腹腔镜微创治疗胆囊切除术后胆总管结石的疗效

赵玉杰

【摘要】 目的 探讨胆囊切除术后胆总管结石采用腹腔镜微创治疗的临床效果。方法 对78例接受胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术）术后形成胆总管结石患者实施腹腔镜微创治疗。观察治疗效果。结果 本组78例患者， 除4例因分离粘连组织器官时造成损伤中转开腹外， 其余74例患者顺利完成腹腔镜微创手术， 手术成功率94.9%。手术时间53～135 min， 平均手术时间94 min。无胆漏、肠漏， 腹腔无感染。术后随访6～18个月， 无胆道狭窄、胆管炎、无胆管残余结石。结论 对胆囊切除术后胆總管结石患者实施腹腔镜胃肠手术， 创伤小、恢复快、安全有效， 值得临床推广。

【关键词】 胆囊切除术；腹腔镜；胆总管结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.011

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic minimally invasive treatment of common bile duct stones after cholecystectomy. Methods A total of 78 patients with common bile duct stones after cholecystectomy （laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy） all received laparoscopic minimally invasive treatment， and their treatment effect was observed. Results Among of 78 patients， in addition to 4 cases due to injury caused by separation of adhesions and tissues converting to open laparotomy， the remaining 74 patients successfully completed laparoscopic minimally invasive surgery， with success rate as 94.9%. The operation time was 53～135 min， with an average of operation time as 94 min. There were no bile leakage， intestinal leakage， no infection in the abdominal cavity. The patients were followed up for 6～18 months without biliary stricture， cholangitis or residual bile duct stones. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for patients with choledocholithiasis after cholecystectomy is safe and effective with small trauma and quick recovery. So it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cholecystectomy； Laparoscopic； Common bile duct stones

以往接受胆囊切除术（开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术）的患者， 术后胆总管结石的发病率高达30%～70%。再次剖腹手术给患者带来更大创伤， 且术中、术后并发症多， 术后恢复时间长。本院选取既往胆囊切除术后胆总管结石患者78例， 于2012年5月～2015年5月实施腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术治疗， 取得了较好效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年5月～2015年5月实施腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术治疗的78例患者， 男32例， 女46例， 年龄34～77岁， 距前次手术时间6个月～15年。中转开腹4例（5.13%）， 其中1例在术者分离粘连过程中损伤横结肠， 2例分离过程中损伤小肠， 1例分离过程中损伤胃小弯。其余74例均顺利完成腹腔镜微创手术。

1. 2 方法 患者均采用全身气管插管麻醉， 体位及术者站位同腹腔镜胆囊切除术。于脐部开放法制造气腹， 置入腹腔镜探查腹腔， 腹腔内有不同程度的粘连， 以右上腹切口下及胆囊床、肝门区最明显。在显示器引导下， 于患者左中腹部取两个5 mm戳卡穿刺孔， 置入电凝钩、超声刀、剪刀、分离钳分离右侧腹壁粘连的组织及器官， 显露肝脏及肝门部， 缝合关闭此处两个切口。然后按常规腹腔镜胆囊切除术（LC）四孔法造切口插入戳卡， 置入操作钳分离肝脏脏面粘连的组织器官， 显露胆总管， 于胆总管前壁造口， 置入纤维胆道镜取石， 取石后确定胆总管无残余结石， 胆总管无狭窄， 奥迪氏括约肌蠕动良好， 胆总管内放置T型引流管3-0可吸收缝线缝合固定胆总管。Winslow孔放置腹腔引流管。T型引流管及腹腔引流管从右侧腹壁锁骨中线切口及右侧腋前线切口处引出， 放弃气腹， 缝合腹壁其余切口， 手术完成。

2 结果

本组78例患者， 除4例因分离粘连组织器官时造成损伤中转开腹外， 其余74例患者顺利完成腹腔镜微创手术， 手术成功率94.9%。手术时间53～135 min， 平均手术时间94 min。

无胆漏、肠漏， 腹腔无感染。术后随访6～18个月， 无胆道狭窄、胆管炎、无胆管残余结石。endprint

3 讨论

近年来， 随着我国人民生活水平的不断提高， 胆囊结石患者越来越多， 切除胆囊后形成胆总管结石患者呈上升趋势。形成原因主要有术前对胆囊结石继发胆总管结石的漏诊， 以及在胆囊管直径粗大时术中操作粗暴将细小的结石自胆囊管挤入胆总管[1， 2]。该类患者受之前手术操作导致腹腔内组织器官粘连、解剖层次紊乱等因素的影响， 对于此类患者的治疗方法已经成为外科医生较为棘手的手术之一。在过去一段时期内， 十二指肠镜奥迪氏括约肌切开取石术成为治疗该病的首选治疗方法。但是随着该术式造成的穿孔性急腹症、腹腔内出血、诱发胰腺炎的高发病率， 术后胆道感染以及难以一次取石成功等因素的影响， 目前对该术式的疗效仍然存在着争议[3]。

