植。其实，世界上第一个成功的功能性子宫和卵巢移植模型，是早在1993年，于芝加哥Rush医科大学器官移植中心诞生的。

1993年，华裔学者、医学博士肖飞，成功进行了世界上第一组功能性大鼠子宫及卵巢移植术。1994年，他兴奋地把自己的研究成果写成论文，投稿到国际权威的《移植》杂志。然而，论文遭遇拒稿，同行评议意见为：卵巢子宫移植手术技术成功，但没有实用价值，读者不会感兴趣！21年后，一条新闻轰动中国医学界：第四军医大学西京医院妇产科等11个学科、38位专家共同协作，成功将一位母亲的子宫移植给了她罹患先天性无子宫的女儿体内。这是世界上第12例人体子宫移植手术，也是中国第一例。

当年的一封退稿信，将人体子宫移植的成功时间推迟了这么久。

首例动物子宫移植的尝试

1989年5月，肖飞加入Williams教授的移植团队，职责包括随时待命，奔赴器官供体捐献者所在医院，和心肺团队一起配合，实施肝脏、肾脏、胰腺等腹腔脏器的获取手术。在器官获取手术前，一个常规动作便是检查捐献者腹腔内的所有部位，确保没有肿瘤等禁忌症。每次，肖飞都按照标准操作流程（SOP）从肝、脾、胃、小肠、结肠、直肠循序检查，最后到达卵巢及子宫。当触及到光滑的子宫时，他心里总是一震。在他看来，子宫这个器官，将随着捐献者的躯体进入坟墓，真是太可惜了。能否将子宫移植给缺子宫的患者，让她们利用这个“房子”孕育子女，生产后再将“房子”移除？

将肝肾器官交接完毕，肖飞一头扎进图书馆。让他惊讶的是，据文献报道，全世界有两万人先天子宫缺失，或双角子宫，无法孕育，更不用说大量的子宫切除患者，这说明子宫移植有临床需求。但子宫移植手术的成功，不仅仅是把子宫和卵巢移植上去，而是要能受孕，并能生产出健康的子代。一切研究要从动物实验开始。很快，第一只接受子宫及卵巢移植的001号受体大鼠成活了。20天后，001号受体大鼠进入发情期，科研人员将两只雄性大鼠放入001大鼠笼内，并确认交配成功。接下来，开始计算时间。令人兴奋的是，001号受体大鼠的腹部逐渐隆起，成功受孕了。1993年圣诞节前，在全体实验室同事的见证下，肖飞对001号受体大鼠实施了剖腹产，共有3只健康的子鼠诞生。

1994年，肖飞完成了《同种大鼠功能性子宫及卵巢原位移植》的文章，投至美国《移植》杂志。那时，《移植》杂志是美国唯一的移植领域的杂志。除拒绝发表之外，还有审稿人的评语：“这篇文章描述了同种大鼠子宫和卵巢移植模型，其中18个移植手术有15个成功，成功怀孕率达到46%，自然生产为28%，其余为剖腹产。大鼠子宫及卵巢移植的动物模型是成功的，但其最终的重要性及临床应用价值存在疑问。”

捐受双方都面临风险

4年后，“子宫移植是否有实用价值”的问题在临床中被提出。1998年，一位因为罹患子宫颈癌而不得不接受子宫切除术的患者，向哥德堡大学妇产科教授Mats Br？nnstr？m博士发出请求，希望医生能够帮助她进行子宫移植，恢复生育能力，实现她成为母亲的梦想。多年以后，回忆起那一幕时，Br？nnstr？m教授感慨地说：“我当时觉得，她可能是疯了！” 但是，他还是和同事们一起开始了相关研究。经过十多年的努力，从动物手术开始，证实子宫移植的可行性，为人体子宫移植做好了充分的准备。

与此同时，来自沙特阿拉伯和土耳其的两个研究团队，也想回答同样的问题，并且率先进行了两例人体子宫移植，但都没有成功怀孕。

2013年，Br？nnstr？m教授和他所带领的瑞典团队终于实现了目标：在这一年，他们先后开展了9例人体子宫移植手术。这9人中先后有7人怀孕，目前已有5人成功分娩。

2014年10月3日，全球首个在“移植子宫”内孕育的婴儿出生。这位新晋妈妈先天無子宫，但卵巢功能良好，她和丈夫通过试管受精得到11个受精卵，并接受了一位61岁女性友人（曾成功受孕分娩，且已绝经多年）捐赠的子宫，成功怀孕31周时，因出现威胁母子生命安全的并发症，她通过剖腹产生下一名体重约1.8公斤的男婴，成为世界上第一例人体子宫移植后成功生育的母亲。

由于Br？nnstr？m教授团队的成功，让全世界那些因为先天性无子宫或者后天疾病导致子宫切除的女士们，又有了成为母亲的希望。在瑞典团队成功的鼓舞下，位于达拉斯的两家美国研究机构克利夫兰医学中心和贝勒大学医学中心，也开始了人体子宫移植的研究，并进行了5例手术。然而，由于并发症，其中4例不得不移除。

看来，手术的成功与否，还是有很多技术的细节需要学习，因为这项手术涉及从活着的捐献者体内取出子宫，同时被捐赠者需接受强效的免疫抑制剂药物，对于捐赠和受赠双方而言，都风险巨大。而且，关于供体选择（活体或者死亡供体）等伦理问题，也受到了关注。

在失败中学到很多

Br？nnstr？m教授团队所开展的研究为期一年半。结束时，有7位患者选择保留移植的子宫，近期又有3位女士怀孕，其中一位怀的是子宫移植后的第二胎。9位接受移植的患者中，有8位是先天性无子宫，另一位是因病接受了子宫切除术。所有的子宫供体均为活体，主要来源于患者的亲属，其中一位供者是受者的继母，还有一位是家族里的朋友。这些捐出自己子宫的女士们，都经历过至少一次的怀孕和成功分娩。

为了成功取出供者的子宫，需要进行11小时至13小时的手术，因为需要缝合大量的血管。Br？nnstr？m教授说，这比他们预先想到的时间（5小时至6小时）要长得多。“这是极其困难的手术”，通常来说，子宫切除术只需要1小时至3个小时，移植手术需要4个小时，其复杂之处不仅在于动静脉的连接等血管缝合术，还在于子宫固定术。血管很细，骨盆的位置很深，这些情况，都给手术带来了极大的难度。

在移植手术进行之前，所有的受体都进行了体外受精，移植1年后，手术成功者接受胚胎移植，从而怀孕。但两位受者在子宮移植后短期内不得不移除，其中一位是因为出现了子宫动脉闭塞栓塞，另一位则是因为抗生素无法控制的细菌感染。Br？nnstr？m教授认为，他们在失败中学到了很多。例如，若供者为超过60岁的绝经后女性，可能会因为子宫动脉过细而容易出现栓塞，或者导致器官营养不良。可能存在的风险研究也揭示了相关的风险。例如，有些先天无子宫的患者，也只有一个肾脏，这样就增加了她们在孕期发生先兆子痫的风险。还有一些孕妇，因为医生担心她们继续妊娠下去会出现先兆子痫，造成产妇中风或胎儿生长受限，而选择了早产。

在移植的子宫留存期间，患者需要接受免疫抑制治疗，以免出现移植物抗宿主反应或免疫排异反应;因此，Br？nnstr？m教授建议这些患者在经过1次至2次成功分娩之后，就接受子宫移除手术，以免需要终生接受免疫抑制治疗。有数据显示，关于子宫移植本身对胎儿所造成的不良影响比较少见，但如果产妇还接受过肾脏移植，那么可能会有早产或新生儿低体重的问题。