对于既往行胆囊切除， 术后出现胆总管结石患者， 腹腔镜下行胆总管切开取石术最关键的两个步骤是分离腹腔及肝门部粘连时避免各种副损伤的发生[4]和精准的找到胆总管。一旦这两个步骤成功实现， 对于技术熟练的腹腔镜医师来讲， 余下的胆总管切开胆道镜取石、安放T型引流管、缝合固定胆总管等手术操作将不是困难的环节。首选手术安置第一个戳卡（A）时采用开放法（Hasson技术）位置依然在脐下部， 直视下取切口进入腹腔制造气腹， 置入光源显示器探查， 如果既往为行腹腔镜胆囊切除术患者， 腹腔粘连程度相对较好， 如果既往是开腹胆囊切除术（OC）， 腹腔内原切口周围粘连相当严重。与原手术切口粘连最常见的是大网膜和活动度较大的小肠， 当气腹建立后， 与腹壁粘连的大网膜、小肠呈瀑布式悬浮在腹腔内。此时在显示器引导下于患者左中、下腹部取两个操作孔， 通常分离腹壁的粘连组织置入电钩、超声刀， 遵循先疏松后致密， 宁伤腹壁不伤脏器原则， 常可以将腹壁粘连的网膜和小肠分离开来。如果腹腔内脏器与腹壁粘连紧密， 必要时可以将腹膜与腹腔内脏器一并剥离。但是要注意剥离时尽量减少腹壁组织的缺损， 防止术后出现腹壁疝。这只是分离腹腔粘连的第一阶段， 更为艰难的是第二阶段分离肝门部的粘连组织， 负损伤常常出现在这个步骤中。第一阶段分离腹壁粘连后， 关闭患者左、中下腹壁的两个造口， 按LC手术于患者剑突下置入10 mm戳卡（B）， 右锁骨中线肋缘下3 cm（C）和右腋前线下3 cm（D）置入两个5 mm戳卡， 置入电钩、超声刀、分离钳进行分离。与肝脏脏面及肝门部最常见的粘连组织器官是大网膜、横结肠、胃窦小弯侧及十二指肠。分离此处习惯上有三个路径：十二指肠韧带前路径、十二指肠韧带右侧路径和十二指肠韧带左侧路径。首先从粘连较疏松能够找到间隙或能够找到解剖标志的地方进行分离。通常十二指肠韧带左侧粘连程度较右侧轻一些， 可以轻松的分离到十二指肠韧带左侧， 然后从十二指肠韧带右侧路径和前路径向肝门区分離， 右侧分离到小网膜孔（Winslow）显露胆总管右侧[5]， 前路径分离分离到肝十二指肠韧带上部。此时才算完成腹腔镜下胆总管取石关键的第一步骤。关键第二步骤是如何在已经形成瘢痕， 解剖层次已经错乱的肝十二指肠韧带中精准的找到胆总管。本文体会是游离到肝十二指肠韧带后， 从左侧路径和前侧路径进行细致分离， 分离出肝总动脉， 通过动脉的波动找到肝总动脉不难， 注意不要损伤肝总动脉， 找到肝总动脉， 在肝总动脉的右前下方就是胆总管的位置。胆囊切除术后， 胆囊管残端常常会代偿性增大， 形成一个残余小胆囊[6-8]， 这也有助于术中进行辨认。术中行胆总管细针穿刺， 有胆汁抽出后于胆总管前壁剪开切口， 经A戳卡造口置入纤维胆道镜取石， 取石完成后， 确认胆总管内无残余结石， 无狭窄， 奥迪氏括约肌功能良好， 胆总管内放置T型引流管缝合固定胆总管， 文氏孔放置腹腔引流管， T型引流管、腹腔引流管分别由C、D造作孔引出体外， 手术操作完成[9， 10]。

综上所述， 胆囊切除术后胆总管结石的腹腔镜微创治疗是一种独特、安全的手术方式。临床外科医师只要具备丰富的手术经验、熟练的腹腔镜胆道镜操作技术， 该项术式将会广泛应用于临床， 给患者带来不可想象的治疗空间。

参考文献

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[5] 张楷， 詹峰， 张云， 等. 腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石. 中华肝胆外科杂志， 2014， 20（4）：265-268.

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[9] 沈巍， 许佳. 微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床疗效比较. 腹腔镜外科杂志， 2013， 18（8）：618-620.

[10] 陆峻逵， 刘芳君. 双镜联合微创手术与开腹手术对胆囊结石合并胆总管结石疗效对比研究. 安徽医药， 2012， 16（6）：810-812.

[收稿日期：2017-06-12]endprint