Br？nnstr？m教授团队的跟踪数据显示，由于接受移植而在怀孕期间不得不持续进行的抗移植排异治疗，并未造成胎儿畸形等严重后果，子宫移植产妇所分娩的胎儿与正常产妇所分娩的胎儿一样健康。对于提供子宫的那些女士，Br？nnstr？m教授团队已经跟踪随访了3年，目前她们的健康状况良好。研究者还会继续对她们随访2年，以观察子宫切除术给她们带来的损伤是否能够全面愈合而不留任何后遗症。

远期健康风险还是未知数

2016年2月24日，克利夫兰医学中心开展了美国第一例人体子宫移植，手术团队中包括一位来自瑞典的妇产科医生。接受移植的是一位26岁的年轻女子，名叫琳德赛（Lindsey），她术后情况良好，还在当年3月7日出席新闻发布会，表示自己希望怀孕的心愿。

供体子宫来自一位已故捐献者，这样就避免了活体遭受手术的风险。除此之外，选择死亡供体还有很多潜在的益处，该项目的负责人Tommaso Falcone教授解释说，首先是缩短取出子宫的时间，从十几个小时变成两小时左右。而且，因为不需要考虑供者的血管缝合，可以尽量多取一些大血管移植到受者身上，减少因为血管太细而出现栓塞的风险。虽然这样的出发点很好，但是手术的结果并不尽如人意。术后，琳德赛出现了严重的真菌感染，最终，医生们不得不再次手术，把移植的子宫移除。

Falcone教授承认，他们确实遇到了未曾预见的问题，今年他们准备再进行一例子宫移植手术，并且会注意尽量减少供体子宫的冷缺血时间，以避免受体血栓形成和感染。

同样在达拉斯，另一家研究机构贝勒大学医学中心也在2016年开始了人体子宫移植的手术。通过Br？nnstr？m教授请来的一位瑞典医生加入团队，于9月中下旬先后开展了4例，每例用时6小时左右，供体分别来自活体捐献者和已故捐献者。然而，术后3周时，有3例由于受体血供不足而不得不移除。总结3例失败的教训时，贝勒团队的负责人Giuliano Testa教授分析道：“术中和术后的护理非常重要，供体的子宫静脉厚度也是关键指标。”

接下来，Br？nnstr？m教授准备开启第二次研究，引进机器人协助以提高血管的吻合率。此外，美国内布拉斯加州医学中心正在启动第一期子宫移植研究，供体来自已故者;布里格姆女子医院也在探索开展研究的可行性。关于子宫移植的伦理问题，作为一种非致命性的治疗手段，在开展的过程中就引起了关注。

目前看来，已经开展的几例来自已故者供体的手术都已失败告终，但直接否定死亡供体的价值似乎还为时过早。对于子宫移植的活体捐献者来说，经历一次高风险的大手术是否值得，以后是否会有其他健康隐患，仍在观察中。对于接受者及其生产的婴儿来说，移植子宫是否会带来远期的健康风险，目前也还是个未知数。

由患者来推动的移植手术

目前，在瑞典，子宫移植手术是由国家医保体系支付的，对患者来说免费。每开展一例，大约需要6万美金。在美国，这个费用还要更高，但这依然没有降低患者的手术意愿。在中国，目前子宫移植还不属于大器官移植的范畴。

在美国，女性有选择代孕的机会，似乎是子宫移植手术的一种替代方式。但在瑞典和欧洲其他多数国家，目前代孕还是非法的。而且，有一些先天性无子宫或者因病切除子宫的女性，希望能够经历自己怀孕生产的过程，不惧子宫移植手术的风险。是她们的意愿，推动了子宫移植手术的开展。

当然，无论是在美国还是中国，子宫移植都刚刚起步，美国的研究还在进行中，尚无成功受孕和生产的信息。而在中国，自西安那例成功以后，还未再次出现成功案例的报道，也还没有出现接受子宫移植者成功怀孕的消息，但这并不意味着子宫移植就没有意义。开展子宫移植手术，极具临床价值。因为这项手术是由患者来推动的，而非妇产科医生或者移植科医生。